La difficulté à respirer chez un nourrisson, ou dyspnée, est un motif d'inquiétude fréquent pour les parents. Il est essentiel de comprendre les causes potentielles, les signes à surveiller et les mesures à prendre pour assurer une prise en charge rapide et appropriée.
Évaluation initiale de la dyspnée
L'évaluation de la dyspnée chez le nourrisson repose sur un interrogatoire minutieux, une inspection attentive et une auscultation cardiopulmonaire.
Interrogatoire
L’interrogatoire comprend les antécédents périnataux (facteurs de risque d’infection materno-fœtale, détresse respiratoire néonatale, tabagisme in utero, terme de naissance), les antécédents familiaux d’atopie (asthme, allergie, eczéma), les antécédents personnels (atopie, chirurgie), le mode de vie (mode de garde, animaux, tabagisme passif), les vaccinations, l’âge actuel du nourrisson, le mode d’apparition de la dyspnée (progressive/brutale), son évolution (aiguë/chronique) et l’histoire clinique avec signes associés.
Inspection
L’inspection a deux objectifs : évaluer la gravité clinique et orienter le bilan étiologique. Elle va permettre de définir si la dyspnée est « bruyante » avec des sons perceptibles à l’oreille des parents et du clinicien, témoignant d’une obstruction ( stridor, cornage, wheezing, frein expiratoire) et de rechercher la présence ou non de signes de lutte associés. L’auscultation cardio pulmonaire et un examen général compléteront l’analyse sémiologique. En cas de dyspnée obstructive, il convient de libérer les voies aériennes supérieures, de respecter la position de l’enfant (proclive), d’apporter éventuellement de l’oxygène ± support ventilatoire. L’importance des signes de lutte et la saturation en oxygène (cyanose, sueurs) permettront de guider l’urgence de la prise en charge.
Signes de gravité
Dans le cas d’une dyspnée obstructive, il faut définir le niveau de l’obstruction, ce qui n’est pas toujours simple. La recherche de signe de gravité doit être systématique : une fréquence respiratoire > 60/min, l’intensité des signes de lutte, des apnées (témoin de l’épuisement respiratoire), une cyanose, une agitation, des troubles de la conscience, des sueurs et/ou une tachycardie.
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Types de dyspnée et leurs causes
La nature du bruit respiratoire peut aider à déterminer la localisation de l'obstruction.
- Dyspnée inspiratoire : Elle sera le plus souvent d’origine laryngée avec un stridor et éventuellement une toux rauque, mais une obstruction nasale ou pharyngée sont également possibles. L’hypertrophie amygdalienne et adénoïdienne est fréquente. Devant un stridor, il est important de rechercher le délai d’apparition (depuis la naissance, intervalle libre, augmentation progressive/rapide). L’urgence est toujours le corps étranger avec un syndrome de pénétration à rechercher à l’interrogatoire (après l’âge de 6 mois).
- Dyspnée aux deux temps : (bruit de drapeau) correspond à un obstacle trachéal.
- Wheezing : Le wheezing est caractéristique de la dyspnée expiratoire par une atteinte bronchique ou bronchiolaire. Les causes sont variées mais l’âge et les modalités d’installation de la dyspnée permettront d’orienter le diagnostic. Un premier épisode de dyspnée sifflante chez un jeune nourrisson est le plus souvent une bronchiolite. Là encore l’inhalation de corps étranger doit être recherchée. Le scanner thoracique est un bon examen pour éliminer ce diagnostic en cas de notion de syndrome de pénétration.
- Dyspnée silencieuse : Lorsque la dyspnée n’est pas « bruyante » (silencieuse), l’auscultation cardiopulmonaire et le reste de l’examen physique (hémodynamique, etc.) permettent le plus souvent d’orienter le diagnostic. Les causes infectieuses sont les plus fréquentes ; on y retrouve certaines causes obstructives telles que la bronchiolite ou l’asthme dont le wheezing peut être absent, mais également les pneumonies. En cas de suspicion d’insuffisance cardiaque (difficultés chroniques à la prise alimentaire, hépatomégalie, souffle cardiaque, cardiomégalie sur un cliché thoracique), il faut pratiquer une échographie cardiaque et un bilan biologique (troponine, peptide natriurétique de type B (BNP). Une dyspnée chronique avec difficultés de prise pondérale doit faire rechercher une pathologie parenchymateuse.
