Avant d'entamer un parcours de procréation médicalement assistée (PMA), il est crucial de comprendre les étapes et les examens impliqués. Chaque parcours est unique et ne doit pas être comparé à celui d'un autre couple. L'Organisation Mondiale de la Santé définit l'infertilité comme "une incapacité à concevoir un enfant après plus de douze mois de rapports sexuels réguliers sans utilisation de moyen de contraception". Une consultation avec un gynécologue est donc recommandée après ce délai, en présence des deux membres du couple.
La Consultation Initiale et les Examens de Fertilité
La consultation initiale avec un gynécologue est une étape fondamentale. Un entretien approfondi avec le couple permet de discuter du désir d'enfant, des antécédents médicaux, chirurgicaux et familiaux de chacun. Cet entretien est suivi d'un examen gynécologique complété par des examens complémentaires pour la femme et pour l'homme.
Examens Complémentaires chez la Femme
Plusieurs examens sont prescrits pour évaluer la fertilité féminine :
- Examen Sanguin: Cet examen vise à analyser le fonctionnement du système endocrinien de la femme, car des anomalies de la sécrétion hormonale peuvent altérer la fonction de reproduction féminine.
- Évaluation du Compte de Follicules Antraux (CFA): Couplé au dosage de l'AMH (hormone anti-müllerienne), cet indicateur permet d'estimer la réserve ovarienne, c'est-à-dire le nombre de follicules capables de se développer en vue de l'ovulation.
- Hystérosalpingographie: Il s'agit d'un examen radiographique permettant d'analyser l'utérus et les trompes à l'aide d'un produit de contraste.
Examens Complémentaires chez l'Homme
Le principal examen pour évaluer la fertilité masculine est le spermogramme :
- Spermogramme: Le spermogramme permet de mettre en évidence une infertilité d'origine masculine.
- Spermocytogramme: Complémentaire au spermogramme, le spermocytogramme consiste à étudier la qualité du sperme après coloration des spermatozoïdes.
- Spermoculture: Cet examen consiste à rechercher la présence d'éventuelles infections bactériennes dans le sperme. Celles-ci sont totalement anormales et peuvent être à l'origine d'une infertilité masculine.
Interprétation des Résultats et Diagnostic
Après la réalisation des tests de fertilité, une consultation chez le gynécologue permet d'expliquer les résultats aux patients. Les causes de l'infertilité (masculine, féminine ou mixte) peuvent alors être déterminées. Cependant, dans certains cas, les causes peuvent rester inexpliquées, aucune anomalie ou pathologie n'ayant été mise en évidence lors du test de fertilité. Une fois l'infertilité diagnostiquée et les causes identifiées, le couple est orienté vers une prise en charge en procréation médicalement assistée (PMA).
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Le Parcours PMA : Étapes Clés
Le parcours PMA est un processus complexe qui comprend plusieurs étapes, allant de la réunion de concertation à la confirmation de la grossesse.
Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP)
Cette réunion a lieu en l'absence des patients et réunit l'ensemble de l'équipe médicale (gynécologues et médecins biologistes). Elle permet de discuter du dossier médical du couple et de déterminer la meilleure stratégie de prise en charge.
Dossier Administratif et Consentements
La réunion de concertation est l'occasion de remplir le dossier administratif (pièces d'identité, acte de naissance, procédure de demande de remboursement des actes médicaux). C'est également lors de cette réunion que sont signés les consentements, validant ainsi le parcours PMA choisi par le couple. Dans certains centres, cette réunion peut être suivie d'un entretien avec l'équipe médicale pour présenter précisément le type de parcours PMA qui sera utilisé.
Consultation de Début de Traitement
Cette consultation a lieu entre le premier et le troisième jour des règles. L'objectif est d'obtenir l'ordonnance donnant accès au traitement de stimulation ovarienne.
Stimulation Ovarienne
Le bon déroulement de la stimulation ovarienne est crucial pour la suite du parcours PMA, car les chances de succès dépendent en grande partie de cette phase. La phase de stimulation ovarienne a une durée moyenne de 2 à 3 semaines, variable en fonction de la réponse de la patiente aux hormones. Le bon déroulement de cette phase est contrôlé à partir du dixième jour, toutes les 48 heures, par le gynécologue.
