Attendre des triplés ou des quadruplés est un événement rare, mais sa fréquence a augmenté avec le développement de l'assistance médicale à la procréation (AMP), notamment les traitements hormonaux et la fécondation in vitro (FIV). Ces grossesses, dites de haut rang, nécessitent une surveillance accrue en raison des risques accrus pour la mère et les fœtus.
Grossesses Multiples Spontanées versus Grossesses Issues de l'AMP
Les grossesses spontanées de triplés ou quadruplés sont exceptionnelles, représentant moins de 10 % de toutes les grossesses de ce type. La majorité des grossesses multiples de haut rang sont la conséquence de l'AMP. Lors d'une FIV, le transfert de deux embryons, voire trois au maximum, dans l'utérus de la femme est une pratique courante. Cependant, un transfert tardif, au quatrième jour ou plus après la fécondation, augmente la probabilité que les embryons se divisent, conduisant potentiellement à une grossesse avec quatre embryons alors qu'il n'y avait que deux œufs au départ.
Les Différents Types de Grossesses Triples et Quadruples
Lorsqu'une échographie révèle une grossesse de triplés, plusieurs scénarios sont possibles :
- Triplés monozygotes (vrais triplés) : Un seul œuf se divise en trois.
- Triplés dizygotes (faux triplés) : Trois œufs différents sont fécondés, souvent suite à une hyperstimulation ovarienne.
- Combinaison : Vrais jumeaux issus de la division d'un premier œuf, et un troisième embryon issu d'un deuxième œuf.
Le même principe s'applique aux grossesses de quadruplés, avec des possibilités incluant un œuf divisé en quatre, quatre œufs différents, deux œufs se divisant chacun en deux (deux paires de vrais jumeaux), ou un œuf se divisant en deux (vrais jumeaux) et deux autres embryons issus chacun d'un œuf distinct.
Risques et Surveillance des Grossesses Multiples de Haut Rang
Plus le nombre d'embryons est élevé, plus la grossesse est à risque. Les grossesses de triplés et de quadruplés nécessitent une surveillance médicale intensive, particulièrement lorsque les embryons partagent le même placenta (grossesses monochoriales).
Lire aussi: Quand s'inquiéter des régurgitations
Syndrome Transfuseur-Transfusé
Une complication grave des grossesses monochoriales est le syndrome transfuseur-transfusé, un déséquilibre de la circulation sanguine entre les fœtus. L'un reçoit trop de sang, entraînant un risque de surcharge, tandis que l'autre n'en reçoit pas assez, risquant l'anémie et un retard de croissance. Le traitement repose sur une chirurgie intra-utérine placentaire pour séparer le placenta en deux, réalisée entre 18 et 22 semaines d'aménorrhée (SA).
Prématurité et Autres Complications
Outre le syndrome transfuseur-transfusé, le risque majeur des grossesses multiples de haut rang est la prématurité. L'utérus se distend plus rapidement, le poids des bébés exerce une pression sur le col, favorisant son ouverture prématurée, et la fatigue maternelle est accrue. Environ 50 % des naissances surviennent avant 33 SA. D'autres complications potentielles incluent le diabète gestationnel, l'hypertension, la pré-éclampsie et le retard de croissance intra-utérin (RCIU).
Suivi Médical Renforcé
Afin de minimiser les risques, les grossesses de triplés et de quadruplés bénéficient d'un suivi médical renforcé. En plus des consultations prénatales habituelles, une consultation est proposée toutes les deux semaines, incluant une échographie pour surveiller l'état du col de l'utérus. Des échographies et des dopplers mensuels permettent de surveiller la croissance fœtale et de détecter un éventuel RCIU. Le repos est essentiel, en réduisant considérablement les activités quotidiennes. Le congé maternité est allongé à 46 semaines, dont 24 avant la date présumée de l'accouchement et 22 après.
Accouchement par Césarienne
En raison du poids des fœtus et de la distension de l'utérus, une césarienne est généralement programmée vers 36 SA, surtout si la rupture de la poche des eaux ne s'est pas produite prématurément. L'utérus détendu se contracte moins bien, rendant l'extraction des bébés difficile par voie basse. Une équipe médicale conséquente, comprenant pédiatres, sages-femmes, obstétriciens et puéricultrices, est indispensable. L'accouchement par voie basse pour des triplés (ou quadruplés) est rarissime. Les risques d'hémorragie pendant et après l'accouchement sont également plus importants que lors d'une grossesse simple.
Réduction Embryonnaire
Face aux risques associés aux grossesses multiples de haut rang, les obstétriciens peuvent proposer une réduction embryonnaire, une option souvent acceptée par les parents pour des raisons sociales ou financières, reconnaissant qu'ils pourraient ne pas avoir les ressources nécessaires pour élever autant d'enfants.
Lire aussi: Comment diffuser de la musique sur plusieurs enceintes Bluetooth
Transfert d'Embryon Unique : Une Pratique en Essor
La pratique courante consistant à transférer un seul embryon vise principalement à réduire le risque de grossesses multiples, qui sont toujours considérées comme des grossesses à risque. De plus, des études ont montré que l'implantation de deux embryons peut réduire de plus d'un quart les chances de grossesse, car le corps peut se concentrer sur l'embryon de moindre qualité et rejeter la grossesse.
Lors des FIV, la probabilité de grossesse augmente faiblement avec le transfert de deux embryons congelés de bonne qualité par rapport au transfert d'un seul, mais le taux de grossesses multiples augmente fortement, ce qui est à éviter, surtout chez les patientes de plus de 35 ans. La tendance actuelle est donc de congeler les embryons obtenus pour des transferts ultérieurs, un par un si le premier échoue.
