Alors que certaines femmes aspirent à un accouchement naturel à domicile, d’autres ne parviennent pas à imaginer la naissance de leurs bambins dans la douleur. La péridurale, souvent associée à l'accouchement, est une technique d’anesthésie locorégionale qui suscite de nombreuses questions. Cet article vise à explorer en détail la péridurale, en mettant l'accent sur ses indications, son déroulement, et surtout, les risques potentiels qu'elle implique, tant pour la mère que pour le bébé.
Qu'est-ce que la Péridurale ?
La péridurale (ou anesthésie épidurale) est une piqûre permettant d’atténuer la douleur pendant la mise au monde. La péridurale consiste en l'injection d'un anesthésique local ou d'un analgésique (ou les deux) dans le bas du dos afin de bloquer la transmission de l'information douloureuse de l'utérus et des muscles adjacents. Ceux-ci sont à l'origine de la douleur ressentie lors des contractions.
Indications de la Péridurale
Toutes les femmes, sauf si elles présentent une contre-indication, peuvent bénéficier de la péridurale. La péridurale est reconnue comme la méthode d’analgésie du travail la plus efficace, et comme méthode d’anesthésie à but de soulagement ayant le moins d’effets sur le bébé. Il existe certaines situations où la péridurale n’est plus uniquement une question de confort mais aussi de sécurité.
- Confort maternel : La péridurale est un acte de confort. Pour certaines femmes, l'idée d'une aiguille imposante les dissuade ou elles sont contre l'idée de recevoir des drogues durant la mise au monde de leur enfant. Une femme qui a confiance en ses capacités à mettre au monde son enfant et souhaite vivre pleinement cette naissance demande plus rarement une péridurale. Il existe des moyens d'atténuer la douleur afin que celle-ci soit tout à fait supportable.
- Raisons médicales : La péridurale est un acte de confort et les situations d'indications médicales sont rares (césarienne, hypertension, déclenchement, arrêt du travail, spasme du col, diabète…). En cas d’antécédent de césarienne, de bébé en siège ou de jumeaux, la péridurale est fortement recommandée.
Comment se Déroule la Pose d'une Péridurale ?
La péridurale (ou anesthésie épidurale) nécessite la présence d’un anesthésiste : elle ne peut donc pas être réalisée lors d’un accouchement à domicile. La pose de la péridurale est une étape souvent aussi attendue que méconnue. En cours de grossesse, vous recevez les informations médicales sur la péridurale lors de la consultation d’anesthésie. Le médecin anesthésiste est disponible pour répondre à toutes vos questions.
Pour recevoir une péridurale, on vous demandera de vous asseoir sur le bord d'un lit ou de vous coucher sur le côté pour vous piquer au bas du dos. Il est habituel de vous poser aussi une perfusion. Elle sera placée sur le dos de votre main ou sur votre avant bras. Avant de poser la péridurale, un anesthésiste viendra vous voir pour vous expliquer la procédure. Elle implique l'insertion d'une petite aiguille creuse à travers la peau dans le bas du dos auparavant anesthésiée. Un petit tube plastique (cathéter) est enfilé sur l'aiguille. Ce cathéter reste en place aussi longtemps que vous avez la péridurale, et une fois le cathéter mis en place on retire l'aiguille. Le cathéter est assez long pour aller du bas de votre dos à votre épaule où il est fixé par un sparadrap. L'anesthésique local et l'analgésique (si utilisé) sont injectés par le cathéter.
Lire aussi: Fièvre post-partum : causes, risques et traitements à connaître
Le jour J, l’anesthésiste se présentera pour vous examiner. Ensuite, selon ses habitudes, il vous demandera de vous asseoir ou de vous coucher sur le côté. C’est à ce moment-là qu’il guidera son aiguille dans le bas de votre dos, entre la 3ème et la 4ème vertèbre lombaire. Cela lui permettra d’introduire un cathéter dans l’espace péridural, qui sera maintenu par un pansement durant la mise au monde de votre enfant et par lequel passera le produit anesthésiant. Toute la procédure s’effectue sous contrôle de la tension artérielle de la maman et du rythme cardiaque du futur bébé. Concernant la douleur, elle n’est pas insurmontable et s’estompe très rapidement.
