La date prévue d'accouchement (DPA) est une estimation, et la durée de la grossesse peut varier. Un accouchement est considéré comme "après terme" à partir de 42 semaines d'aménorrhée (SA) révolues, soit 9 mois et 12 jours de grossesse. On parle également de "grossesse prolongée" à partir de 41 SA + 0 jour. Environ 15 à 20 % des femmes enceintes dépassent le terme de leur grossesse. Cet article explore les risques associés au dépassement de terme après une césarienne, ainsi que les options de surveillance et de prise en charge.
Définition et Calcul du Terme
Le terme est le "moment où prend fin un état". En obstétrique, il désigne la date estimée de l'accouchement. Ajouter une durée de grossesse à la date de conception permet d'estimer une DPA. Cette date est importante administrativement, car elle permet de calculer les dates du congé maternité. D'un point de vue médical, il serait plus juste de parler de "période probable d'accouchement". On estime que 3 accouchements sur 10 ont lieu en dehors de cette période.
La date de conception est parfois connue par les mères qui ont pris leur courbe de température ou effectué des tests d'ovulation. Mais le plus souvent, elle n'est pas connue et ne peut être qu'estimée à partir de la date des dernières règles.
L'échographie des 12 SA permet de lever partiellement cette incertitude. La durée de la grossesse est à compter à partir de la date de conception et non de la date des dernières règles. On estime le plus souvent la durée de la grossesse autour de 266 jours, avec une variabilité de +/- 7 jours.
Risques Maternels et Fœtaux en Cas de Dépassement de Terme
Au-delà de 41 SA, il existe une augmentation de la morbimortalité maternelle et fœtale.
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Complications Fœtales et Néonatales
En cas de grossesse prolongée, le fœtus présente un risque augmenté de :
- Manque de liquide amniotique (oligomanios).
- Anomalies du rythme cardiaque fœtal.
- Émission de méconium in utéro, sources de souffrance fœtale et d'hypoxie néonatale.
Les nouveaux nés post terme sont plus souvent macrosomes (poids de naissance supérieur à la moyenne). Il persiste également un risque de mort fœtale in utéro durant cette période, bien que sa fréquence ait diminué.
Complications Maternelles
L'accouchement par césarienne est plus fréquent en post terme et est souvent multifactoriel. Il existe également une augmentation du risque de :
- Hémorragie de la délivrance.
- Déchirure périnéale compliquée.
- Chorioamniotite (infection).
Certains travaux retrouvent un taux de césariennes multiplié par 1,5 en situation de terme dépassé. De la même façon, le taux d’extractions instrumentales est augmenté durant cette période. Il existerait une augmentation du taux de déchirures périnéales du 3ème et 4ème degré au-delà de 42 SA. D’autres auteurs ont retrouvé une augmentation du taux d’hémorragie de la délivrance à partir de 41 SA. Le taux d’infections du péri-partum serait plus élevé en cas de dépassement de terme, soit après 42 SA.
La fréquence du syndrome de post-maturité augmente avec la prolongation de la grossesse. L’asphyxie périnatale et l’inhalation méconiale sont les principales causes de morbidité périnatale en cas de dépassement de terme. Le risque d’hypoxie fœtale augmente progressivement à partir de 40 SA et peut être d’évolution très rapide, pouvant aboutir à la mort fœtale in utéro. La proportion de scores d’Apgar inférieurs à 7 à 5 minutes de vie augmente avec le dépassement de terme, ainsi que le nombre de pH ombilicaux inférieurs à 7,15. La fréquence des signes neurologiques semble augmentée chez les enfants nés après terme. La morbidité et la mortalité fœtale augmentent également après 42 SA.
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Surveillance et Prise en Charge en Cas de Dépassement de Terme
Une surveillance rapprochée est nécessaire à terme afin d’évaluer le bien être maternofoetal.
Première Consultation de Terme
Vérification du dossier (bilan, consultation d’anesthésie, prélèvement Streptocoque B…).
