Introduction
Le domaine de l'obstétrique et de l'accouchement est en constante évolution, marqué par des innovations, des restructurations et une attention accrue à la qualité et à la sécurité des soins. Cet article vise à explorer les différents aspects de ce secteur, en s'appuyant sur les discussions et les préoccupations exprimées par les professionnels de santé, les usagers et les instances de régulation.
Centres Périnatals de Proximité (CPP) : Une Innovation en Question
Les centres périnatals de proximité (CPP) ont été introduits par le décret du 9 octobre 1998, représentant une innovation dans l'offre de soins périnatals. Ces structures sont conçues pour assurer une activité externe, mais leur évaluation, lancée à l'automne 2007 par la DHOS, a soulevé des questions essentielles concernant la qualité et la sécurité de la prise en charge, l'évaluation médico-économique et le profil socio-géographique des patientes accueillies.
Évaluation et Perspectives d'Avenir des CPP
L'évaluation des CPP est considérée comme une étape normale et souhaitable pour un dispositif expérimental. Madame Podeur souligne que ces structures ne doivent pas être perçues uniquement comme une mesure de compensation suite à la fermeture d'une maternité, mais reconnaît qu'elles peuvent constituer une période de transition. Si le maintien et le développement de ce mode de prise en charge sont envisagés, il est crucial de définir des critères objectifs pour l'ouverture et le fonctionnement des CPP avec hébergement, notamment en ce qui concerne les règles d'accueil et de financement.
Enjeux Financiers et Réglementaires
La question de savoir si l'activité des CPP relève de l'obstétrique en tant que prolongation d'un séjour d'accouchement ou d'un soin de suite est essentielle, car deux régimes financiers différents s'appliquent à ces deux hypothèses. L'optimisation des moyens est un enjeu majeur. La MT2A prévoit de segmenter les séjours en fonction de niveaux de sévérité à partir de 2009 avec la version 11 du PMSI.
Impact Psychologique et Continuité des Soins
Loïc Marpeau s'interroge sur l'impact psychologique pour les femmes que représente le transfert vers une autre structure après l'accouchement, soulignant l'importance du lien entre la parturiente et l'équipe qui a réalisé l'accouchement dans les jours suivants la naissance.
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Fermeture des Maternités et Réorganisation des Soins
La fermeture des petites maternités suscite des préoccupations quant au report des naissances sur les maternités de plus grande taille, notamment les maternités publiques. Jacques Lansac regrette un défaut d'anticipation de ces fermetures. Le CHU de Tours, par exemple, a vu sa capacité réduite alors que la maternité d'Amboise fermait.
Label Hôpital Ami des Bébés (IHAB) et Qualité de l'Accueil
Le label Hôpital Ami des Bébés, bien que parfois mal perçu par les obstétriciens en raison d'une mauvaise traduction de l'anglais "Baby-friendly", représente un état d'esprit d'accueil et d'accompagnement, favorisant le lien mère-enfant. Malgré l'existence de 650 maternités labellisées en Europe, seulement quelques-unes le sont en France, mais la situation évolue.
Plateforme du CIANE et Labellisation des Lieux de Naissance
La plateforme du CIANE vise à labelliser les lieux de naissance afin de mieux guider les couples dans leur choix. Ce label est basé sur une évaluation indépendante avec des critères objectifs, incluant des données quantitatives témoignant des pratiques des établissements. Le CIANE souhaite corriger les dérives, lutter contre la médicalisation excessive et garantir aux usagers un accès à une information transparente sur les établissements, les pratiques et les réseaux de soins.
Critères de Labellisation du CIANE
Le label en 10 étapes est conditionné par une charte "naissance respectée", un référentiel d'évaluation (96 critères) et une convention de pilotage. B. Gouyon critique le fait que le CIANE s'appuie sur les critères de l'EBM (Evidence-Based Medicine).
Financement des Urgences Gynécologiques et Actes d'Échographie
Martine Krawczak rappelle que le Collège français des gynécologues-obstétriciens et le Président de la CNN ont rencontré Annie Podeur et la Mission T2A de la DHOS. Les urgences gynécologiques seront désormais décomptées et imputées comme un passage administratif par la structure des urgences de l'établissement de santé, qui reversera au service de gynécologie obstétrique le financement correspondant. Le Collège regrette cependant qu'il ne soit pas possible d'individualiser les actes d'échographie réalisés au cours des consultations de gynécologie-obstétrique afin de les financer individuellement.
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Part Complémentaire Variable des Gynécologues-Obstétriciens
Deux actes (hystérectomie et curetage) ont été retenus afin d'ouvrir droit à une part complémentaire variable pour les gynécologues-obstétriciens.
Rentabilité des Structures d'Activité Modeste
La MT2A soulève la question de la rentabilité des structures d'activité modeste. Pour le secteur public, les tarifs sont fondés sur l'étude des coûts observés.