Son principe est simple : bloquer la transmission des sensations douloureuses au niveau des nerfs provenant de l’utérus et des organes voisins. L’endroit permettant de bloquer le plus de nerfs en un seul site est l’espace péridural. Pour y accéder, une ponction est réalisée dans le bas du dos. Pour que l’effet soit prolongé et ajustable aux besoins de chacune, un tuyau très fin de 1 mm en plastique est laissé dans cet espace. Il est ensuite fixé et sa présence est alors quasiment imperceptible.
La réalisation d’une anesthésie péridurale est un acte médical. La décision revient au médecin anesthésiste, qui prend connaissance de votre dossier et de l’avancée de votre travail, afin de proposer une stratégie adaptée de prise en charge de la douleur. Généralement, la péridurale est peut être posée dès lors que le travail est correctement lancé, et même jusqu’à dilatation complète dans certains cas. En revanche, elle n’est plus possible lorsque l’accouchement est imminent. A l’inverse, certaines grossesses nécessitent la pose précoce d’une péridurale pour des raisons médicales de sécurité. Il est important de rappeler qu’en raison des risques que comporte tout geste d’anesthésie, un certain nombre d’éléments cliniques et biologiques doivent être vérifiés avant de commencer.
Types de péridurale
- Minidosée : C’est la plus commune.
- Avec autocontrôle : Est une procédure limitée.
- Péridurales ambulatoires, faiblement dosées : Quelques maternités proposent des péridurales ambulatoires, faiblement dosées, qui permettent de marcher durant le travail. La diminution des doses d'anesthésique peut vous permettre de supporter les contractions tout en pouvant bouger et en ressentant le besoin de pousser. Votre sage femme vous suggérera peut-être de ne commencer à pousser que lorsque les contractions auront amené la tête du bébé assez bas. Si vous souhaitez vous mobiliser debout, il peut également être proposé une péridurale déambulatoire, qui autorise la mobilité debout de la femme entre les bolus.
Risques et Effets Secondaires Possibles
Néanmoins, il serait aussi faux de dire que la péridurale est sans danger. Attention ! Tout acte médical même conduit avec compétence et dans le respect des recommandations scientifique, comporte un risque. Notre but est de vous apporter une information claire et loyale sur ces risques. L’évolution du savoir-faire médical au cours de ces dernières années a permis une réduction importante des complications dues à une pose de péridurale. Les effets indésirables sont des conséquences sans gravité de la péridurale. Ils sont transitoires et disparaissent en général complètement en quelques jours.
- Baisse de tension artérielle : Les produits utilisés peuvent faire chuter votre pression artérielle et la sage femme surveillera votre pression régulièrement. Si votre tension baisse vous pouvez vous sentir nauséeuse ou avoir la tête qui tourne, ce qu'il faut indiquer à la sage femme. L'anesthésie péridurale peut provoquer une hypotension et une bradycardie. Ce risque peut être réduit par l'administration intraveineuse de solutions cristalloïdes ou colloïdales.
- Maux de tête : Un petit nombre de femmes ont de pénibles maux de tête à cause de la péridurale et plus de la moitié auront de violents maux de tête. Il faut l'indiquer à la sage femme afin de les traiter. Ils sont une complication assez fréquente des péridurales. Ils peuvent survenir si, lors de la pose, une brèche est réalisée dans plan postérieur de l’espace péridural. L’importance de la céphalée est fonction de la taille de la brèche et du matériel en cause. Ces maux de tête sont modérés à intenses, pouvant vous gêner dans les heures suivant l’accouchement. Le traitement peut être médicamenteux dans un premier temps. En cas d’échec, un colmatage de cette brèche peut être réalisé par l’équipe d’anesthésie. Cette technique particulière est appelée blood-patch. Elle associe une prise de sang et une nouvelle ponction dans l’espace péridural afin d’y injecter de quoi obstruer la brèche responsable de vos douleurs. Ce « blood patch » se réalise au bloc opératoire et a un taux de succès proche de 2 sur 3.
