Introduction
L'anesthésie péridurale (APD) est une technique d'anesthésie locorégionale couramment utilisée pour soulager la douleur pendant le travail, lors d'interventions chirurgicales et pour la gestion de la douleur postopératoire. Bien qu'elle soit généralement sûre et efficace, l'APD n'est pas sans risque de complications. Cet article vise à fournir une analyse approfondie des complications potentielles associées à la péridurale, en mettant l'accent sur les causes, la prévention et la gestion de ces complications.
Réalisation de l'anesthésie péridurale
Préparation du patient
Avant de réaliser une APD, une évaluation approfondie du patient est essentielle. Cette évaluation comprend l'examen des antécédents médicaux, des particularités anatomiques (dysmorphie rachidienne, obésité…) et la recherche de contre-indications potentielles. Dans certains cas, des radiographies du rachis peuvent être nécessaires. La consultation préanesthésique doit également inclure une information précise sur le mode d'anesthésie et la possibilité pour le patient de conserver un contact visuel et verbal avec l'anesthésiste pendant l'intervention. Une prémédication à base de benzodiazépines peut être administrée.
Choix du matériel
Le matériel pour APD comprend une aiguille, un cathéter, des seringues, des compresses, des cupules, des champs et du matériel nécessaire à l'anesthésie locale des plans cutané et musculaire. L'aiguille de Tuohy est la plus utilisée, avec des variantes comme l'aiguille de Crawford et l'aiguille de Cheng. Le calibre des aiguilles a été réduit au fil du temps, de 16 à 20 G. De nombreux cathéters sont disponibles, avec ou sans mandrin. Les seringues en verre facilitent le repérage de l'espace péridural. L'utilisation de matériel à usage unique permet de minimiser les risques infectieux.
Techniques de l'anesthésie péridurale
L'APD doit être réalisée dans des conditions d'asepsie rigoureuse. La position du patient est choisie en fonction de son état clinique et du niveau de ponction souhaité. La position assise est la plus habituelle pour les abords lombaires, thoraciques ou cervicaux, tandis que le décubitus latéral peut être utilisé pour les APD caudales, lombaires et cervicales. L'abord médian de l'espace péridural est le plus habituel, mais l'abord paramédian peut être utilisé dans certains cas.
Particularités techniques selon l'étage de ponction
L'abord lombaire se fait généralement au niveau de l'espace L4-L5, L2-L3 et L3-L4. Le positionnement latéral ou un léger Trendelenburg permet de majorer la négativité de la pression péridurale. À l'étage thoracique, l'inclinaison des apophyses épineuses est plus importante. À l'étage cervical, on retrouve une plus grande souplesse des ligaments intervertébraux. L'anesthésie péridurale caudale impose de faire saillir au maximum le hiatus sacrococcygien.
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Complications immédiates de la péridurale
Impossibilité de ponction de l'espace péridural
Bien que rare, l'impossibilité de ponction peut survenir en raison de déformations rachidiennes, de spondylarthrite ankylosante ou d'arthrose intervertébrale étendue. Le choix d'une position adéquate et/ou d'une modification de la technique habituelle peuvent généralement éviter l'échec. L'abord paramédian, chez le vieillard aux ligaments interépineux calcifiés, ou la réalisation de l'APD en position assise chez l'obèse peuvent augmenter le taux de succès. Les adhérences de l'espace péridural peuvent également compliquer la ponction.
Fausses pertes de résistance
Cet artefact résulte le plus souvent d'une aiguille non maintenue dans un plan strictement sagittal lors de l'abord médian, ou d'un kyste dégénératif du ligament interépineux.
Paresthésie
Résultant du contact de l'aiguille ou du cathéter avec une racine rachidienne, elle disparaît dès le retrait du dispositif de quelques millimètres. Le non-respect de ces précautions peut aboutir à la constitution de lésions nerveuses directes.
Franchissement de la dure-mère par l'aiguille de Tuohy
Ce franchissement est responsable d'une brèche durale et expose immédiatement à une rachianesthésie dite "totale" et à la survenue de céphalées. Le risque d'effraction varie entre 0,5 et 2 %.
Rachianesthésie totale
L'injection accidentelle d'un volume et d'une concentration trop importante d'AL dans le LCR peut induire un bloc étendu associé à un collapsus cardiovasculaire et à une insuffisance respiratoire aiguë rapidement progressive. Le traitement est symptomatique, faisant appel à l'assistance ventilatoire, au remplissage vasculaire et/ou à l'utilisation d'amines pressives. La prévention de cet accident passe par l'obligation de réitérer les tests aspiratifs et les doses tests avant toute réinjection, mais aussi par le contrôle régulier du niveau supérieur du bloc.
