La perte de poids chez un enfant, particulièrement vers l'âge de 3 ans, est une source d'inquiétude fréquente chez les parents. Bien qu'elle puisse signaler un problème sous-jacent, il est crucial de distinguer les variations normales de la croissance d'une perte de poids pathologique. L'évaluation de la croissance d'un enfant est un indicateur de sa santé globale, et son suivi systématique est un élément clé des soins pédiatriques.
L'Évaluation de la Croissance chez l'Enfant
La croissance est le reflet de la santé de l’enfant. Son évaluation systématique est par conséquent un élément clé du suivi pédiatrique. En effet, de nombreuses pathologies peuvent se manifester par un retard de croissance qui peut être initialement isolé. Le retard de croissance doit donc être considéré comme un signe d’appel justifiant toujours une évaluation. L'analyse de la courbe de croissance staturo-pondérale est un élément clé de la démarche diagnostique.
Courbes de Croissance et Interprétation
Chez l’enfant, la croissance staturale se fait au niveau de la plaque de croissance. La croissance staturale est schématiquement séparée en quatre phases interdépendantes. Au cours de la puberté : accélération de la vitesse de croissance (8 à 10 cm par an) avec un gain moyen au cours de la puberté (pic de croissance pubertaire) de 20 à 25 cm chez la fille et 25 à 30 cm chez le garçon. Ces paramètres doivent être interprétés en fonction de l’âge et du genre en utilisant des courbes adaptées à la population. En France, les courbes actualisées dans le carnet de santé en 2018 sont la référence ; elles sont assez proches des courbes de l’OMS.
Ces courbes de croissance permettent de définir les valeurs « normales » (au sens de répartition normale ou gaussienne) et pathologiques de la croissance de manière purement statistique. Concernant la croissance staturale d’un enfant, il est également très important de l’interpréter en fonction de son potentiel génétique reflété par la taille cible (égale à la moyenne des tailles du père et de la mère + 6,5 cm chez le garçon ou - 6,5 cm chez la fille). Les études de populations indiquent que la taille adulte de 95 % des enfants se situe à ± 1,5 DS de leur taille cible. Ceci signifie qu’une taille inférieure à - 1,5 DS de la taille cible doit être considérée comme pathologique. L’aspect de la courbe de croissance reflète la vitesse de croissance ; la vitesse de croissance peut être régulière ou ralentie. Enfin, le rapport entre les courbes de croissances staturale et pondérale doit être analysé.
Un enfant dont la taille est à - 1 DS pour une taille cible à + 1 DS est considéré comme petit et doit être exploré. Une cassure de la courbe de croissance oriente vers une pathologie acquise (tumeur cérébrale, par exemple). Tout enfant qui ne grossit pas va ralentir au bout d’un certain temps sa croissance staturale ; au contraire, tout enfant qui grossit excessivement peut accélérer sa croissance staturale. Un déficit pondéral précédant un retard statural oriente vers une cause nutritionnelle (maladie cœliaque, par exemple).
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Facteurs Influant sur la Croissance
Comme lors de toute démarche diagnostique, l’examen de la courbe de croissance est associé à un interrogatoire précis et un examen clinique complet. L’interrogatoire recueille les antécédents familiaux (consanguinité, arbre généalogique précisant les poids, tailles et âges pubertaires des parents et de la fratrie) et personnels (déroulement et terme de la grossesse, mensurations à la naissance, pathologie néonatale, acquisitions psychomotrices et apprentissages, alimentation, antécédents médico-chirurgicaux, traitements…), ainsi que le contexte psychosocial et le retentissement psychologique du retard statural. Un examen clinique de tous les systèmes est réalisé à la recherche des signes associés aux différentes causes de retard statural.
La détermination de l’âge osseux fait habituellement partie de la consultation d’un enfant de petite taille. Il se mesure sur une radiographie de la main et du poignet gauche de face qui est com-parée à des radiographies standards disponibles pour les garçons et les filles (atlas de Greulich et Pyle).