- Démangeaisons : La péridurale peut provoquer des démangeaisons, ce que vous devez signaler à votre sage femme.
- Efficacité unilatérale : Parfois, la péridurale ne fonctionne que d'un seul côté de votre corps et vous ressentirez la douleur contractions du côté non anesthésié.
- Difficulté à uriner : Sous péridurale, la sensation d’envie d’uriner disparait, et la vessie se remplit sans perception du besoin.
- Bloc étendu : Malheureusement, l’effet escompté est parfois trop important. On parle alors de bloc étendu. Leur survenue peut nécessiter une anesthésie générale le temps que l’effet de l’anesthésique s’estompe. Ces blocs étendus sont la conséquence d’une diffusion des produits de l’anesthésie dans un espace « virtuel » proche du site d’injection classique. La diffusion dans cet espace est rare : seulement 2 cas sur 10 000 péridurales.
- Neuropathies : Ce sont des atteintes des nerfs responsables de différentes manifestations allant des paresthésies (« fourmis ») à la perte de force dans un territoire des jambes ou des cuisses. La lésion peut être secondaire à des techniques au cours du geste ou être complètement indépendante de la péridurale. En effet, ces complications nerveuses peuvent être dues à des phénomènes de compression lors du passage du bébé ou lors de la position prolongée des jambes dans les étriers lors d’un accouchement difficile. Ces complications sont dites effets indésirables car elles disparaissent généralement dans les 6 mois.
- Douleurs lombaires : Les douleurs lombaires sont courantes après la grossesse. Une très faible proportion est secondaire à la pose de péridurale. Certaines complications rarissimes mais graves de la péridurale (hématomes, abcès) se manifestent entre autre par une douleur lombaire, mais cette douleur n’est alors pas le seul symptôme.
- Nausées et vomissements : Ceux-ci sont fréquents lors de césariennes sous péridurale. La plupart sont dues à une chute de tension secondaire à l’anesthésie et aux manœuvres nécessaires à l’extraction du bébé. La majeure partie du temps ils sont transitoires et cèdent rapidement après l’accouchement. Parfois, les nausées sont dues à la morphine, mais son utilisation reste exceptionnelle de manière prolongée après une césarienne.
- Complications graves (rarissimes) :
- Crises convulsives : Lorsqu’elles surviennent après une pose d’une péridurale, les crises convulsives peuvent être la manifestation d’une toxicité des anesthésiques locaux.
- Arrêt cardiaque : Oui, il existe un risque minime mais non nul d’arrêt cardiaque dans les suites d’une péridurale. Ceci reste exceptionnel mais possible. Les seuls cas décrit ne sont pas des femmes enceintes mais des sujets opéré sous péridurale pour des interventions lourdes.
- Paralysie : La paralysie complète secondaire à une lésion de la moelle épinière lors d’une péridurale est rarissime. Les cas historiques étaient dus à la réalisation de péridurales chez des sujets ayant des troubles de la coagulation non connus. Depuis, un dépistage systématique est de rigueur avant toute anesthésie centrale. Ce dépistage justifie la réalisation d’une prise de sang et d’une consultation permettant, entre autre, la recherche d’éléments évocateurs. De nos jours la fréquence de survenue de phénomènes compressifs (hématomes et abcès) est extrêmement faible.
- Augmentation du risque d'utilisation de forceps ou d'une ventouse : Actuellement, environ une femme sur quatre choisit d'avoir une péridurale. Elle augmente (X 8) les risques d'utilisation des forceps ou d'une ventouse (naissance médicalement assistée).