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Céphalées
L'effraction de la dure-mère par l'aiguille de péridurale ou par le cathéter peuvent également favoriser l'apparition de céphalées. La fuite de LCR doit être minimisée en obturant l'aiguille à l'aide d'un mandrin ou de la seringue de ponction.
Cathétérisme de l'espace sous-dural extra-arachnoïdien
Il peut survenir dès la mise en place ou après migration secondaire du cathéter. Il en résulte des manifestations cliniques très variables allant du bloc sensitif absent ou incomplet au bloc au contraire exagérément étendu pouvant simuler une rachianesthésie totale.
Issue de sang par l'aiguille lors du retrait du mandrin
Elle témoigne d'une effraction vasculaire. Si cet écoulement persiste, il est nécessaire de retirer l'aiguille et de ponctionner un espace adjacent. Une issue de sang par le cathéter peut survenir et témoigne soit de la cathétérisation d'une veine péridurale, soit d'une simple érosion vasculaire. Elle impose, dans tous les cas, le retrait du cathéter.
Injection de produits erronés
Elle est toujours possible et peut être à l'origine de séquelles dont l'importance est variable.
Frissons
Ils sont fréquents au cours de l'APD. Leur survenue est secondaire à une hypothermie d'origine centrale à laquelle s'associe une altération fonctionnelle des centres de la thermorégulation.
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Insuffisance d'anesthésie
Par défaut d'extension, elle peut avoir pour origine une mauvaise appréciation des segments intéressés par l'acte chirurgical et/ou une mauvaise appréciation des volumes et des concentrations nécessaires à l'anesthésie. Les défauts de progression de l'anesthésie peuvent être secondaires à l'existence de cloisonnements de l'espace péridural (laminectomie, péridurale itérative…). Les défauts d'anesthésie sont plus souvent secondaires à des trajets aberrants du cathéter. La technique du mandrin gazeux a été incriminée dans la genèse d'anesthésies parcellaires ne respectant pas le blocage métamérique escompté.
Hypotension artérielle
Elle est secondaire au blocage sympathique induit par l'injection péridurale d'un AL. La prévention repose sur le remplissage vasculaire et/ou l'utilisation d'agents sympathomimétiques.
Complications liées aux solutions anesthésiques
Anesthésiques locaux
L'injection intravasculaire accidentelle d'AL peut induire des effets neuro- et cardiotoxiques. Les signes de toxicité neurologique peuvent être précédés par l'apparition d'un goût métallique dans la bouche avec perte de la sensibilité linguale et péribuccale. L'intoxication est objectivée par l'apparition d'une hyperexcitabilité avec troubles du langage, puis convulsions. L'accident cardiotoxique survient après un passage intravasculaire responsable d'une augmentation brutale de la concentration plasmatique de l'AL. Le meilleur traitement de l'accident cardiovasculaire induit par les AL est préventif.
Morphinomimétiques
La dépression respiratoire représente l'inconvénient majeur de l'administration d'opiacés par voie médullaire. Le risque existe tant pour la voie péridurale que sous-arachnoïdienne, et ne semble pas corrélé à la dose administrée. Les facteurs favorisant la survenue d'une dépression respiratoire sont l'âge, les pathologies respiratoires, l'existence d'une brèche durale et l'administration concomitante de morphiniques par voie parentérale. La survenue d'une dépression respiratoire après administration péridurale d'opiacés doit être traitée par des bolus répétés de naloxone, suivis d'une infusion intraveineuse continue pendant 12 à 24 heures.
Autres effets secondaires des morphinomimétiques : prurit, rétention aiguë d'urines, nausées et vomissements.
Complications retardées
Céphalées
Elles résultent de la fuite de LCR à travers une brèche dure-mérienne. Leur incidence peut être diminuée par le "blood patch".
Ischémie médullaire
L’expert a retenu l'existence d'un lien direct, certain et exclusif entre l'acte d'anesthésie et l'ischémie médullaire aiguë et retenu comme cause du dommage l'hypothèse de la maladresse de l'opérateur, due à son manque d’expérience. La technique de rachianalgésie pratiquée par le deuxième anesthésiste n’était pas adaptée à la situation car non indiquée dans le cas d’espèce. Il a ainsi indiqué que la patiente a été victime d’une ischémie médullaire aigue dans le territoire de l’artère spinale antérieure, constitutive selon les experts d’une lésion d’une très grande rareté.
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