Examen clinique : tension artérielle, poids, bandelette urinaire (BU), toucher vaginal (TV).
Monitoring pour enregistrer le rythme cardiaque fœtal (RCF) et les éventuelles contractions utérines.
Échographie de terme pour :
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- Évaluer la quantité de liquide amniotique et la vitalité fœtale (score de Manning).
- Voir l’aspect du placenta afin de déterminer son bon fonctionnement.
- Estimer le poids fœtal.
Puis une surveillance rapprochée toutes les 48 heures est organisée jusqu’à 41+5 SA (+6 grand maximum) avec un examen clinique et un enregistrement du RCF.
Options de Prise en Charge
- Déclenchement : Si le col est favorable et/ou à la moindre anomalie dans la surveillance maternofoetale, un déclenchement est proposé et expliqué, afin que l’accouchement se passent dans les meilleures conditions. Dans tous les cas, le terme ne sera pas dépassé au-delà de 42SA.
- Attente sous surveillance : D'autres établissements proposent une politique de surveillance attentive. Deux attitudes sont possibles lorsqu'une mère atteint sa date de terme théorique : attendre en surveillant, ou déclencher l'accouchement.
Déclenchement Après une Césarienne Antérieure
Le fait d'avoir eu une césarienne antérieure rajoute la question de la solidité de la cicatrice utérine. Aucune des deux stratégies, attente ou déclenchement systématique, n'est indiscutablement meilleure que l'autre.
Au-delà de 42 SA, il semble actuellement plus prudent de proposer un déclenchement aux femmes. Le risque de morbidité périnatale est le plus faible de 39 SA à 41SA + 6 et n'augmente légèrement qu'après 42 SA. Un déclenchement sur col très favorable a de meilleures chances de fonctionner.
Méthodes de Déclenchement
- L’ocytocine reste actuellement la méthode de référence pour le déclenchement du travail sur col favorable à partir de 41 SA.
- Les prostaglandines E2 utilisées sous forme de tampon ou de gel vaginaux, est une méthode efficace pour déclencher le travail. En cas de col défavorable, elles permettent de diminuer l’utilisation de l’ocytocine et d’en diminuer les doses requises.
- Les prostaglandines E1 ou misoprostol n’ont pas l’AMM pour l’induction du travail des grossesses prolongées. Elles restent toutefois un moyen efficace et peu onéreux pour déclencher le travail, notamment en cas de conditions cervicales défavorables.
Césarienne : Risques et Alternatives
Bien qu’elle soit parfois nécessaire, la césarienne n’est pas sans conséquences, tant pour la mère que pour le bébé. Plusieurs études mettent en avant des risques pour la santé future l’enfant, c’est d’ailleurs en partie pourquoi l’OMS recommande un taux de césarienne inférieur à 20 %.
Risques Associés à la Césarienne
La femme enceinte peut notamment être atteinte par une phlébite, autrement dit la formation d’un caillot de sang (thrombus) dans une veine. Il existe également un risque de complications pour d’éventuelles futures grossesses, en raison de la cicatrice créée par l’opération. Dans de rares cas, la vie de la mère est en danger lorsque d’importantes pertes de sang surviennent pendant la césarienne.
Une étude scientifique a établi un lien entre césarienne et surpoids chez l’enfant. Ce mode d’accouchement pourrait également être à l’origine d’autres maladies comme certaines des infections respiratoires ou encore des troubles du système digestif.
L’explication de ce phénomène est à chercher du côté du microbiote intestinal, ou flore intestinale. Lors d’un accouchement par voie basse, le bébé ingère les bactéries présentes dans le vagin de la mère. La composition de son microbiote est ainsi très proche du milieu vaginal de la mère. Ces bactéries ont un effet protecteur sur le système immunitaire du bébé.
Alternatives à la Césarienne
Il est possible de refuser un déclenchement. Donc d'un point de vue légal, vous n'êtes pas dans l'obligation d'accepter un déclenchement, ni même plusieurs examens si vous n'en avez pas envie.
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