Causes Possibles de la Perte de Poids
La perte de poids chez un enfant peut avoir diverses causes, allant de facteurs nutritionnels à des problèmes médicaux sous-jacents. Il est essentiel d'identifier la cause pour mettre en place une prise en charge appropriée.
Apport Calorique Insuffisant
Dans 70 % des cas, la perte de poids chez un enfant de 3 ans est due à un apport calorique insuffisant par rapport à ses besoins de croissance. À cet âge, un enfant a besoin d'environ 1400 à 1600 calories par jour, réparties sur 3 à 4 repas équivalents à des portions adultes. Le grignotage entre les repas peut couper l'appétit et entraîner une consommation insuffisante de calories lors des repas principaux.
Troubles de l'Alimentation et Difficultés Comportementales
Les troubles alimentaires peuvent avoir des répercussions importantes sur la croissance, le poids et le développement général de l'enfant. Ces troubles peuvent être d'origine comportementale (troubles du comportement alimentaire, TCA) ou organique (trouble de l'oralité alimentaire). Les troubles de l'oralité alimentaire désignent les difficultés de l'alimentation par voie orale, empêchant l'enfant d'avoir une alimentation adaptée à son âge et à son développement.
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Certains enfants peuvent développer une néophobie, un refus de tout nouvel aliment par peur, qui s'observe généralement entre 18 mois et 6 ans. Une mauvaise gestion de cette phase peut entraîner des difficultés alimentaires persistantes. Dans certains cas, la perte d'appétit peut être un signe d'anorexie, caractérisée par une restriction alimentaire volontaire et un contrôle strict des apports, souvent motivés par des préoccupations liées à la santé ou à la minceur.
Causes Médicales
Diverses conditions médicales peuvent entraîner une perte de poids chez l'enfant. Parmi celles-ci, on retrouve :
- Carence de soins ou négligence parentale : Une carence de soins ou une négligence parentale peuvent être responsables d’un retard staturo-pondéral.
- Hypothyroïdie : Les hypothyroïdies congénitales sont dépistées lors du dépistage néonatal systématique réalisé à 3 jours de vie. À la naissance, les enfants atteints d’hypothyroïdie congénitale ont une taille et un poids normaux pour leur âge gestationnel. En l’absence de traitement précoce, le retard statural et le retard des acquisitions psychomotrices vont apparaître dans la première année de vie. Les hypothyroïdies acquises peuvent survenir à des âges variables (pic de survenue à l’adolescence, notamment chez la fille). Elles entraînent un ralentissement de la vitesse de croissance pouvant parfois aller jusqu’à l’arrêt complet de la croissance. Hormis le retard statural, les spécificités pédiatriques de l’hypothyroïdie sont les difficultés scolaires et la présence fréquente d’un goitre.
- Déficit en hormone de croissance : Chez l’enfant, il est le plus souvent iatrogène (corticothérapie orale prolongée). Concernant les causes congénitales, les mensurations à la naissance sont le plus souvent normales et le retard de croissance ne se manifestera que secondairement dans les premières années de vie. Le diagnostic est souvent évoqué en période néonatale devant des hypoglycémies prolongées (au-delà de la première semaine de vie). L’examen clinique recherche des signes évocateurs d’autres déficits hypophysaires : ictère (déficit thyréotrope ou corticotrope), verge de petite taille et/ou cryptorchidie (déficit gonadotrope). Concernant les causes acquises, le diagnostic peut être porté chez des enfants présentant une pathologie connue à risque : traumatisme crânien sévère, infections neuroméningées et causes iatrogènes, notamment radiothérapie cérébrale. Parfois, l’apparition d’une cassure de la vitesse de croissance va permettre de révéler une tumeur de la région hypothalamo-hypophysaire qui doit toujours être évoquée (notamment un cranio-pharyngiome). Lorsque ce diagnostic est évoqué, il convient de rechercher des signes d’hypertension intracrânienne (céphalées et vomissements matinaux), des signes neurologiques et d’autres déficits hormonaux associés (notamment le diabète insipide qui est fréquent dans cette étiologie). Un examen ophtalmologique avec fond d’œil et champ visuel peut retrouver un œdème papillaire (en rapport avec l’HTIC) et une hémianopsie bitemporale (en rapport avec une compression du chiasma optique).
