Un accouchement est un ensemble d'événements qui aboutissent à la naissance d'un nouveau-né et à l'expulsion de ses annexes. Pendant l'accouchement, trois éléments principaux interagissent : le fœtus, la filière pelvienne et l'utérus. Le travail se déroule en trois étapes distinctes : l'effacement et la dilatation du col utérin, la progression et l'expulsion du fœtus, et enfin, la délivrance. Chez une femme qui accouche pour la première fois (nullipare), ces étapes se succèdent généralement, tandis que chez une femme ayant déjà accouché (multipare), elles peuvent se chevaucher. Il est important de distinguer un accouchement naturel ou physiologique d'un accouchement dirigé, ainsi qu'un accouchement eutocique (normal) d'un accouchement dystocique (difficile).
Déclenchement du travail
Le déclenchement du travail est un processus complexe et multifactoriel, dont les mécanismes exacts restent encore mal compris. Les prostaglandines jouent un rôle essentiel, modifiant l'activité contractile de l'utérus et favorisant la maturation du col en agissant sur son collagène. La synthèse des prostaglandines est régulée par divers facteurs, notamment les œstrogènes, la progestérone, des facteurs maternels et fœtaux, ainsi que certains stimuli. Ces prostaglandines proviennent des membranes, du liquide amniotique et de la déciduale du myomètre. L'injection de prostaglandines peut donc être utilisée pour déclencher un accouchement.
Les œstrogènes augmentent l'excitabilité des fibres musculaires lisses et la vitesse de propagation de l'activité électrique, jouant également un rôle dans le développement du myomètre et favorisant l'entrée du calcium et la synthèse des prostaglandines. La progestérone, quant à elle, a une action inhibitrice sur les contractions. On suppose qu'une baisse locale du taux de progestérone permet l'entrée en travail.
Divers facteurs maternels influencent également le déclenchement du travail. La distension progressive de l'utérus entraîne un étirement des fibres musculaires lisses et une augmentation de leur excitabilité. La déciduale synthétise des prostaglandines, et l'hypophyse maternelle libère de l'ocytocine, avec des pics pendant le travail (bien que son rôle dans le déclenchement soit incertain, elle augmente le travail en cours).
Du côté fœtal, les hormones surrénaliennes, stimulées par l'ACTH hypophysaire, augmentent la contractilité utérine. Enfin, certains stimuli, tels que l'amniotomie ou une infection, peuvent augmenter la synthèse de prostaglandines.
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Les trois étapes du travail
Le travail et l'accouchement marquent la fin de la grossesse, permettant la naissance de l'enfant et l'expulsion des annexes fœtales. Classiquement, le travail se divise en trois étapes :
- Première étape (phénomène dynamique): Effacement et dilatation du col utérin.
- Deuxième étape (phénomène mécanique): Engagement, descente et expulsion du fœtus.
- Troisième étape: Expulsion des annexes fœtales (délivrance).
Première étape du travail : Le phénomène dynamique
Pendant la grossesse, l'utérus se distend progressivement tout en maintenant une faible activité contractile. À terme, l'utérus est un sac musculaire aux parois relativement minces. La partie supérieure a une épaisseur de 8 à 10 mm, tandis que le segment inférieur a une épaisseur de 2 à 4 mm. Le segment inférieur se forme en fin de grossesse par la distension progressive de la région isthmique et de la moitié supérieure du canal cervical.
Lorsque le travail commence, le moteur utérin doit successivement :
- Effacer le canal cervical et le transformer en anneau souple.
- Dilater cet anneau jusqu'à 10 cm.
- Expulser le fœtus dans le tube utéro-vaginal.
Les contractions utérines
Une femme est considérée en travail lorsqu'elle présente des contractions utérines qui entraînent une modification du col utérin. Une contraction est un moteur qui permet la dilatation et l'effacement du col, ainsi que la progression du mobile fœtal dans la filière pelvienne.
Les contractions utérines sont :
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- Involontaires.
- Intermittentes, rythmées et régulières.
- Progressives en durée et en intensité.
- Totales.
- Douloureuses.
- Leur point d'origine n'est pas fixe.
Caractéristiques des contractions utérines
- Fréquence: 3 à 5 contractions utérines sur une période de 10 minutes.