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- Échographie: L'échographie permet de quantifier le nombre de follicules en croissance dans l'ovaire.
- Dosages Hormonaux: Les taux de LH sont mesurés afin de s'assurer que l'ovulation n'a pas eu lieu spontanément. Le 17β-œstradiol est également dosé, cette hormone ovarienne étant le reflet de la maturation des follicules.
En fonction des résultats du monitorage ovarien, le traitement est adapté par le gynécologue. Lorsque les follicules ovariens ont atteint une taille suffisante et que les taux d'hormones sont jugés optimaux, l'ovulation est déclenchée.
Déclenchement de l'Ovulation
Une heure précise est communiquée à la patiente par l'équipe médicale pour le déclenchement de l'ovulation. Il est très important de respecter précisément l'heure indiquée par le médecin, car l'ovulation aura lieu 36 à 40 heures suivant l'injection. L'insémination des spermatozoïdes (dans le cas d'un protocole d'insémination intra-utérine) ou la ponction ovocytaire (dans le cas d'un protocole de fécondation in vitro) sera réalisée 36 heures après le déclenchement.
Techniques de Procréation Médicalement Assistée
Plusieurs techniques de PMA sont disponibles, chacune ayant ses propres indications et taux de succès.
Insémination Intra-Utérine (IIU)
En France, l'insémination intra-utérine est le traitement de première intention, représentant 43% des tentatives en 2017. Dans le cadre d'un protocole IIU, la stimulation ovarienne permet d'améliorer l'ovulation et d'en contrôler le timing. L'insémination intra-utérine (IIU) a pour but de faciliter la rencontre entre l'ovocyte et le spermatozoïde.
- Préparation du Sperme: Le jour de l'insémination intra-utérine, le recueil de sperme est réalisé par masturbation après 2 à 5 jours d'abstinence sexuelle. Le sperme est préparé au laboratoire et les spermatozoïdes les plus mobiles sont sélectionnés pour l'insémination artificielle.
- Indications: L'insémination intra-utérine avec le sperme du conjoint est recommandée dans les cas d'anomalies modérées du sperme (avec au moins un million de spermatozoïdes mobiles). Une insémination artificielle avec le sperme d'un donneur aura lieu dans le cas d'une infertilité d'origine masculine (azoospermie : absence totale de spermatozoïdes dans le sperme du conjoint ou teratospermie sévère : nombreuses anomalies des spermatozoïdes).
- Procédure: L'insémination a lieu au centre de PMA 36 heures après le déclenchement de l'ovulation. Elle se déroule en position gynécologique : les spermatozoïdes sélectionnés sont placés dans un tube souple (un cathéter).
Malgré son utilisation fréquente, l'insémination intra-utérine a un taux de réussite relativement faible, avoisinant les 12%. Suite à plusieurs échecs de protocoles d'insémination intra utérine artificielle, le couple sera dirigé vers un protocole de fécondation in vitro.
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Fécondation In Vitro (FIV) et FIV-ICSI
Contrairement à l'insémination intra-utérine, la rencontre entre l'ovocyte et le spermatozoïde a lieu en dehors du corps de la femme lors d'une FIV ou d'une FIV-ICSI. La réussite de ces protocoles repose essentiellement sur l'efficacité de la stimulation ovarienne.
- Ponction Ovocytaire: L'ovulation est déclenchée pour permettre la maturation des ovocytes. La ponction a lieu au bloc opératoire, sous anesthésie locale ou générale. Elle est réalisée sous contrôle échographique par voie transvaginale. Le liquide folliculaire dans lequel baignent les ovocytes est prélevé par une sonde.
- Recueil de Sperme: Alors que la patiente subit la ponction ovocytaire, son conjoint réalise le recueil de sperme par masturbation après 2 à 5 jours d'abstinence sexuelle.
- Fécondation: C'est le seul point qui diffère entre la FIV et la FIV-ICSI. Lors d'une FIV, 50 000 spermatozoïdes sont placés au contact d'un ovocyte : la fécondation est spontanée. Lors d'une FIV-ICSI (injection intracytoplasmique de spermatozoïde), un seul spermatozoïde est injecté directement dans l'ovocyte.
