La césarienne, une intervention chirurgicale consistant à faire naître l'enfant en réalisant une incision au niveau du bas-ventre de la mère, représente aujourd'hui un quart des naissances en France. Bien que répandue, elle suscite des débats quant à ses différentes techniques et leurs impacts sur la mère et l'enfant. Parmi celles-ci, la césarienne extra-péritonéale (CEP) suscite un intérêt croissant, notamment pour ses avantages post-opératoires potentiels. Cet article explore en profondeur cette technique, en la comparant aux méthodes traditionnelles, en examinant ses avantages, ses inconvénients et son adoption actuelle dans le milieu médical.
La Césarienne Extra-Péritonéale: Une Approche Moins Invasive?
Très en vogue actuellement, la césarienne extra-péritonéale est un type de césarienne vanté pour ses avantages post-opératoires. Dès le XXe siècle, une autre technique, nommée césarienne extra-péritonéale, voit le jour. La différence majeure entre la technique de césarienne extra-péritonéale et la technique de Cohen Stark, actuellement promue par le Collège des gynécologues obstétriciens, est l’ouverture du péritoine. La césarienne extra-péritonéale se distingue par son approche chirurgicale qui vise à minimiser les traumatismes des tissus et à préserver les fonctions de la région pelvienne.
Genèse et Évolution Historique
L'histoire de la césarienne extra-péritonéale débute au 19ème siècle. Dès 1823, Louis-Auguste Baudelocque décrivait dans sa thèse d’exercice un «nouveau procédé pour l’opération césarienne», avec un abord extra-péritonéal. Ce concept lui était dicté par la constatation d’un taux de mortalité maternelle extrêmement élevé lié à la réalisation de la césarienne à cette époque. Malheureusement, sa thèse fut refusée par ses maîtres à l'époque car deux écoles s'affrontaient alors : «les césariens» (ceux qui pratiquaient la césarienne) et «les symphisiens» (ceux qui coupaient la symphise pubienne); et en ce temps là, les symphisiens l'emportaient. Par la suite, différentes techniques d’extrapéritonisation de la cicatrice utérine ont été décrites, avec ce même souci d’éviter la contamination de la cavité péritonéale par du liquide amniotique infecté. L’avènement des antibiotiques et la complexité technique relative de l’abord extra-péritonéal ont eu raison de ce genre de césarienne qui n’a gardé que très peu d’indications. De courtes séries ont pourtant été régulièrement publiées sur le sujet, et plusieurs auteurs ont souligné les avantages potentiels d’une césarienne extra-péritonéale en termes de confort post-opératoire des patientes.
La Technique FAUCS: Une Approche Moderne
La césarienne extrapéritonéale modifiée est une technique de césarienne originale développée par un chirurgien obstétricien français, le Docteur Denis FAUCK, dans les années 2000. Cette technique, également connue sous le nom de FAUCS (French Ambulatory Cesarean Section), optimise la césarienne standard. La technique comprend une incision cutanée horizontale basse (au niveau de l'élastique du slip), suivie d'une incision aponévrotique paramédiane verticale, et d'un abord extrapéritonéal para-vésical.
Selon le Dr. Fauck, cette méthode consiste à extraire l’enfant en respectant toutes les fonctions de la région pelvienne (musculaire, digestive et vésicale), ce qui implique de n’en traumatiser aucune. L’anesthésie est locorégionale. L’incision de la peau reste horizontale (donc esthétique), mais celle des muscles abdominaux est verticale, dans le sens de leur étirement naturel, ce qui évite de les blesser. On place la vessie sur le côté à la main et, surtout, on n’ouvre pas le péritoine : on se faufile en dehors jusqu’à atteindre l’utérus, ce qui est assez simple, car il présente alors un segment libre qu’on peut ouvrir et qui est largement suffisant pour extraire l’enfant.
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Avantages Potentiels
Les avantages de la CEP sont potentiellement nombreux : pas de sonde urinaire ni de morphine (la douleur est absente ou négligeable) ; pas de troubles digestifs. L’accouchée retrouve sa mobilité et son autonomie dès la sortie du bloc opératoire. Elle peut prendre une douche, se nourrir et s’occuper de son bébé immédiatement. Son périmètre de marche est comparable à celui des accouchées par les voies naturelles. Le séjour peut être ambulatoire ou inférieur à 24 heures. En ne coupant pas le péritoine, une membrane extrêmement sensible, cette méthode réduit considérablement les douleurs ressenties après l'opération.
Marie, une maman ayant bénéficié de cette technique, témoigne : "J'ai pu marcher sans difficulté… Même s'il reste certaines douleurs, je verrai dans le temps quand elles vont s'estomper, elles sont en tout cas beaucoup moins importantes que lors de ma première césarienne."
Inconvénients et Défis
Malgré ses promesses, la césarienne extra-péritonéale reste une pratique ultra confidentielle. Il n'y a que cinq spécialistes en France qui la pratiquent. La gynécologue-obstétricienne Bénédicte Simon souligne : "Il y a un frein parce qu'il y a une méconnaissance de l'intérêt pour les patientes. Ce serait chouette que les obstétriciens se penchent sur cette approche. C'est une nouvelle technique ; ça demande de changer ses habitudes. Et parfois c'est compliqué de penser qu'il y a d'autres manières de faire."