- Maladies osseuses constitutionnelles : Les maladies osseuses constitutionnelles doivent être évoquées devant un retard de taille avec disproportion corporelle (prédominant sur les membres ou le tronc). Le caractère proportionné ou non du retard statural peut être objectivé par la mesure des segments corporels : envergure (environ égale à la taille) et taille assise (environ égale à la moitié de la taille debout).
- Retard de croissance intra-utérin (RCIU) ou petit pour l'âge gestationnel (PAG) : Le terme de retard de croissance intra-utérin (RCIU) est habituellement réservé aux enfants pour lesquels la preuve du début fœtal du retard de croissance a été faite (échographie anténatale, par exemple).Il est préférable d’utiliser, pour les enfants ayant un petit poids et/ou une petite taille de naissance, le terme de « petit pour l’âge gestationnel » (PAG ; Small for Gestational Age des Anglo-Saxons, SGA). Hormis les morbidités périnatales associées au PAG (asphyxie périnatale, hypothermie et troubles métaboliques, polyglobulie, surmortalité), il existe également des complications à long terme notamment endocriniennes et métaboliques. Ainsi, même si dans la majorité des cas la taille se normalise dans les deux premières années de vie, 10 à 15 % d’enfants nés PAG ne rattrapent pas leur retard statural et sont à risque de petite taille adulte. L’association PAG et absence de rattrapage statural nécessite la recherche d’une étiologie (syndrome génétique ou maladie osseuse, en particulier).
- Retard Pubertaire Simple : C’est la cause la plus fréquente de retard statural à l’adolescence chez les garçons. Il est plus rare chez les filles (diagnostic d’élimination).Classiquement, on observe un ralentissement progressif de la croissance qui peut s’infléchir dès la préadolescence. Ce retard s’aggrave habituellement à la période pubertaire du fait du retard de la puberté et de l’absence du pic de croissance normalement associé. Des antécédents familiaux de retard simple de puberté sont souvent retrouvés. Il s’agit cependant d’un diagnostic d’élimination car certaines pathologies organiques (notamment tumorales, inflammatoires) peuvent se présenter comme un retard « simple ».S’il existe des antécédents familiaux, un infléchissement statural modéré (perte staturale < 1 DS), une taille dans les limites de la normale (> - 2 DS), un âge osseux retardé par rapport à l’âge civil, aucun signe fonctionnel et un examen physique normal, les examens complémentaires sont inutiles et une surveillance clinique simple est suffisante.
- Petite Taille Familiale : Il s’agit de la situation la plus fréquente (environ 85 % des cas) quand on explore un enfant de petite taille. Il s’agit d’un diagnostic d’élimination. Dans la plupart des cas, les tailles parentales sont petites, la vitesse de croissance est régulière (après mise sur le couloir génétique dans les premières années de vie) et l’âge osseux correspond à l’âge chronologique. L’association d’une prise de poids et d’un ralentissement statural doit toujours alerter et conduire à évoquer des pathologies hormonales (GHD par pathologie hypothalamo-hypophysaire notamment tumorale, hypothyroïdie, hypercorticisme) ou génétiques (obésité syndromique, maladie osseuse constitutionnelle).
Que Faire en Cas de Perte de Poids ?
Si votre enfant présente une perte de poids visible, il est important de consulter un pédiatre. Voici quelques conseils pratiques en attendant la consultation :
- Surveiller les courbes de croissance : Le pédiatre utilise des percentiles pour évaluer si le poids de votre enfant suit une trajectoire normale.
- Éviter le chantage alimentaire : Créer un environnement serein où manger reste un plaisir.
- Tenir un carnet alimentaire : Identifier les manques en notant ce que mange votre enfant pendant une semaine.
- Être vigilant mais bienveillant : La vigilance bienveillante, couplée à un suivi médical approprié, permet de résoudre la grande majorité des situations.