Autres causes de dyspnée
Les dyspnées sine materia (sans signe de lutte ni anomalies auscultatoires) peuvent s’intégrer dans un contexte d’atteinte du système nerveux central (SNC) (traumatisme crânien, méningite, encéphalite), une acidose isolée (intoxication, décompensation de maladie métabolique, diabète), un choc hémorragique.
Examens complémentaires
La radiographie est l’examen de choix en première intention pour orienter ou argumenter le diagnostic. Elle permet de rechercher un foyer systématisé, un élargissement ou une déviation médiastinale évoquant une compression, une hyperclarté (malformation ?), un épanchement (liquidien, gazeux). Par exemple, des images bulleuses à la radiographie de thorax évoqueront une malformation adénomatoïde kystique du poumon ou un emphysème lobaire congénital. Un situs inversus orientera vers une dyskinésie ciliaire. L’examen tomodensitométrique thoracique permettra l’analyse plus spécifique de l’ensemble des structures. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) est actuellement de plus en plus utilisée pour l’analyse thoracique avec l’avantage d’être non irradiante et l’absence de nécessité d’anesthésie générale pour les nourrissons.
Infections respiratoires courantes
Les infections respiratoires sont une cause fréquente de difficultés respiratoires chez les nourrissons. Les infections, qui favorisent l'inflammation et la sécrétion de mucus, se manifestent par des difficultés respiratoires parfois spectaculaires.
Bronchiolite
La bronchiolite est l’une des infections respiratoires de l’hiver les plus courantes chez les enfants en bas âge. Elle est majoritairement provoquée par le Virus Respiratoire Syncytial (VRS). Chaque année un nourrisson sur 3 fait une bronchiolite. Pour la majorité, soit 89% la maladie est le plus souvent bénigne. Cependant, chez 2 à 3% des nourrissons de moins de 1 an, elle peut conduire votre bébé à l’hospitalisation, voire en réanimation.
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La bronchiolite est une infection virale des voies respiratoires, très contagieuse, épidémique, due à une inflammation aiguë des petites bronches (les bronchioles) qui atteint les nourrissons et bébés de moins de 2 ans. Avant deux ans, 70% des cas sont dus au VRS, plus particulièrement avant 6 mois. Le VRS circule toute l’année, mais il présente un pic épidémique en général entre octobre et mars, époque ou surviennent aussi les épidémies de grippe et de gastro-entérite. Les nourrissons sont ainsi fragilisés et peuvent passer d’une maladie à une autre. Les bébés très jeunes (moins de trois mois, les prématurés surtout ceux de moins de 33 semaines), ou particulièrement fragiles (maladie préexistante telle qu’une cardiopathie, une maladie respiratoire, un déficit immunitaire etc.) sont particulièrement sujets aux formes graves.
La bronchiolite du nourrisson : elle désigne un épisode de gêne respiratoire causé par une infection virale chez les nourrissons de moins de 12 mois. Elle commence par une rhinite puis se poursuit avec des signes respiratoires : toux, sifflements ou crépitants entendus à l’auscultation pouvant être associés à des signes de lutte respiratoire.
Symptômes de la bronchiolite
La bronchiolite débute souvent par un rhume (sécrétions abondantes) puis une toux. Des difficultés respiratoires apparaissent ensuite avec une respiration plus rapide, souvent un peu sifflante à l’expiration. Lorsque le bébé commence à être gêné pour respirer, à chaque respiration le ventre se soulève, les espaces entre les côtes se creusent (ce que l’on appelle le tirage intercostal). Cette difficulté à respirer peut fatiguer le bébé, surtout quand il a moins de 3 mois, et peut gêner son alimentation et l’empêcher de finir ses tétées ou biberons. N’hésitez pas à prendre rendez-vous avec un professionnel de santé s’il vous semble gêné pour respirer ou s’il boit de moins en moins bien. Augmentation de la fréquence respiratoire : la respiration étant bruyante, vous pouvez compter plus facilement le nombre de respirations par minute. Baisse de l’appétit : votre enfant épuisé boit de moins en moins (tétées ou biberons).
