Le placenta est un organe essentiel qui se développe dans l'utérus pendant la grossesse. Il assure les échanges vitaux entre la mère et le fœtus, notamment en fournissant les nutriments et l'oxygène nécessaires au développement du bébé. L'emplacement du placenta dans l'utérus est généralement visible lors des échographies prénatales. Un placenta postérieur bas est une condition où le placenta est implanté dans la partie inférieure de l'utérus, près du col de l'utérus. Cet article explore la définition, les causes, le diagnostic et la gestion du placenta postérieur bas.
Rôle et Position Normale du Placenta
Le placenta est l'unique moyen d'échange entre la mère et le futur enfant dès la 5e semaine de grossesse. Il joue un rôle essentiel dans le bon développement de la grossesse et du fœtus. Implanté dans la muqueuse de l’utérus d’un côté et relié au fœtus par le cordon ombilical de l’autre, le placenta gorgé de sang et de tissus constitue l’unique moyen d’échange materno-fœtal. Normalement, le placenta s’insère dans la partie haute de l’utérus, au fond de la cavité utérine. Lors des échographies de grossesse, le médecin surveille l’évolution et le développement du fœtus, tout en étant très attentif à la position du placenta. Le terme fundique est relatif au fond de l’utérus. Un placenta fundique est donc un placenta situé au fond de l’utérus, ce qui est considéré comme la position idéale.
Définition du Placenta Postérieur Bas
Un placenta bas inséré est un placenta implanté sur la partie inférieure de l'utérus. On parle de placenta prævia lorsqu'il recouvre en partie ou en intégralité le col de l'utérus. La position du placenta dans l’utérus est visible à l’échographie. Quand les médecins qualifient le placenta de placenta antérieur ou de placenta postérieur, pas d’inquiétude ! Un placenta mal formé ou mal positionné caractérise une anomalie placentaire. Le placenta bas inséré est défini selon Bessis par un placenta dont l’insertion se situe en partie ou en totalité dans une zone allant du sommet du mur postérieur de la vessie en réplétion jusqu’à 40 mm en arrière du col sur la face postérieure de l’utérus, centré par l’Orifice Interne (OI) du col. Le placenta bas inséré antérieur écarte le fœtus et la poche amniotique du segment inférieur et de la vessie. Le placenta bas inséré postérieur sépare la présentation fœtale du promontoire de plus de 15 mm.
Causes et Facteurs de Risque
Plusieurs facteurs peuvent contribuer à un placenta bas inséré. On retrouve plus souvent un placenta bas inséré après une césarienne, ou un curetage, ou en cas de grossesse gémellaire ; les fibromes peuvent également avoir une influence sur le positionnement du placenta. Plusieurs facteurs expliquent que certaines femmes ont plus de risques d’avoir un placenta prævia que les autres. Quand on présente une ou plusieurs de ces caractéristiques, tout saignement inexpliqué doit donc inspirer la prudence et être signalé à un professionnel de santé, qu’il s’agisse d’une sage-femme ou d’un médecin. Dans le cas où la mère a déjà eu un accouchement par césarienne, un placenta prævia favorise le risque de placenta accreta. L’implantation de l’ovule fécondé dans l’utérus en est une. L’endométriose est de même un facteur favorisant. C’est aussi le cas d’anomalies de la muqueuse utérine, comme des fibromes. Un suivi gynécologique régulier est la meilleure prévention possible.
Diagnostic
Le placenta praevia est diagnostiqué par échographie, soit lors d'un rendez-vous prénatal de routine, soit après un épisode de saignement vaginal, généralement au cours de la seconde moitié de la grossesse. L’exploration placentaire peut se faire par voie abdominale ou endovaginale. Cette dernière permet une excellente visualisation du placenta et de ses rapports avec le col utérin. Lors des échographies de la grossesse, le gynécologue-obstétricien ou la sage-femme emploient parfois des termes étranges, sinon inquiétants, pour évoquer la position du placenta. Au premier trimestre on parle de trophoblaste à prédominance antérieure ou postérieure. Puis on parle de placenta postérieur ou antérieur, latéral droit ou gauche, ou fundique. On étudie la masse placentaire par des coupes sagittales et transversales sériées afin d’en explorer toute la superficie.
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Symptômes
Le placenta praevia ne présente pas nécessairement de symptômes - cela dépend de sa gravité. Cependant, à partir de la 20e semaine de grossesse environ, des saignements réguliers et indolores peuvent se produire. Le sang est frais et de couleur rouge vif. Les saignements sont causés par de petites lésions du placenta dues à la croissance et/ou aux mouvements de votre bébé. Il est important de noter qu'en début de grossesse, la grande majorité des saignements qui surviennent sont la conséquence d'un placenta bas inséré. À l'inverse, très peu de placenta bas inséré occasionnent des saignements.
