La mydriase, ou dilatation de la pupille, chez un nourrisson peut susciter l'inquiétude. Cet article vise à explorer les causes potentielles de ce phénomène, en mettant l'accent sur les démarches diagnostiques à suivre. Il est essentiel de comprendre que la découverte d'une mydriase chez un nourrisson nécessite une évaluation médicale approfondie pour en déterminer l'origine et assurer une prise en charge appropriée.
Anisocorie : Définition et Types
L'anisocorie se définit par une différence de taille entre les deux pupilles. Il est crucial de distinguer l'anisocorie de l'isocorie, où les deux pupilles sont de taille égale. L'anisocorie peut être physiologique, touchant jusqu'à 20 % de la population, ou pathologique, signalant un problème sous-jacent. On parle d’anisocorie lorsque les pupilles de vos yeux n’ont pas la même taille.
Anisocorie Physiologique
L'anisocorie physiologique, également appelée anisocorie simple ou essentielle, est une variation naturelle de la taille des pupilles, souvent découverte par hasard lors d'un examen médical de routine. La différence de taille entre les pupilles est généralement minime, n'excédant pas 1 mm, et n'affecte pas la réaction à la lumière. Il n'y a pas de traitement nécessaire, car elle n'a aucun impact sur la vision ou la santé globale de l'individu. Toutefois, une photophobie (sensibilité à la lumière) ou une héméralopie (difficulté à voir dans l’obscurité) peuvent être observées.
Anisocorie Pathologique
L'anisocorie pathologique est une forme rare d'anisocorie due à une maladie sous-jacente, principalement inflammatoire ou touchant le système nerveux. Parmi les affections en cause, on retrouve l'uvéite, la pupille tonique d'Adie, le syndrome d'Horner et la paralysie du troisième nerf crânien.
Causes de la mydriase chez le nourrisson
Plusieurs facteurs peuvent être à l'origine d'une mydriase chez le nourrisson. Il est important de les identifier pour établir un diagnostic précis.
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Causes Oculaires
Les causes anatomiques oculaires doivent être éliminées grâce à un examen à la lampe à fente s’assurant de la normalité de l’iris et de ses rapports avec la cornée, l’angle iridocornéen et la cristalloïde antérieure. Nombreuses sont les malformations, dysgénésiques ou disruptives, pouvant aboutir à un tel tableau.
Malformations congénitales : Les anomalies congénitales de la structure de l’iris peuvent contribuer à des tailles et des formes anormales des pupilles présentes dès l’enfance. C'est le cas de l’aniridie, qui correspond à une absence totale ou partielle d’iris, et de l’ectopie pupillaire, qui se caractérise par un déplacement de la pupille.
Traumatismes oculaires : Un traumatisme oculaire peut être à l’origine d’une anisocorie si celui-ci touche à l’iris ou à son fonctionnement. Ainsi, un accident qui provoque une lésion à l’iris peut engendrer une anisocorie mécanique. De même, ce phénomène fait partie des complications connues des chirurgies oculaires, à l’instar de l’opération de la cataracte.
Uvéite : L’uvéite est une maladie inflammatoire qui, dans sa forme antérieure, touche l’iris. L’inflammation peut alors affecter le fonctionnement du muscle qui contrôle la dilatation et la contraction de la pupille, située au centre de celle-ci.
Causes Neurologiques
Les atteintes neurologiques peuvent également provoquer une mydriase.
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Syndrome de Horner : Dans ce syndrome, le patient présente à des degrés variables la triade : myosis, ptosis et enophtalmie (œil qui rentre). L’anisocorie est plus importante dans l’obscurité. Le syndrome de Horner ne met pas l'œil en danger mais il peut être le signe annonciateur d'une lésion sur la voie oculosympathique, elle-même en contact étroit avec de nombreuses structures. Ainsi, un AVC, une tumeur pulmonaire, une dissection carotidienne, un neuroblastome (chez le nourrisson ou l'enfant), une pathologie du sinus caverneux (infection grave…) peuvent être le signe d'un syndrome de Horner.
Pupille tonique d’Adie : La maladie est causée par une lésion du ganglion ciliaire parasympathique qui innerve le sphincter pupillaire et le muscle ciliaire. Une ré-innervation aberrante entraîne une dilatation de la pupille, qui se resserre peu à la lumière. La maladie touche le plus souvent des femmes âgées de 20 à 40 ans, sur 1 seul côté.