Par ailleurs, le Pr Deruelle note qu'il y a un manque de données sur la répétition de ce type de césarienne, où l’on aborde des espaces du corps pas si simples d’accès. Le Dr Simon réfute cette idée, car celle-ci ne demande qu'à former les autres gynécologues, qui semblent réticents car ne voient pas toujours l'intérêt pour les femmes.
De plus, la césarienne extra-péritonéale nécessite une formation spécifique. La qualification chirurgicale de l’opérateur doit lui permettre de savoir repérer les structures anatomiques avec certitude. En effet, l’abord extra-péritonéal nécessite le repérage premier de l’artère ombilico-prévésicale, et du triangle dans lequel aura lieu l’hystérotomie sur le segment inférieur. De plus, il doit être capable de reconnaître et de réparer une lésion viscérale survenue au cours de sa phase d’apprentissage (plaie vésicale essentiellement).
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La Césarienne Traditionnelle: Technique et Limites
La technique la plus pratiquée est celle de Misgav Ladach. Elle consiste à ouvrir horizontalement la peau et la gaine des muscles abdominaux, à fendre ensuite l’enveloppe du ventre (le péritoine), avant d’atteindre l’utérus et d’extraire le bébé. Les inconvénients : l’ouverture horizontale du plan musculaire est source de fortes douleurs postopératoires - celle du péritoine crée une sidération digestive qui inhibe le transit et entraîne parfois des adhérences pouvant bloquer les trompes (risque d’infertilité ultérieure). Une sonde urinaire est posée pendant 24 heures. L’administration de morphine est nécessaire et majore les troubles digestifs.
L'Importance de la Mobilité Post-Opératoire
« La césarienne est l’opération chirurgicale la plus pratiquée, et la seule intervention qui requiert une mobilité et un confort post-opératoire pour s’occuper du bébé. Lorsqu’une femme se fait opérée de n’importe quoi, elle n’a en général pas à s’occuper de ses enfants qui sont en général gardés par la famille ou le papa.
Césarienne d'Urgence vs. Césarienne Élective
Si pour les cas d'urgence vitale, le Dr Simon reconnaît que la césarienne extra-péritonéale n'est pas recommandée, elle estime que l'allongement du temps opératoire, d'une dizaine de minutes seulement, est un faux problème lors d'une césarienne non urgente, pratiquée pour raisons médicales ou de convenance. Quoi qu’on dise de la césarienne Cohen Stark, elle permet un temps opératoire très court, puisque l’utérus est facilement accessible une fois le péritoine sectionné.
Approches Complémentaires pour un Accouchement Plus Naturel
Car la césarienne extra-péritonéale, dont l’idée est d’approcher le plus près possible d’un accouchement physiologique, s’accompagne souvent d’un petit embout en plastique (appelé “souffleur de Guillarme” ou “winner flow” ®) dans lequel la femme enceinte va souffler pour expulser le bébé par le ventre grâce à la contraction des abdos. Mais c’est une méprise que de penser que ces approches plus naturelles de l’accouchement ne s’effectuent que dans le cadre d’une césarienne extra-péritonéale. « L’embout souffleur et le peau à peau peuvent tout à fait s’intégrer dans une césarienne “classique”, de Cohen Stark », nous assure le Pr Deruelle. La seule chose qui est spécifique à la césarienne extra-péritonéale, c’est la technique d’incision.
Le Souffleur Guillarme
Mis au point par Luc Guillarme, Rééducateur-Kinésithérapeute, le Souffleur Guillarme se présente comme un petit embout en plastique dans lequel la patiente souffle contre résistance et sollicite ainsi son diaphragme et ses muscles abdominaux. Développé initialement pour la rééducation abdomino-périnéale, il s’avère également très utile en césarienne pour permettre à la patiente d’exercer une poussée efficace et participer ainsi pleinement à la naissance de son bébé.
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Le Peau-à-Peau Précoce
Le peau-à-peau précoce consiste à placer immédiatement dès sa naissance le bébé nu sur la peau de sa mère et de le laisser ainsi le plus longtemps possible. Cela permet de respecter les besoins physiologiques et émotionnels des nouveaux nés et de leur mère. Juste après la naissance, la plupart des bébés sont éveillés, voient bien et ont, toujours selon les études, une préférence visuelle : ils veulent voir un visage. Par ailleurs, la mise en peau-à-peau fait augmenter le taux naturel d’ocytocine sécrétée par la mère. Le nouveau-né a besoin de chaleur immédiatement après sa naissance.
Perspectives et Adoption de la Césarienne Extra-Péritonéale
Le recul avec cette technique est-il significatif ? La CE se généralise-t-elle ? Plus de 5 000 ont été réalisées par notre groupe, composé de six opérateurs. La CE attire de plus en plus d’obstétriciens, de l’Hexagone ou d’ailleurs, qui viennent se former gratuitement auprès de nous. La plupart sont jeunes. A l’étranger, la CE est appelée la Faucs pour “French Ambulatory Cesarean Section”. Mais soyons clairs, cette césarienne à la française réclame des gestes précis et ne s’improvise pas.
La technique de césarienne extra-péritonéale FAUCS offre de nombreux avantages du point de vue du confort et de l’autonomie post-opératoire des patientes. Néanmoins, elle se destine à un public de formation obstétrico-chirurgicale et requiert un apprentissage propre. La qualification chirurgicale de l’opérateur doit lui permettre de savoir repérer les structures anatomiques avec certitude. Le compagnonnage est fortement recommandé, au moins sur les premiers cas, afin de bien identifier l’anatomie et les principes de cette intervention.
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