- Durée: En début de travail, les contractions durent environ 20 secondes, pour atteindre 60 secondes en fin de travail.
- Tonus de base: Le tonus de base est d'environ 20 mm Hg.
- Intensité: Les contractions utérines peuvent atteindre une intensité de 50 à 60 mm Hg.
Évaluation de l'efficacité des contractions utérines
Pour évaluer l'efficacité des contractions, il est nécessaire de :
- Réaliser une palpation utérine pour percevoir leur intensité, leur durée et le relâchement de l'utérus après la contraction.
- Demander à la parturiente son ressenti.
- Analyser la tocométrie.
- Évaluer la progression du travail.
Anomalies des contractions utérines
Dans certaines situations, les contractions utérines peuvent présenter des anomalies au niveau de l'intensité, de la durée, de la fréquence ou de la régularité. Ces anomalies peuvent avoir des répercussions sur la dilatation du col. On peut observer une hypocinésie, une hypercinésie, une hypertonie ou une dyscinésie.
- Dyscinésie: Contractions utérines irrégulières en fréquence et en intensité.
- Hypocinésie: Diminution de la fréquence, de l'intensité ou de la durée des contractions. Si l'intensité est inférieure à 30 mm Hg, la pression amniotique est faible. La diminution de la fréquence augmente la durée du travail. Les principales causes sont la pose d'une analgésie péridurale, le déclenchement, la multiparité et la surdistension utérine.
- Hypercinésie: Augmentation de la fréquence (> 5/10 min), de la durée (> 120 sec) ou de l'intensité (> 80 mm Hg) des contractions. Parfois, on observe une augmentation simultanée de la fréquence et de l'intensité. Si l'intensité est supérieure à la norme, la pression intra-amniotique est très importante. L'augmentation de la fréquence réduit la durée du travail.
- Hypertonie: Anomalie du tonus de base des contractions.
L'hypercinésie et l'hypertonie perturbent les échanges gazeux placentaires et exposent au risque d'hypoxie. Leurs causes incluent une administration excessive d'ocytocine, une disproportion fœto-pelvienne et un hématome rétroplacentaire.
Effets des contractions utérines
- Sur le segment inférieur: Le segment inférieur est la zone amincie du corps utérin située entre le col et le corps utérin. Il se forme à partir de l'isthme utérin au cours du 2ème trimestre. Il présente une activité contractile inférieure à celle du corps utérin. Il recueille les forces développées par le corps utérin et les transmet, par l'intermédiaire de l'œuf, au col. En fin de grossesse chez la primipare ou au début du travail chez la multipare, on observe l'ampliation du segment inférieur, c'est-à-dire un étirement et un amincissement de celui-ci. Il devient souple, mince et moule la présentation fœtale.
- Sur la poche des eaux: La poche des eaux joue un rôle de protection mécanique et infectieuse, et contribue à l'évolution du travail. Elle est normalement plate, peu saillante en dehors des contractions. Elle se tend et devient plus ou moins bombante sous l'effet des contractions. Au début du travail, les membranes se décollent sur presque toute la hauteur du segment inférieur. Pendant la dilatation, l'ouverture progressive du col découvre ces membranes qui tendent à bomber dans le vagin à travers l'orifice de dilatation. Lors des contractions, la pression intra-amniotique augmente, ce qui peut conduire à une rupture des membranes. La poche des eaux intacte maintient l'évasement du segment inférieur et répartit les pressions sur le col. Il est donc important de la conserver intacte lors de présentations non régulières. Si elle est rompue, son rôle est repris par la présentation, à condition qu'elle vienne s'appuyer sur le col. La rupture des membranes peut être spontanée ou artificielle. On parle de rupture franche en cas de rupture spontanée avec constatation nette d'un écoulement de liquide amniotique, à la différence de la fissuration des membranes. La rupture peut être prématurée (avant le début du travail), précoce (au début du travail) ou tempestive (à dilatation complète).