- Nécessité de rester couchée : La péridurale est un acte qui médicalise la naissance. Vous êtes reliée en permanence à deux voies (la péridurale et la perfusion). Vous devez ainsi, sauf dans le cas d'une péridurale déambulatoire, rester couchée.
Contre-indications à la péridurale
Les contre-indications à la péridurale sont des situations où le risque de la péridurale est supérieur au bénéfice qu’elle pourrait apporter.
Lire aussi: Gérer la douleur pendant l'accouchement sans péridurale
- Troubles de la coagulation : La prise de médicaments tel que l’aspirine, les anti-vitamine K ou tout autre médicament fluidifiant le sang doit être signalée à votre médecin. Le risque est le même que celui des maladies de la coagulation.
- Infections ou saignements importants : Le saignement important et les infections bactériennes sévères sont des situations à risque d’hypotension artérielle. Le risque est que la péridurale majore l’hypotension.
- Affections cutanées : Certaines affections de la peau empêchent de trouver l’espace suffisant pour poser la péridurale, surtout en cas de surinfection des lésions. Le risque est de contaminer le système nerveux lorsque l’on traverse la peau jusqu’à l’espace péridural.
- Allergies : Les allergies aux anesthésiques locaux sont rares. Le risque est la survenue d’une manifestation allergique grave allant de la chute de tension aux difficultés respiratoires. Les allergies aux médicaments sont toujours possibles.
- Maladies cardiaques : Ces maladies cardiaques sont pour la plupart connues des patientes, et celles-ci sont suivies par un spécialiste.
- Hémorragie : Ces situations sont rarissimes. Elles sont pour la plupart, la conséquence de désordres de la coagulation certains pouvant survenir brutalement. Ces situations font partie des indications à la césarienne sous anesthésie générale. Le risque est de devoir recourir à une anesthésie générale dans une situation d’instabilité due à l’hémorragie.
- Souffrance fœtale : Rarement, lorsque la tolérance fœtale ne permet plus d’attendre, l’obstétricien doit pouvoir réaliser une césarienne en extrême urgence pour extraire l’enfant afin que le pédiatre lui procure les soins nécessaires.
- Impossibilité de trouver l’espace suffisant pour poser la péridurale
Alternatives à la Péridurale
De nombreuses médecines douces comme l’acupuncture sont conseillées, relatives à la préparation à l’accouchement.
Une femme qui a confiance en ses capacités à mettre au monde son enfant et souhaite vivre pleinement cette naissance demande plus rarement une péridurale. Il existe des moyens d'atténuer la douleur afin que celle-ci soit tout à fait supportable.
Lidocaïne et Péridurale
La lidocaïne est un anesthésique local de type amide avec une apparition rapide et une durée moyenne de l'effet. Le mécanisme d'action fait intervenir une diminution de la perméabilité de la membrane du neurone pour les ions sodium. Cela a pour conséquence de réduire la vitesse de dépolarisation et d'augmenter le seuil d'excitation, ce qui provoque un engourdissement localisé réversible. La lidocaïne est utilisée dans l'anesthésie locale par blocage nerveux à divers endroits du corps et dans le contrôle des arythmies. Elle agit en inhibant les reflux ioniques requis pour l'initiation et la conduction des influx nerveux, ce qui a pour effet de stabiliser la membrane neuronale.
Posologie et administration de la lidocaïne
LIDOCAÏNE ACCORD 20 mg/mL, solution injectable doit uniquement être utilisé par ou sous la responsabilité de médecins expérimentés dans les techniques d'anesthésie régionale et de réanimation. Des équipements de réanimation doivent être disponibles pendant l'administration de produits anesthésiques locaux.
La méthode d'administration de la lidocaïne varie en fonction du type de procédure (anesthésie par infiltration, anesthésie régionale par voie intraveineuse, anesthésie par blocs nerveux ou anesthésie péridurale).
