Introduction
Le chorioangiome est la tumeur non trophoblastique la plus fréquente du placenta. Bien que souvent de petite taille et asymptomatique, il peut, dans certains cas, entraîner des complications fœtales et maternelles. Cet article explore les aspects échographiques, les causes potentielles, les implications cliniques et le diagnostic différentiel du chorioangiome placentaire.
Découverte et Caractéristiques Générales
Le chorioangiome est une tumeur vasculaire bénigne du placenta, encapsulée par une couche trophoblastique. Il est généralement de forme ovalaire ou arrondie, avec une couleur variant du rouge au rouge foncé (tirant sur le violet), en fonction de sa densité cellulaire. Dans certains cas, il peut apparaître beige ou blanc suite à une nécrobiose due à un infarctus résultant de l'obstruction de ses principales artères nourricières.
La découverte d'un chorioangiome est souvent fortuite, lors d'une consultation obstétricale de routine. Par exemple, une masse de forme ovalaire, mesurant 72 mm avec un volume de 100 cm3, a été découverte à 26 semaines d'aménorrhée (SA) lors d'une consultation. L'analyse rétrospective d'images échographiques prises à 23 SA a révélé que la tumeur était déjà présente, mais de plus petite taille.
Étiologie et Période d'Apparition
Il n'existe pas d'étiologie clairement définie expliquant la survenue du chorioangiome. Cependant, il est important de noter que cette pathologie placentaire n'est jamais observée au premier trimestre de la grossesse, ce qui suggère qu'il ne s'agit pas d'une malformation placentaire. Sa mise en évidence échographique se fait souvent après la 20e semaine d'aménorrhée.
Prévalence et Taille
Le chorioangiome peut être mis en évidence dans 0,6 à 1 % (1/100 à 1/1000) des placentas à la naissance. Toutefois, seulement 1/10 de ces chorioangiomes est visible à l'examen macroscopique du placenta. Les autres sont découverts fortuitement lors de recherches systématiques devant la présence d'autres pathologies placentaires, et ne mesurent souvent que quelques millimètres de diamètre.
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Statistiquement, les chorioangiomes de plus de 5 cm de diamètre s'accompagnent de complications dans plus de 50 % des cas. La majorité des chorioangiomes ne dépassent pas cette taille et sont découverts lors de l'examen du placenta après la délivrance.
Aspect Échographique
L'aspect du chorioangiome est souvent hétérogène, contenant des pseudo-cloisons ou des zones très denses. Cette hétéro-échogénicité peut être due à la présence de foyers d'hémorragie intra-tumorale, d'infarcissement ou de dégénérescence par la formation de dépôts d'hyaline.
La caractéristique principale du chorioangiome est qu'il s'agit d'une tumeur vascularisée par un réseau vasculaire formé d'artères et de veines en étroit lien avec des troncs vasculaires de la plaque choriale. Plus la vascularisation de la tumeur est importante, plus les risques d'augmentation de la taille de la tumeur et de survenue de complications au cours de la grossesse sont grands.
L'utilisation du Doppler-Couleur est essentielle pour poser le diagnostic de chorioangiome. Le Doppler montre la présence de réseaux vasculaires au sein de la tumeur, ces réseaux vasculaires faisant partie de la circulation fœto-placentaire.
Des infarcissements du chorioangiome par thromboses artérielles peuvent survenir au cours de la grossesse, se traduisant échographiquement par des changements de son aspect échographique et par l'absence de flux sanguin intra-tumoral (au Doppler couleur). La tumeur peut alors ressembler à un hématome organisé ou à une tumeur de composants solide et liquidien (nécrobiose partielle enkystée).
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Localisation
Le chorioangiome se développe dans 66 % des cas sous la face fœtale du placenta, en contact avec la plaque choriale et souvent saillant à la surface choriale, ayant des liens étroits avec des volumineuses branches vasculaires choriales. Le plus souvent, il se situe près de l'insertion du cordon ombilical.
Implications Cliniques et Complications Potentielles
Bien que de nombreux chorioangiomes soient asymptomatiques, les plus volumineux peuvent entraîner des complications significatives.
Complications Fœtales:
- Anémie fœtale : Le court-circuit sanguin causé par la vascularisation de la tumeur peut entraîner une augmentation de la masse sanguine et des hématies fœtales, accentuant le processus d'hémolyse et d'anémie. Le sang fœtal passant par ce court-circuit ne participe pas aux échanges placentomaternelles et prive le fœtus de certains éléments nécessaires à son développement normal.
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Diagnostic Différentiel
Il est crucial de distinguer le chorioangiome d'autres pathologies placentaires qui peuvent présenter des aspects échographiques similaires.
- Infarctus Placentaire : L'infarctus placentaire peut être confondu avec un chorioangiome infarci. Bien que les deux puissent avoir un aspect macroscopique similaire, l'infarctus placentaire intéresse un ou plusieurs lobes placentaires au contact de la plaque basale (face maternelle du placenta), donc invisible à la surface fœtale du placenta. L'infarctus placentaire est causé par un arrêt de la circulation d'une ou plusieurs artères utéro-placentaires provoquant une ischémie du parenchyme villositaire correspondant. Il s'agit d'une pathologie fréquente dans les maladies vasculo-rénales gravidiques (pré-éclampsie…).
- Thrombose Intervilleuse : Il s'agit de sang coagulé dans une chambre intervilleuse. Le thrombus apparaît comme une masse intraplacentaire sans flux sanguin, entourée par un parenchyme placentaire normal. Elle mesure de quelques millimètres à quelques centimètres, stratifiée et prenant la forme d'une corne d'abondance à pointe dirigée sur une veine utéroplacentaire thrombosée.
- Môles Hydatiformes : Les môles, complètes ou partielles, résultent d'une anomalie de la fécondation avec excès de matériel chromosomique paternel. À l'échographie, une môle complète peut montrer un aspect classique en « tempête de neige » (zones solides et hyperéchogènes de formes variées, entrecoupées de zones liquidiennes de tailles différentes) qui occupe la totalité de la cavité utérine. Une échographie plus précoce réalisée avant 9 ou 10 semaines de grossesse peut mettre en évidence l'aspect vésiculaire limité du placenta. L'échographie de la môle partielle peut parfois montrer une atteinte vésiculaire focale. La présence de structures embryonnaires sans augmentation de la taille de l'utérus est fréquente. Le diagnostic de la môle repose sur l'examen histologique du produit de conception.
Histologie
Les chorioangiomes peuvent être classés en deux types histologiques principaux :
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- Angiomateux : Riches en vaisseaux sanguins (capillaires aux lumières apparentes et stroma intercellulaire peu abondant).
- Myxoïde : Pauvres en vaisseaux sanguins (des capillaires dispersés par une substance intercellulaire abondante contenant des dépôts d'hyaline).
Conduite à Tenir
La prise en charge d'un chorioangiome dépend de sa taille et de la présence de complications. Les petits chorioangiomes asymptomatiques ne nécessitent généralement pas d'intervention, mais une surveillance échographique régulière est recommandée pour surveiller leur évolution. En cas de complications fœtales, une prise en charge spécialisée peut être nécessaire.
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