- Consulter un médecin traitant : Celui-ci sera à même de vous dire si les troubles détectés impactent sa santé ou son développement. Si tel est le cas, il pourra vous apporter son aide avec de premiers conseils diététiques pour régulariser le poids de votre enfant. Si ce dernier présente des troubles sensoriels associés, votre médecin pourra également l’orienter vers un spécialiste (kinésithérapeute, ergothérapeute…) qui pourra notamment l’aider à désensibiliser sa sphère orale.
- Faire appel à un psychologue : Faire appel à un psychologue vous apportera une aide précieuse pour mieux comprendre ce qui se passe lors des repas.
Obésité Infantile : Un Problème de Santé Publique
L’obésité de l’enfant est une maladie des centres cérébraux de régulation du poids dont l’origine est principalement génétique. Notre équipe travaille depuis plus de 15 ans sur la mise en évidence des facteurs génétiques impliqués avec comme objectif de proposer dans un avenir proche une prise en charge thérapeutique personnalisée. L’obésité est une maladie des centres cérébraux qui régulent le poids. Chaque enfant est programmé pour suivre une courbe pondérale prédéterminé que les centres cérébraux régulant le poids cherchent à maintenir en agissant sur l’appétit et le niveau d’activité physique. Lorsque la corpulence programmée est au-dessus des normes (voir ci-dessous), les centres cérébraux augmentent l’appétit et réduisent l’activité physique, et l’enfant devient obèse.
Cette maladie est principalement d’origine génétique, expliquant ainsi l’existence très fréquente d’une obésité chez au moins l’un des deux parents. Malgré de nombreuses recherches sur le sujet, notamment effectuées par notre service, nous sommes encore très loin de connaître la nature exacte de cette origine génétique. La flore intestinale, spécifique à chaque individu comme la génétique, pourrait également jouer un rôle en adressant des signaux au cerveau. L’obésité de l’enfant doit donc être considérée comme une véritable maladie dont il n’est pas responsable, et non comme un manque de volonté ou la conséquence d’un laxisme éducatif de la part des parents.
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L’obésité correspond à un excès de masse grasse. L’indice de masse corporelle (IMC) rend compte de la corpulence d’un individu. Chez l’enfant, les valeurs de référence de l’IMC varient physiologiquement en fonction de l’âge et du sexe. Ainsi, il n’est pas possible de se reporter, comme chez l’adulte, à une valeur de référence unique de l’IMC. Lors du suivi de votre enfant par le pédiatre ou le médecin traitant, son IMC est calculé à chaque consultation et reporté sur les courbes de corpulence dans le carnet de santé. Ainsi, il est possible d’en suivre l’évolution et de repérer l’apparition d’un excès de poids. Au cours de la croissance, la corpulence varie de manière physiologique. La survenue de ce rebond d’adiposité avant l’âge de six ans est un bon indicateur d’un risque ultérieur d’obésité, même si l’enfant ne paraît pas gros.
En France, 17 % des enfants sont en surpoids ou en situation d’obésité, dont 4 % d’obésité sévère. À l’âge adulte, c’est près d’un Français sur deux qui est en surpoids et 17 % en situation d’obésité. Dans le monde, l’augmentation de l’obésité infantile est impressionnante et inquiétante, les derniers chiffres de mars 2024 indiquent que la prévalence a quadruplé depuis 1990.
Prise en charge de l'obésité infantile
En cas de simple surpoids, une prise en charge de proximité dans un réseau de ville : le REPOP (REseau de Prévention et de Prise en charge de l’Obésité Pédiatrique ?) est plus adaptée. Il vous suffit pour cela de contacter le coordinateur REPOP de votre département, qui vous donnera la marche à suivre. En cas d’obésité, une prise en charge hospitalière peut vous être proposée. Le type de prise en charge de votre enfant (consultation, bilan en hôpital de jour, hospitalisation de semaine) sera déterminé par l’équipe pluridisciplinaire, au regard des informations médicales concernant l’enfant, ainsi qu’en fonction de la demande de l’enfant et de sa famille. A l’issue de cette consultation, un suivi en consultation pourra ou non être proposé à l’enfant. Une préparation multidisciplinaire est nécessaire avant d’envisager une telle intervention.