Évolution et "Migration Placentaire"
Un placenta bas inséré en début de grossesse est assez commun. Ainsi, si à votre première échographie, votre placenta semble partiellement ou totalement recouvrir le col de l'utérus, ne vous alarmez pas. Il y a de grandes chances pour qu'il remonte dans l'utérus au fil des semaines. Au fur et à mesure de la croissance des 2ème et 3ème trimestres, l’utérus semble présenter une croissance nettement supérieure à celle du placenta, ce qui, en réalité, est dû à une réduction relative de la surface d’implantation placentaire au fur et à mesure de l’évolution. À 20 SA, le placenta couvre à peu près 1/4 de la surface du myomètre. Près du terme, le placenta couvre 1/8ème seulement de cette surface myométriale. Le développement du placenta, en parallèle de la croissance utérine, donne une impression d’ascension placentaire (« migration placentaire »). Un placenta bas inséré ou un placenta praevia peuvent remonter spontanément jusqu’à la 32ème semaine de grossesse (34 SA). Cela n’est pas systématique. Ces positions normales sont évolutives (un placenta un peu bas peut par exemple remonter en fin de grossesse). Ce trouble concerne environ 2% des femmes enceintes pendant le second trimestre. Une étude de 2014 publiée dans le Journal of Ultrasound Medicine révèle que seul 1,6 % des placentas bas le restent. Donc, 98,4 % des femmes enceintes qui ont reçu un diagnostic précoce de placenta bas ont vu leur placenta remonter !
Complications Potentielles
Lorsque le placenta est inséré près du col, les contractions utérines risquent de déclencher un décollement du placenta plus ou moins important et donc un saignement plus ou moins abondant selon l'âge de la grossesse. Il faudra donc limiter au maximum les situations capables de déclencher des contractions utérines. Si les pertes de sang sont importantes et fréquentes, le placenta enfoui peut devenir dangereux pour la future mère et son enfant. Cette hémorragie peut survenir pendant la grossesse ou seulement au début de l'accouchement. Il existe également un risque accru d'insuffisance placentaire (manque d'apport sanguin), de décollement prématuré du placenta et d'une complication rare, la vasa praevia. Dans le cas où la mère a déjà eu un accouchement par césarienne, un placenta prævia favorise le risque de placenta accreta. On parle de placenta accreta lorsque le placenta n’est pas séparable de l’utérus. On parle de placenta accreta lorsque le placenta est légèrement inséré jusque dans le myomètre, de placenta increta lorsqu’il est complètement inséré dans ce muscle, ou encore de placenta percreta lorsqu’il atteint les organes voisins, notamment la vessie. Ce type de placenta engendrera surtout des difficultés au moment de l’accouchement, puisqu’il ne se détachera pas, ou pas complètement, au moment de la délivrance. Il s’agit là d’une anomalie d’insertion du placenta.
Gestion et Prise en Charge
La prise en charge diffère selon la situation. Avant la 36ème semaine de grossesse (38ème semaine d’aménorrhée ou SA) et si les saignements sont peu abondants, la future mère est généralement hospitalisée pour surveillance et doit réduire son activité physique jusqu’à ce qu’elle n’ait plus de symptômes. Si les saignements s’arrêtent et qu’il n’y a pas de contractions, l’accouchement peut être déclenché vers la 36ème ou la 37ème semaine de grossesse.
- En cas de saignement, il est impératif de se rendre d'urgence à la maternité, car celui-ci peut parfois être abondant.
- Si le placenta est recouvrant : c'est une indication de césarienne.
- Si le placenta est positionné latéralement : l'équipe médicale attendra le début naturel du travail. Il est possible qu'il y ait un début de saignement, mais le fait de percer la poche des eaux permettra de stopper cette perte de sang.
En cas de placenta praevia, une césarienne planifiée peut s'avérer nécessaire. La plupart des professionnels de santé recommanderont une césarienne entre la 34e et la 37e semaine de gestation s'il n'y a pas de complications. Ce n'est que dans le cas d'un placenta profondément enfoui ou d'un placenta praevia marginal qu'un accouchement par voie vaginale doit être envisagé en concertation avec votre médecin. Toutefois, pour des raisons de sécurité, une césarienne est souvent recommandée afin d'éviter une césarienne d'urgence en cas d'hémorragie.
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Il est important de noter qu'il n’existe aucun moyen pour faire remonter le placenta. Toutefois, dans la plupart des cas, un placenta prævia se résout de lui-même avant l’accouchement en “remontant” vers la partie supérieure de l’utérus.
Impact Psychologique et Conseils
Vivre une situation de menace d'accouchement prématuré est angoissant. Ce n'est pas une situation qui trouve sa situation immédiatement. Les jours qui s'enchaînent sans savoir si les "choses" vont s'arranger, suspendue aux contrôles médicaux, contrainte à un repos forcé qui entraine des soucis d'organisation dans la vie quotidienne, tout cela rend la situation éprouvante. Même si "c'est pour le bien du bébé" comme on l'entend si souvent, et même si on le sait jusqu'au plus profond de soi, ces jours et, pour certaines, ces mois qui s'enchaînent restent difficiles à vivre. La solution … ne pas rester seule, se faire aider, consulter si besoin une psychologue et/ou partager ses état d'âme sur un blog.
Dans ce contexte, il est crucial de maintenir une approche positive :
- Visualiser le placenta qui « remonte » pendant une séance « détente » (relaxation, méditation, massage, etc.)
- Rester informée à propos de son état de grossesse (sage-femme, gynécologue, doula) en suivant les rendez-vous fixés et en posant toutes les questions nécessaires.
- Bavarder avec d’autres femmes qui ont déjà vécu cette expérience.
- Faire confiance à son corps et à la nature.
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