Paralysie du III (3) : En cas d’atteinte du nerf oculomoteur principal (troisième nerf crânien) la pupille se dilate (mydriase). La maladie s’accompagne fréquemment d’un ptosis, d’un strabisme avec regard vers le bas et vers l’extérieur et d’une perte d’accommodation (capacité de mise au point).
Maladies neurologiques liées à la mydriase : Un traumatisme crânien qui exerce une pression sur le cerveau, affectant les nerfs oculomoteurs responsables des mouvements de rétractation de la pupille, une hémorragie intracrânienne ou une augmentation de la pression intracrânienne, un accident vasculaire cérébral (AVC) qui touche les zones du cerveau impliquées dans le contrôle des nerfs oculomoteurs, une tumeur cérébrale qui fait pression sur le nerf oculomoteur ou d'autres parties du cerveau responsables du contrôle des pupilles, une encéphalite, un anévrisme cérébral, ou les migraines avec aura peuvent provoquer une mydriase.
Causes Pharmacologiques
L’anisocorie pharmacologique peut se présenter sous forme de mydriase ou de myosis après l’administration de principe actif agissant sur les muscles dilatateurs ou sphincters des pupilles. Certains médicaments, comme ceux contre le mal des transports, les inhibiteurs utilisés pour traiter la dépression, les gouttes oculaires servant à lutter contre le glaucome, ou les inhalateurs pour l’asthme, peuvent provoquer une mydriase. Il est également qualifié d’anisocorie pharmacologique les cas de pupille asymétrique dû à la consommation de substances illicites comme la cocaïne par exemple.
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Démarche Diagnostique
Face à une mydriase chez un nourrisson, une démarche diagnostique rigoureuse est essentielle. L'algorithme proposé pour identifier la pupille malade est le même que chez l'adulte.
Examen Clinique
La première étape consiste à déterminer quelle est la pupille malade. Un interrogatoire précis permettra de détecter d'éventuels symptômes associés, tels qu'un déficit de la mobilité oculaire ou une ptose. L'examen clinique doit inclure :
- Examen à la lampe à fente : Pour éliminer les causes anatomiques oculaires.
- Recherche de signes de syndrome de Claude Bernard-Horner : Ptosis, myosis, hypopigmentation de l'iris, hypocoloration de la face pendant les pleurs.
- Évaluation de la réaction pupillaire à la lumière : Pour différencier les mydriases réactives des mydriases aréactives.
Pour confirmer l’anisocorie, votre ophtalmologiste examinera vos pupilles dans une pièce éclairée et dans une pièce sombre. Le bilan de débrouillage se termine par un examen au microscope de table (lampe à fente).
Examens Complémentaires
En fonction des résultats de l'examen clinique, des examens complémentaires peuvent être nécessaires.
- Examen neurologique complet : Pour évaluer la fonction nerveuse.
- IRM ou scanner : Pour visualiser les structures cérébrales et détecter les anomalies.
- Tests sanguins : Pour vérifier tout signe d'infection ou d'autres troubles métaboliques.
- Ponction lombaire : Pour analyser le liquide céphalorachidien en cas de suspicion d'infection ou d'inflammation.
- Instillation de collyres spécifiques : Pour confirmer une pupille tonique d'Adie.
Importance de l'interrogatoire
Un interrogatoire minutieux est indispensable pour recueillir des informations sur l'histoire du patient, les antécédents familiaux, la prise de médicaments ou de substances illicites, et les éventuels traumatismes.
Traitement
Le traitement de la mydriase dépend de sa cause. L’anisocorie mécanique secondaire à un traumatisme peut nécessiter une intervention chirurgicale pour compenser le défaut structurel. L’anisocorie pharmacologique disparaît généralement avec l’arrêt de l’agent responsable.
- Traitement de l'uvéite : Corticoïdes, médicaments immunosuppresseurs, antimicrobiens ou chirurgie.
- Traitement du syndrome d'Horner : Dépend de la cause (infection, tumeur, etc.).
- Traitement de la paralysie du troisième nerf crânien : Médicamenteux ou chirurgical, selon l'origine.
Par la suite, les traitements possibles de la mydriase, qui n’est autre qu’un symptôme, dépendra de la maladie en cause et de son traitement. Il peut y avoir une chirurgie, une médication ciblée et même une rééducation.
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