Anorexie Mentale : Un Trouble du Comportement Alimentaire Grave
Votre enfant/adolescent a de plus en plus de mal à prendre ses repas et il perd du poids ? Il attache une importance démesurée à son apparence ou il a une mauvaise image de lui-même ? Il souffre peut-être d’anorexie mentale. En tant que parents, il est parfois difficile de repérer un trouble du comportement alimentaire. L’anorexie mentale est un trouble du comportement alimentaire impliquant une véritable souffrance pour la personne qui en souffre, mais aussi indirectement pour ses proches. Son apparition se fait majoritairement à l’adolescence, au moment de la puberté, période clé du développement durant laquelle les individus sont particulièrement attachés à l’image de leur corps.
Le dépistage précoce de l’anorexie mentale est essentiel pour une prise en charge efficace. Si ce trouble touche très majoritairement les filles, elles ne sont pas les seules à être concernées : les garçons aussi peuvent être atteints d’anorexie mentale ! Le trouble commence le plus souvent à l’adolescence par une restriction alimentaire, en général volontaire (régime), mais toutes les conduites de restriction ne mènent heureusement pas à une anorexie mentale, et seule une minorité des individus ayant expérimenté une restriction alimentaire développent cette pathologie. Chaque individu est unique. L’anorexie mentale peut se manifester de multiples façons, et implique souvent un déni des problèmes par l’individu qui en souffre, ce qui la rend parfois difficile à repérer. Bien entendu, tous ces signes ne sont pas forcément présents en même temps et pour tous les individus souffrant d’anorexie mentale.
Prise en charge de l'anorexie mentale
Lorsque votre enfant/adolescent présente des signes d’anorexie mentale, il est important d’en parler avec un professionnel de santé, votre médecin traitant ou votre pédiatre par exemple, qui pourra vous orienter, si besoin, vers des services de santé mentale spécialisés. Si le diagnostic d’anorexie mentale est posé, un accompagnement médical pluridisciplinaire pourra être mis en place, impliquant plusieurs professionnels de santé : psychiatre, médecin traitant, psychologue, diététicien, etc. La prise en charge proposée est adaptée à chaque cas particulier, en fonction de la sévérité du trouble et de ses conséquences pour la santé de l’enfant/adolescent.
Dans le cadre de la prise en charge, le soutien des proches, et notamment des familles, est un appui précieux, à la fois pour les patients mais aussi pour les professionnels de soins, afin que les actions de soins puissent porter leurs fruits également dans la vie quotidienne. En tant que parents, il est important d’encourager votre enfant/adolescent dans les efforts qu’il/elle fournit et dans l’observance du traitement, d’être attentif, compréhensif et empathique, en évitant certains comportements qui pourraient renforcer les difficultés rencontrées par votre enfant (commentaires sur l’apparence, discussions focalisées autour de la nourriture, comparaisons, etc.). Enfin, en tant que proche d’une personne souffrant d’anorexie mentale, vous pouvez vous-mêmes souffrir indirectement du trouble de votre enfant/adolescent, qui peut générer de l’anxiété, des conflits, etc.
Idées Fausses sur la Croissance
Il est important de dissiper certaines idées fausses courantes concernant la croissance des enfants :
- « Pratiquer un sport empêche de grandir. » Cette idée fausse prétend que, chez les enfants sportifs, les muscles tirent sur les os et les empêchent de croître. Cependant, il est vérifié que la pratique excessive d'un sport peut retarder la croissance d'un enfant. Ce phénomène est lié à un retard de puberté, provoqué par les contraintes très lourdes de l'entraînement, et parfois par un régime destiné à contrôler le poids. Mais cette situation n'est que passagère. Même si la nature finit par reprendre ses droits, il faut toutefois prendre garde aux excès. Un enfant en pleine croissance a besoin d’une nourriture riche, variée et équilibrée.
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