- Développement Embryonnaire et Transfert: Au cours des cinq jours suivants, le développement des embryons issus de la fécondation est suivi. Un score est attribué à chacun d'eux en fonction de leur morphologie. Le transfert a lieu au centre de procréation médicalement assistée. Le(s) embryon(s) sélectionnés pour le transfert sont placés dans un tube souple (un cathéter). Le transfert de(s) embryon(s) peut avoir lieu deux jours ou cinq jours après la fécondation. De plus en plus fréquemment, un seul embryon sera transféré afin de réduire le risque de grossesse multiple. Cependant, en fonction des caractéristiques du couple (âge, antécédents, pathologies…), il est possible que deux embryons soient transférés.
En permettant de maximiser les chances de fécondation, la FIV et la FIV-ICSI affichent un taux de succès supérieur à l'insémination intra-utérine. En effet, environ 18% des tentatives se concrétisent par une naissance. Ces deux protocoles permettent également d'avoir recours au don de spermatozoïdes ou au don d'ovocyte en cas d'une infertilité sévère de l'un des deux partenaires.
Transfert d'Embryons Congelés (TEC)
Suite à une FIV ou une FIV-ICSI, il n'est pas rare que plusieurs embryons soient considérés comme ayant un haut potentiel d'implantation. L'un des embryons est donc choisi pour le transfert : on parle de transfert d'embryon frais. Les embryons à haut potentiel d'implantation non-sélectionnés pour le transfert embryonnaire sont congelés dans de l'azote liquide (-196°C).
- Procédure: Lors de la décongélation, les agents cryoprotecteurs sont remplacés peu à peu par de l'eau. Les embryons sont ensuite placés à 37°C et observés au microscope. Le transfert d'embryons congelés est un protocole moins lourd qu'un nouveau transfert d'embryons frais, car il permet d'éviter une nouvelle phase de stimulation ovarienne et de ponction ovocytaire à la patiente.
- Cycle Naturel ou Artificiel: Lors d'un transfert d'embryon congelé sur cycle naturel, la patiente est suivie par son gynécologue qui réalise des échographies et des dosages hormonaux. Lors d'un transfert d'embryon congelé sur cycle artificiel, le gynécologue prescrit à la patiente un traitement hormonal à base d'œstrogènes, dès le début du cycle menstruel. Vers le quatorzième jour, une échographie est programmée afin de mesurer l'épaisseur de l'endomètre.
- Transfert: Le transfert d'embryon congelé a lieu au centre de PMA et se déroule de la même manière qu'un transfert d'embryon frais.
Suivi Post-Traitement
Que ce soit un transfert d'embryon frais ou un transfert d'embryon congelé, vous pouvez reprendre une vie totalement normale. Suite à l'insémination intra-utérine ou au transfert d'embryon congelé, le gynécologue prescrit un traitement hormonal pendant une dizaine de jours. Ce traitement à base de progestérone permet d'optimiser la phase lutéale et donc d'améliorer la qualité de l'endomètre. Après avoir subi la stimulation ovarienne, le monitorage des ovaires, l'insémination intra-utérine, la ponction ovocytaire, le développement embryonnaire in vitro et le transfert d'embryon congelé, il est possible que vous vous sentiez seule au cours du post-traitement.
Confirmation de la Grossesse
Si l'implantation d'un blastocyste a eu lieu dans l'endomètre, les cellules embryonnaires commencent à se multiplier intensément. Celles-ci contribuent à la formation du futur placenta : un organe clé de la grossesse qui produit les principales hormones.
- Dosage de ß-hCG: En fonction du protocole, le dosage de ß-hCG peut avoir lieu plus ou moins tôt. Un résultat supérieur à 50 mUI/ml est signe d'une grossesse.
- Échographie de Datation: Ce premier examen échographique permet de dater précisément la grossesse et d'exclure toute anormalité telles que les grossesses extra-utérines.
Si le test de grossesse est négatif ou si la grossesse est interrompue (grossesse extra-utérine, fausse-couche…), la suite du parcours est décidée par l'équipe médicale.
Analyses de Laboratoire Complémentaires en PMA
Outre les examens spécifiques à la fertilité, d'autres analyses de laboratoire sont couramment réalisées dans le cadre d'une PMA. Ces analyses permettent d'évaluer l'état de santé général des patients et de détecter d'éventuelles anomalies pouvant affecter la fertilité ou le déroulement de la grossesse.