- Sur la présentation fœtale: La présentation joue un rôle essentiel dans la dilatation. La dilatation peut débuter sans la présentation, mais aucune dilatation n'est possible après 5 cm sans l'appui de la poche des eaux ou de la présentation. La dilatation et la descente de la présentation ne sont pas simultanées. Chez une primipare, la descente de la présentation dans le bassin se passe en fin de grossesse. Chez la multipare, la présentation reste haute pendant la grossesse et la dilatation, et ne s'engage pratiquement que pour l'expulsion.
- Sur le col de l'utérus: Le col est pauvre en fibres musculaires et riche en tissu conjonctif et collagène. Il reste tonique et fermé pendant la grossesse et subit des modifications indispensables, à savoir une maturation avant le début du travail. Cette maturation est caractérisée par une diminution de la concentration en collagène cervical. Les œstrogènes, la progestérone et les prostaglandines jouent probablement un rôle dans cette maturation. L'effacement et la dilatation du col sont précédés, quelques jours avant l'accouchement, d'un ramollissement du col. Cette maturation est indispensable pour permettre aux contractions utérines de dilater efficacement le col. La maturation du col peut être évaluée lors de l'examen clinique. Chez une primipare, en fin de grossesse, le col est cylindrique, mesure 3-5 cm de long et reste tonique et fermé. Chez la multipare, l'orifice externe est déhiscent tandis que la partie supérieure du col reste tonique. L'effacement et la dilatation sont dus à l'effet des contractions sur un col mûr. L'ouverture du col se fait en deux phases successives (chez primipare) ou simultanées (chez multipare) : l'effacement et la dilatation.
L'effacement
L'effacement correspond au raccourcissement progressif du col sous l'effet des contractions utérines. Il devient en quelques heures un disque mince. Il s'efface en s'incorporant au segment inférieur. Une fois qu'il est effacé totalement, le col a complètement disparu et il ne persiste qu'un mince diaphragme musculaire en continuité avec le segment inférieur.
La dilatation
La dilatation correspond à l'ouverture circulaire du col. Le diamètre de l'orifice passe d'un col fermé (0cm) à dilatation complète (10 cm). À ce moment-là, le pourtour de l'orifice rejoint les parois pelviennes. Chez la primipare, l'effacement précède la dilatation. Chez la multipare, l'effacement et la dilatation se produisent simultanément.
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La dilatation du col ne peut avoir lieu que si :
- Le col est mûr, c'est-à-dire court, souple, mou et déhiscent à l'orifice interne.
- Le segment inférieur est amplié.
- Une présentation régulière descend facilement.
- Les contractions utérines sont efficaces.
Evolution dynamique du travail
Le diagnostic de début de travail s'appuie sur deux examens espacés d'une heure en vue d'objectiver des contractions utérines régulières et une modification du col utérin. L'absence d'effets des contractions puis leur arrêt définit le faux travail.
La période de dilatation du col comprend deux phases :
- La phase latente: Correspond à l'effacement et au début de la dilatation du col jusque 3-4 cm chez une nullipare et 4-5 cm chez une multipare. Elle dure environ 8-10 heures chez une primipare et 5-6 heures chez une multipare. On parle de phase de latence prolongée si cette phase dure anormalement longtemps.
- La phase active: Divisée en une phase d'accélération progressive (jusque 4-5 cm), une phase de pente maximale où la dilatation est linéaire et rapide (de 4 à 9 cm), et une phase de décélération où la pente décroît (de 9 à 10 cm). Elle dure environ 5-7 heures chez une primipare et 2-4 heures chez une multipare. On parle de phase active prolongée si cette phase dure anormalement longtemps.
La durée moyenne pour arriver à une dilatation complète est de 7 heures chez une multipare et 13 heures chez une primipare. La vitesse de dilatation est de 1 cm par heure entre 3 et 7 cm de dilatation et de 2 à 3 cm par heure après 7 cm. En phase active, la dilatation est de l'ordre de 1,5 cm par heure. Elle ne doit pas descendre en-dessous de 1 cm par heure chez une primipare et en-dessous de 1,5 cm chez une multipare. Toute stagnation de dilatation entre deux examens est anormale et doit faire rechercher la cause.
Lors de l'admission d'une maman en salle de naissance, il est recommandé de réaliser une évaluation de l'état du col à l'aide du score de Bishop. Celui-ci permet d'évaluer si le col est favorable ou non. S'il est supérieur à 6, le col est dit favorable.