Prévention de la bronchiolite
- Vaccination de la mère : Soit un vaccin (Abrysvo®) qui peut être fait à la mère entre 32 et 36 semaines de grossesse si son accouchement est prévu en période épidémique. Ils sont tous les deux recommandés par la Haute Autorité de santé (HAS). Vous pourrez choisir celui que vous préférez avec votre pédiatre, généraliste, gynécologue ou sage-femme. Si vous êtes en cours de grossesse il est important de discuter de vos vaccins Coqueluche, Grippe et éventuellement Covid. Dans les deux cas, le bébé n’est pas vacciné mais il est protégé de façon « passive » pendant au moins 6 mois. Cette protection est assurée par les anticorps, que ceux-ci soient transmis par la mère vaccinée en fin de grossesse ou par l’injection faite directement au bébé après la naissance.
- Anticorps monoclonaux : Depuis le 15 septembre 2024, cet anticorps est proposé à la maternité, avant la sortie de l’enfant, si la maman n’a pas été vaccinée entre 32 et 36 semaines. Il est gratuit à l’hôpital. Il est également disponible sur ordonnance en pharmacie de ville pour tous les bébés, même en bonne santé, nés après le 1er janvier 2024. Il est particulièrement recommandé de protéger votre bébé s’il aura moins de 6 mois pendant la période de l’épidémie. Cet Anticorps agit en quelques jours et protège plus de 6 mois. Pour les prématurés de moins de 32-33 semaines et, en cas de cardiopathie, il existait déjà depuis 1999 un anticorps (Synagis®). Il devait être injecté une fois par mois pendant la saison épidémique. Ce produit devrait être remplacé par Nirsévimab® très rapidement, qui est plus efficace, moins cher et moins douloureux.
- Vaccination des femmes enceintes : Depuis la rentrée 2024, les femmes enceintes, éligibles à la vaccination, qui sont dans leur 8eme mois de grossesse (entre 32 et 36 semaines d’aménorrhée) et qui vont accoucher pendant la période « VRS » (de septembre à février) peuvent se faire vacciner. Ce vaccin se fait en une injection et peut être couplé avec les vaccins contre la grippe et la Covid. Il doit être décalé de 14 jours avec le vaccin contre la coqueluche (dTcaP). La mère vaccinée va transmettre les anticorps au bout de 14 jours. Le bébé naitra habituellement 2 mois après (40-41 SA), hors prématurité. Les anticorps transmis par le placenta grâce à la vaccination de la mère, permettent de protéger le nourrisson plus de 6 mois après sa naissance. Il faut cependant 14 jours au système immunitaire de maman pour produire ces anticorps. Cela peut poser problème en cas d’accouchement prématuré. Ceci explique qu’il doit être fait plus de 14 jours avant la date estimée d’accouchement pour être efficace.
- Mesures d'hygiène : En raison de la très grande contagiosité de ce virus, soyez très attentifs à l’hygiène (lavage fréquent et soigneux des mains à l’eau et au savon), en évitant les contacts trop proches, en nettoyant régulièrement les biberons, sucettes, doudous, jouets… et enfin en aérant plusieurs fois par jour la chambre de votre bébé et les pièces à vivre de votre logement. Evitez de mettre votre bébé en crèche tant qu’il est malade.
Traitement de la bronchiolite
À ce jour, il n’y a pas de traitement ni de médicaments spécifiques contre la bronchiolite. La kinésithérapie respiratoire, longtemps préconisée en France, est rarement pertinente selon les recommandations internationales. Ceci est confirmé par les dernières recommandations francaises (source). Ces séances de kinésithérapie avaient pour objectif de désencombrer les voies respiratoires lorsque les sécrétions sont abondantes. Il est fortement déconseillé de procéder à l’automédication en cas de bronchiolite chez le nourrisson. Les bronchiolites (d’origine virale) ne nécessitent pas de prise d’antibiotiques.