Spermogramme, Spermocytogramme et Autres Analyses Spermatiques
Le laboratoire joue un rôle crucial dans l'analyse du sperme. Le spermogramme évalue la concentration, la mobilité et la morphologie des spermatozoïdes. Le spermocytogramme examine plus en détail la morphologie des spermatozoïdes après coloration. D'autres analyses, telles que le test de capacitation survie, la spermoculture et le test de Hühner, peuvent également être réalisées.
- Conditions de Prélèvement: Pour le spermogramme, le spermocytogramme et le test de capacitation survie, le recueil s'effectue uniquement au laboratoire et après une abstinence comprise entre 2 et 7 jours. Il est recommandé de boire 2 litres d'eau les 2 jours précédant le prélèvement et de ne plus uriner 1 heure avant le rendez-vous au laboratoire. Il n'est pas nécessaire de prendre rendez-vous pour la spermoculture.
Biochimie
La biochimie est l'application de la chimie à l'étude des phénomènes vitaux. De nombreuses analyses sanguines sont réalisées sur des appareils performants de biochimie et d'immunologie. Ces analyses comprennent :
- Analyses Courantes: CRP, glycémie, potassium, créatinine, urée, cholestérol, triglycérides, calcium, fer, bilirubine, albumine, lipase, enzymes hépatiques, Gamma GT, protéines, LDH, CPK, etc.
Les analyses susceptibles d'être urgentes peuvent généralement être rendues en moins d'une heure.
Bactériologie/Microbiologie
La bactériologie/microbiologie est l'étude des microorganismes (bactéries, levures, champignons), de leurs propriétés, de leur action sur l'organisme ainsi que de leur résistance aux traitements. Les laboratoires modernes bénéficient de techniques révolutionnaires en microbiologie pour l'identification des germes, comme la Spectrométrie de masse MALDI-TOF.
Hématologie
L'hématologie est la branche de la biologie médicale qui étudie le sang et les cellules sanguines au point de vue anatomique, physiologique et pathologique. Les analyses comprennent :
- Analyses Principales: Hématies, formule leucocytaire, plaquettes, réticulocytes.
Coagulation
La coagulation sanguine est un processus complexe aboutissant à la formation de caillots sanguins. Les analyses comprennent :
- Analyses de Coagulation: Taux de prothrombine (TP) et calcul de l'INR, TCK, fibrinogène, D dimères, antithrombine.
Hormonologie-Immunologie
L'hormonologie-immunologie est l'étude des hormones et de leur rôle de message dans l'organisme. Les analyses comprennent :
- Hormones: FSH, LH, 17 B œstradiol, prolactine, T3, T4, TSH, testostérone.
- Marqueurs Tumoraux: PSA et PSA libre, CA 15-3, CA 19-9, CA 125, ACE, AFP.
- Autres Analyses: IgE totaux et spécifiques, Wright, ASDO.
- ß-hCG: Le dosage quantitatif de l'hormone ß-hCG sanguine permet la confirmation d'un état de grossesse et le résultat peut être disponible sous 2 heures.
Sérologie
La sérologie est l'étude du sérum, c'est-à-dire le sang débarrassé de ses cellules et de certains constituants. Elle consiste à évaluer l'immunité à une maladie en mesurant la quantité d'anticorps spécifiques de celle-ci. Les analyses comprennent :
- Analyses Sérologiques: Cytomégalovirus CMV, Epstein-Barr EBV, rubéole, toxoplasmose, HIV, hépatite A, hépatite B, hépatite C.
Importance de l'Analyse des Eaux en Laboratoire
Bien que le terme "analyse des eaux" ne soit pas directement lié au processus de PMA, il est important de souligner que la qualité de l'eau utilisée dans les laboratoires de PMA est cruciale. L'eau utilisée pour la culture cellulaire, la préparation des milieux de culture et le nettoyage du matériel doit être d'une pureté irréprochable. Des contaminants dans l'eau peuvent affecter la viabilité des gamètes et des embryons, compromettant ainsi les chances de succès de la PMA. Les laboratoires de PMA mettent donc en place des systèmes de purification d'eau sophistiqués et effectuent des analyses régulières pour garantir la qualité de l'eau utilisée.
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