Expérimentation des Maisons de Naissance
Le Pr Nisand évoque la structure de « maison des naissances » créée au sein du service de gynécologie-obstétrique du CHU de Strasbourg. La concertation sur le cahier des charges de l'expérimentation a été lancée auprès des organisations et membres de la CNN, du groupe de travail spécifique et des syndicats de gynécologues-obstétriciens, de sages-femmes, de pédiatres et d'anesthésistes réanimateurs.
Enregistrement des Enfants Nés Sans Vie
Les arrêts de la Cour de Cassation du 6 février 2008 concernaient des contentieux pour refus d'inscription sur le registre de l'état civil d'enfants nés sans vie. Le CNGOF travaille afin qu'une période durant laquelle une inscription ne serait pas possible puisse être fixée par la loi. L'ANCIC n'est pas d'accord avec cette interprétation et estime que le droit à l'IVG peut être remis en cause au travers de ces arrêts. La DGS annonce qu'un travail a été entamé sur ce sujet avec le ministère de la justice en vue d'une modification du code civil.
Définition de l'Accouchement et Saisie de l'Âge Gestationnel
L'Académie Nationale de Médecine a été saisie par la ministre de la santé sur la question de la définition de l'accouchement. La DHOS annonce qu'à compter du 1er mars 2008, l'âge gestationnel doit être saisi dans le résumé d'unité médicale (RUM).
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Satisfaction des Usagères des Maternités
Une étude sur la satisfaction des usagères des maternités a été menée au deuxième semestre 2006 dans le cadre du plan périnatalité. Cette étude a donné lieu à 2656 interviews de femmes ayant accouché au sein de 168 maternités publiques et privées.
Exploitation des Verbatim et Facteurs d'Insatisfaction
Le CIANE s'interroge sur l'exploitation des verbatim collectés suite à l'entretien structuré avec les femmes. La DREES explique que l'exploitation des verbatim n'est pas abandonnée et qu'une solution d'exploitation sera recherchée. Il ressort des verbatims que dès lors qu'un problème médical s'est posé, la satisfaction a été moindre. L'étude montre qu'il n'existe pas de lien statistique entre la satisfaction des femmes, les caractéristiques des maternités et la durée de séjour.
Suites de Couches et Allocation des Moyens
Le CNOSF ajoute que l'insatisfaction concernant les suites de couches est liée au fait que les moyens des maternités ont été attribués aux salles d'accouchement dans un souci de sécurité au détriment de ceux attribués en suite de couche.
CPP avec Hébergement : Options Ministérielles
Annie Podeur informe les membres de la CNN concernant les options retenues par la Ministre de la santé sur le sujet des CPP avec hébergement. La Ministre n'a pas souhaité retenir une modification des textes réglementaires actuels afin d'y introduire cette modalité de prise en charge, mais a décidé de poursuivre les 5 expérimentations en cours, sous réserve que les coûts de ces structures n'excèdent pas celui de la prise en charge d'un accouchement en maternité.
Rapport de la Cour des Comptes et Restructuration des Maternités
Le Pr Puech fait état des imprécisions du rapport de la Cour des Comptes concernant la restructuration des maternités. Le Pr Rozé explique que la Cour des Comptes a biaisé son analyse en oubliant que les maternités de niveau III sont également des maternités de niveau de proximité. Le Pr Frydman note également que la définition des grossesses à risque est difficile et que le niveau III des maternités a été défini par rapport à la santé de l'enfant et non par rapport à celle de la mère.
Accouchement à l'Étranger et Prise en Charge
En cas d'accouchement inopiné dans un pays de l'Union européenne, la prise en charge s'effectue au vue de la carte d'assurance maladie européenne. En cas d'accouchement programmé, la prise en charge s'effectue par application du règlement de coordination précité, nécessitant une autorisation préalable.
Accouchements Transfrontaliers
Le Pr Nisand explique que certaines alsaciennes vont accoucher à domicile à Kehl, en Allemagne, avec des sages-femmes allemandes. La DSS répond que l'Allemagne et la France sont en situation de concurrence sur les zones frontalières.
Activité des Doulas et des Accompagnantes à la Naissance
Le Pr Puech présente le projet d'avis sur l'activité des doulas et des accompagnantes à la naissance, soumis aux membres de la CNN. Le CIANE exprime son accord avec les conclusions du projet d'avis mais estime que l'argumentation sur laquelle il se fonde constitue un procès d'intention fait aux doulas et aux accompagnantes. Le CNGOF estime qu'il était important de fonder un avis à la suite d'une audition des associations concernées et du dossier qu'elles ont remis.
Projet de Naissance et Information des Parents
Le CNGOF indique qu'il travaille actuellement sur un minimum type du projet de naissance qui constituera un contrat standard afin de pouvoir guider les parents. Il constituera notamment une information sur les risques de certains dépistages.
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