Lire aussi: Accoucher sans péridurale : guide
La dose moyenne à utiliser est comprise entre 20 mg et 30 mg de chlorhydrate de lidocaïne par séance. La dose, en mg de chlorhydrate de lidocaïne, qui peut être administrée aux enfants, peut être également calculée selon la formule suivante : poids de l'enfant (en kilogrammes) x 1,33. Linjection de Lidocaïne nest pas recommandée chez les nouveau-nés.
Effets indésirables de la lidocaïne
L'anesthésie péridurale peut provoquer des effets indésirables graves tels qu'une dépression cardiovasculaire, en particulier en cas d'hypovolémie concomitante. Des injections rétrobulbaires peuvent très occasionnellement atteindre l'espace crânien subarachnoïdien et provoquer des réactions graves/sévères, notamment un collapsus cardiovasculaire, une apnée, des convulsions et une cécité temporaire.
Les injections rétro- et péribulbaires d'anesthésiques locaux comportent un risque faible de dysfonctionnement persistant du muscle oculaire. La cause principale en est notamment un traumatisme et/ou des effets toxiques localisés sur les muscles et/ou les nerfs. L'étendue de ces lésions tissulaires dépend de la taille du traumatisme, de la concentration de l'anesthésique local et de la durée d'exposition des tissus à l'anesthésique local. C'est pourquoi il convient d'utiliser la dose efficace la plus faible.
L'administration intramusculaire de lidocaïne peut augmenter les concentrations de créatinine phosphokinase, ce qui peut interférer avec le diagnostic d'infarctus aigu du myocarde. La lidocaïne s'est avérée avoir un effet porphyrinogène chez l'animal et ne doit donc pas être administrée aux patients souffrant de porphyrie aiguë, sauf en cas d'absolue nécessité.
L'anesthésie péridurale peut provoquer une hypotension et une bradycardie. Ce risque peut être réduit par l'administration intraveineuse de solutions cristalloïdes ou colloïdales.
En fonction de la dose et du mode d'administration, la lidocaïne peut avoir un effet temporaire sur la fonction motrice et la coordination, et altérer l'aptitude à conduire un véhicule et à utiliser des machines.
Des injections intravasculaires accidentelles d'anesthésiques locaux peuvent provoquer une toxicité systémique immédiate (en quelques secondes ou quelques minutes). Les signes d'une toxicité systémique due à un surdosage apparaissent plus tard (15 à 60 minutes après l'injection) en raison d'une augmentation plus lente de la concentration de l'anesthésique local dans le sang.
Interactions médicamenteuses de la lidocaïne
Les médicaments qui inhibent le métabolisme de la lidocaïne (par ex., la cimétidine ou des bêta-bloquants) peuvent conduire à des concentrations plasmatiques potentiellement toxiques lorsque la lidocaïne est administrée de façon répétée à doses élevées sur des périodes prolongées. Ces interactions n'ont pas d'importance clinique lors d'un traitement à court terme par la lidocaïne aux doses recommandées. La lidocaïne doit être utilisée avec prudence chez les patients recevant d'autres anesthésiques locaux ou des médicaments antiarythmiques de classe Ib, car les effets toxiques sont cumulatifs.
Lidocaïne et grossesse
La lidocaïne traverse la barrière placentaire. On peut raisonnablement admettre que la lidocaïne a été utilisée chez un nombre important de femmes enceintes et de femmes en âge de procréer. Rien ne semble suggérer que la lidocaïne entraîne des perturbations du processus de reproduction, telles qu'une incidence accrue des anomalies congénitales. Il convient d'évaluer soigneusement les avantages potentiels et les risques d'une utilisation de courte durée pendant la grossesse et lors de l'accouchement. Le bloc paracervical ou pudendal par la lidocaïne augmente le risque de réactions telles qu'une bradycardie/tachycardie chez le ftus. La lidocaïne est excrétée en petites quantités dans le lait maternel. Il est peu probable qu'elle ait un effet sur le nourrisson lorsqu'elle est utilisée aux doses recommandées.
tags: #peridurale #pour #les #bras #indications #et