Deuxième étape du travail : Le phénomène mécanique
La deuxième étape du travail est le phénomène mécanique qui permet l'engagement, la descente et l'expulsion de la présentation. Durant celle-ci, une adaptation du mobile fœtal au bassin osseux maternel et la poussée du fœtus par les contractions utérines sont observées. Cette deuxième étape est divisée en 3 temps :
- Le passage du détroit supérieur du bassin.
- La rotation intra-pelvienne de la présentation.
- L'expulsion de la présentation hors des voies génitales.
1er temps : l’engagement
L'engagement est le passage du détroit supérieur par la présentation fœtale. Une présentation est engagée lorsque sa plus grande circonférence passant par les bosses pariétales a franchi le plan du détroit supérieur. Il est permis grâce à la poussée utérine résultante des contractions utérines. Dans le cas d'une présentation céphalique bien fléchie, le plus grand diamètre passant par les bosses pariétales est le diamètre sous-occipito-bregmatique. L'engagement du sommet est donc le passage du détroit supérieur par le diamètre sous-occipito bregmatique.
Mécanismes de l’engagement d’une présentation de sommet
Pour que l'engagement puisse avoir lieu, il faut tout d'abord faire concorder l'axe de poussée utérine avec l'axe d'engagement du fœtus.
Dystocie des épaules et le petit couronnement
La dystocie des épaules est une urgence obstétricale non prévisible, définie par le recours à des manœuvres obstétricales autres que la traction douce de la tête ou la manœuvre de restitution pour dégager les épaules fœtales. Elle complique 0,5 à 1 % des accouchements par voie basse.
Le petit couronnement est le moment où la tête fœtale apparaît à la vulve.
Expulsion et Dégagement
La deuxième phase du travail se termine par l’expulsion, ou dégagement, qui est le franchissement, par la présentation, du détroit inférieur du bassin maternel. La quasi-totalité des présentations du sommet se dégagent en variété occipito-pubienne. Le plancher pelvien présente son ouverture dans le sens antéropostérieur. Après plusieurs mécanismes de flexion, le sous-occiput dépasse la symphyse pubienne qui devient un point de pivot pour l’articulation atloïdo-occipitale. La tête et le tronc vont dès lors se désolidariser. Jusqu’à ce moment, la présentation remonte après chaque contraction et effort expulsif. L’évolution se fait par à-coup. Dès que l’occiput est fixé sous la symphyse, la tête fœtale ne remonte plus et la distension vulvaire qui était intermittente devient permanente. La progression de la tête fœtale va ensuite quasiment se verticaliser. Le périnée va continuer à se distendre : la distance ano-vulvaire s’allonge jusqu’à 10-12 cm, la vulve s’horizontalise, le périnée antérieur coiffe la présentation. La présentation distend alors le noyau fibreux central du périnée et franchit la boutonnière musculaire du faisceau élévateur des muscles releveurs de l’anus. Lorsque la grande circonférence de la présentation va franchir l’anneau vulvaire, on parle de « grand couronnement ».
Le dégagement se fait en Occipito-Sacré (OS) lorsque la rotation ne s’est pas faite en avant. Selon le degré de flexion, le bregma ou la racine du nez pivote autour de la symphyse pubienne. Dans le premier cas où la flexion est la plus importante, c’est le diamètre sus-occipito-frontal (11 cm) qui se dégage. Dans le second, c’est le diamètre occipito-frontal (> 12 cm). Lorsque la tête est expulsée, les épaules du fœtus s’engagent. La descente des épaules se fait avec une rotation de 45° qui les oriente dans un axe antéropostérieur et amène l’épaule antérieure sous la symphyse pubienne. Cette rotation entraîne un mouvement de rotation de la tête qui vient de se dégager. Ce mouvement est appelé restitution spontanée. Le diamètre bi-acromial est réduit par tassement au moment de l’engagement : il passe de 12 à 9,5 cm. L’épaule antérieure va glisser sous le bord inférieur de la symphyse pubienne et c’est contre ce bord que le bi-acromial effectue sa rotation. Le diamètre d’engagement du siège est le diamètre bi-tronchantérien qui mesure 9,5 cm.
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