Le traitement de la bronchiolite du nourrisson consiste essentiellement à traiter les symptômes : laver le nez avec du sérum physiologique ou un mouche-bébé afin de les désencombrer, veiller à faire baisser la fièvre si elle est mal tolérée.
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Pneumonies
Les pneumonies de l’enfant : elles peuvent être d’origine virale ou bactérienne mais les pneumonies virales sont les plus courantes. Les pneumonies bactériennes sont plus redoutées car elles peuvent être sévères et compliquées. Les virus les plus courants sont le Virus Respiratoire Syncytial (VRS), le virus de la grippe qui peut occasionner des pneumonies virales sévères.
Le traitement de la pneumonie diffère selon que celle-ci soit virale ou bactérienne. Si la pneumonie est d’origine virale, le traitement consiste à faire baisser la fièvre, à administrer de l’oxygène si besoin en hospitalisant l’enfant.
Autres infections
L'enfant et le nourrisson peuvent présenter des infections respiratoires, plus fréquemment que les adultes car leur système immunitaire n’est pas encore mature. De plus, le développement de leur appareil respiratoire est incomplet et ne sera achevé qu’à partir de l’âge de 7 ans.
Facteurs de risque
Les facteurs de risque favorisant les infections respiratoires chez l’enfant sont notamment le tabagisme passif (dès la grossesse) et la pollution de l’air.Le tabagisme passif est responsable d’une augmentation des cas d’asthme et d’une aggravation de l’asthme de l’enfant exposé.
Signes d'alerte
Il existe plusieurs signes d’alerte d’une infection respiratoire chez l’enfant. Consultez un médecin si vous observez que :
- le bébé a un comportement inhabituel, il est plus fatigué que d’habitude, geint de façon intermittente lorsque sa respiration est plus rapide,
- sa fréquence respiratoire est augmentée : cela creuse son thorax (le tirage),
- il boit moins bien : 3 repas consécutifs avec moins de 50 % des apports habituels (le bébé a du mal à manger car respirer lui demande trop d’effort).
Lorsque l’enfant présente une fièvre plus ou moins bien tolérée, une tachypnée (respiration très rapide) et des signes de lutte respiratoire, un examen de l’enfant par le médecin est primordial.
Respiration normale chez le nourrisson
La respiration des bébés est assez surprenante. Dès les premiers mois de leur vie, leur rythme respiratoire se situe entre 40 et 60 respirations par minute. Ce rythme est rapide et irrégulier, avec de temps en temps des cycles rapides suivis d’apnée de quelques secondes. Il est très facile d’observer la respiration des nourrissons lors de leur sommeil. Etant donné que les bébés respirent essentiellement par le nez au début, une obstruction nasale peut entraîner une respiration bruyante ou sifflante. Parfois, les nourrissons peuvent bloquer leur respiration, provoquant ce que l’on appelle de l’apnée. Lorsqu’elles durent moins de dix secondes, il n’y a aucune inquiétude à avoir. Les bébés nés prématurément sont généralement plus « fragiles » que les autres nourrissons. Toutefois, une fois sorti de l’hôpital, ils n’ont globalement aucune spécificité respiratoire. A l’inverse, une diminution en dessous de 20 cycles par minute est généralement le signe d’un épuisement potentiel. Une respiration accélérée lors des repas de bébé est normale. Si votre nourrisson utilise ses muscles pour respirer, comme le soulèvement du ventre et le creusement des côtes, cela peut être un signe inquiétant. Néanmoins, ce rythme doit revenir à la normale lorsque la fièvre redescend. La cyanose est une « coloration anormale due à l’oxygénation insuffisante du sang ». Vous pouvez utiliser du sérum physiologique pour lui dégager ses voies respiratoires. Pour ne susciter aucune inquiétude inutile, le moniteur Nanny BM-03 ne prend pas en compte les apnées physiologiques de moins de 10 secondes.
Autres causes possibles
- Allergie aux protéines de lait de vache (APLV) : La respiration sifflante est un symptôme courant chez les nourrissons souffrant d'APLV. Presque 30% des bébés atteints d'APLV présentent ce symptôme. Si votre bébé a une respiration sifflante, il pourrait s'agir de symptômes d'APLV.
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