Transfert d'Embryons : L'Étape Finale de la FIV
Le transfert d'embryons est l'étape finale de la fécondation in vitro (FIV). Après la stimulation ovarienne et la fécondation des ovules, l'embryon est placé dans un cathéter, introduit à travers le vagin et le col de l'utérus, puis déposé dans la matrice. La pratique actuelle consiste à transférer un seul embryon dans l'utérus, une procédure réalisée dans un cabinet médical adjacent au laboratoire. Bien qu'elle ne nécessite presque jamais d'anesthésie, une sédation peut être utilisée pour détendre la patiente et les muscles utérins.
Il n'y a aucun avantage à transférer plus d'un embryon, sauf pour réduire la "fatigue de la patiente" qui devrait subir un autre transfert si le premier échoue. Il est donc crucial de choisir l'embryon le plus adéquat, parfois en réalisant des tests génétiques. Cependant, dans des situations spécifiques, deux embryons peuvent être transférés, en étant conscient des risques, surtout en cas d'échecs antérieurs.
Probabilité de Grossesse et Facteurs à Considérer
La probabilité de succès d'un transfert d'embryon unique est d'environ 60 %, variable selon l'âge de la patiente. La probabilité cumulée de grossesse, en tenant compte de plusieurs tentatives, peut atteindre 85 %, voire 98 % après trois cycles consécutifs. Le transfert de deux embryons de très bonne qualité peut augmenter les chances de grossesse multiple, mais peu les chances de grossesse simple.
Lire aussi: Comprendre le transit de bébé
L'âge de la femme est un facteur essentiel. La décision de transférer un ou deux embryons à 40 ans dépend de nombreux facteurs au-delà des taux de réussite. La FIV peut aider à augmenter les probabilités de grossesse, avec un taux de réussite d'environ 55 % pour les femmes de moins de 35 ans utilisant leurs propres ovules, et de 27 % pour les femmes de plus de 40 ans, ce dernier taux augmentant avec l'utilisation d'ovules de donneuses.
Grossesses Gémellaires et Réduction des Risques
Le transfert d'un seul embryon vise à réduire le risque de grossesses multiples et de jumeaux lors d'une FIV. La probabilité d'une grossesse gémellaire après le transfert d'un embryon est de 1 à 2 %, tandis qu'elle peut atteindre 25 à 30 % avec le transfert de deux embryons chez une patiente jeune. Grâce à des techniques avancées comme le "time lapse", certains centres ont réussi à réduire la probabilité de grossesse multiple à 1 sur 100, particulièrement chez les patientes ayant un bon pronostic.
Grossesse Hétérotopique : Une Complication Rare
La grossesse hétérotopique, définie comme la présence simultanée d'une grossesse intra-utérine et d'une grossesse extra-utérine, est une complication rare, estimée à 1 cas pour 30 000 grossesses spontanées. Son incidence a augmenté avec l'AMP, atteignant environ 1 cas pour 1 100 grossesses.
Diagnostic et Traitement
Le diagnostic de grossesse hétérotopique peut être difficile, car la femme est souvent asymptomatique au début. Les symptômes, lorsqu'ils apparaissent, peuvent inclure des douleurs abdominales, des saignements vaginaux ou une hémorragie intrapéritonéale. L'échographie pelvienne est l'examen d'imagerie le plus approprié pour déterminer le site d'implantation de la grossesse extra-utérine.
Le traitement consiste à supprimer la grossesse extra-utérine tout en préservant la grossesse intra-utérine. Le traitement de référence est souvent chirurgical, mais des approches moins invasives, comme l'injection intra-cardiaque de chlorure de potassium, peuvent être utilisées dans certains cas.
Cas Exceptionnels et Superféation
Un cas exceptionnel de grossesse hétérotopique a été rapporté, impliquant une superfétation, c'est-à-dire la fécondation et l'implantation d'un ovocyte fécondé chez une femme déjà enceinte. La superfétation est extrêmement rare chez l'humain, avec seulement une dizaine de cas décrits dans la littérature médicale.
Accouchement Gémellaire Différé
Un accouchement gémellaire différé se produit lorsque des jumeaux naissent à un intervalle espacé, parfois de quelques heures. Ce type d'accouchement peut survenir lorsque le travail débute prématurément et que le col se rétracte après la naissance du premier bébé.
Bénéfices et Risques
Un accouchement gémellaire différé peut être bénéfique si le premier bébé naît prématurément, car il permet d'administrer des corticoïdes pour limiter les effets de la prématurité chez le deuxième bébé. Cependant, il existe un risque infectieux accru, car l'ouverture du col permet aux bactéries de pénétrer dans la filière génitale.
Gestion de l'Accouchement Différé
Dans certains cas, un cerclage peut être réalisé pour maintenir la grossesse en place après la naissance du premier jumeau. Cependant, cette technique n'est pas systématique et ne peut être pratiquée que si le col s'est suffisamment rétracté et en l'absence de signes infectieux.
Grossesses Tardives et AMP
Les grossesses obtenues grâce à l'AMP à un âge avancé présentent des risques accrus, notamment l'hypertension artérielle pendant la grossesse. En France, la prise en charge par la Sécurité sociale pour les FIV est possible jusqu'à 42 ans inclus, mais certaines femmes se rendent à l'étranger pour des FIV avec don d'ovocytes, où les limites d'âge peuvent être plus élevées.
Implantation Embryonnaire et Taux de Nidation
Il est important de distinguer le transfert embryonnaire de l'implantation embryonnaire (nidation). Le transfert consiste simplement à déposer les embryons dans la cavité utérine, tandis que la nidation est leur implantation dans la muqueuse utérine. Seuls environ 10 % des embryons transférés se nident.
tags: #grossesse #multiple #intervalle #embryons