La trisomie 21, également connue sous le nom de syndrome de Down, est une anomalie chromosomique qui suscite une attention particulière en matière de santé publique. En France, le Ministère de la Santé joue un rôle crucial dans la définition et la mise en œuvre des stratégies de dépistage de cette condition. Cet article explore les différentes facettes du dépistage de la trisomie 21, en mettant l'accent sur les approches actuelles, les recommandations des autorités de santé, et les implications pour les femmes enceintes.
Qu'est-ce que la Trisomie 21 ?
La trisomie 21 est l'une des anomalies chromosomiques les plus fréquentes, survenant en moyenne dans 27 grossesses sur 10 000. Elle est caractérisée par la présence d'un chromosome 21 supplémentaire. Cette anomalie peut entraîner des malformations anatomiques et une déficience intellectuelle dont la sévérité varie d'une personne à l'autre.
La trisomie 21 a été découverte par un groupe de médecins français : Marthe Gautier, Jérôme Lejeune et Raymond Turpin.
Il existe plusieurs formes de trisomie 21 :
- La trisomie 21 libre et homogène : La personne est porteuse de trois chromosomes 21 entiers au lieu de deux. Chaque cellule contient 47 chromosomes au lieu de 46.
- La trisomie en mosaïque : La personne concernée est porteuse de deux catégories de cellules, les unes, normales avec 46 chromosomes, les autres avec 47 chromosomes, dont trois chromosomes 21.
- La trisomie par translocation : La personne concernée possède deux chromosomes 21 libres, le troisième n’est pas libre mais lié à un autre chromosome.
- La trisomie partielle : Seule une partie du chromosome 21 est en surnombre.
Il est important de noter que la trisomie 21 n’est pas considérée comme une maladie, mais comme une anomalie chromosomique.
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Les Conséquences de la Trisomie 21
Les conséquences de la trisomie 21 varient d’une personne à l’autre, mais incluent généralement :
- Une hypotonie musculaire (baisse du tonus musculaire).
- Des signes morphologiques caractéristiques (un visage rond avec un petit nez à la racine aplatie, une nuque plate, des mains et des pieds petits…).
- Des troubles de la croissance.
- Des malformations congénitales (malformation cardiaque, malformation digestive ou rénale plus rarement).
- Une cataracte congénitale.
- Une déficience intellectuelle variable, souvent légère.
- Un retard de développement psychomoteur.
Les personnes atteintes de trisomie 21 présentent un risque accru de développer certaines pathologies par rapport à la population générale.
Le Dépistage Prénatal de la Trisomie 21 : Une Approche Combinée
Depuis décembre 2009, le dépistage de la trisomie 21 en France repose sur une stratégie combinée qui associe un dosage sanguin chez la future maman de certains marqueurs biochimiques et des mesures échographiques du fœtus dès le premier trimestre de grossesse. Cette méthode de dépistage s’adresse à toutes les femmes, quel que soit leur âge. Elle doit être précédée d’une information délivrée à la femme enceinte et d’un accord écrit de sa part.
Ce dépistage, pris en charge par l’assurance maladie, a pour objectif d’évaluer la probabilité que le fœtus ait ou non une trisomie 21. Il n’est pas obligatoire, et le consentement écrit de la femme est demandé à chaque étape.
Dépistage au Premier Trimestre
Au premier trimestre de la grossesse, le dépistage repose sur :
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- La mesure de la clarté nucale du fœtus, grâce à une échographie. Un espace trop grand au niveau de la nuque du fœtus peut être le signe d’une anomalie chromosomique. La mesure de la clarté nucale (CN) et de la longueur cranio-caudale (LCC) sont effectuées préalablement au dosage biochimique. Cette mesure de CN doit être effectuée pour une LCC comprise entre 45,0 mm et 84,0 mm (soit entre 11 semaines d'aménorrhée (SA) + 0 jour et 13 SA + 6 jours). S'il n'est pas possible d'obtenir une image satisfaisante, la mesure de la clarté nucale n'est pas rendue par l'échographiste.
- Le dosage de marqueurs sériques grâce à une prise de sang. Un taux plus élevé ou plus bas que la moyenne peut être le signe d'une trisomie 21. Les analyses de biochimie portant sur les marqueurs sériques maternels sont effectuées avec des réactifs marqués CE, y compris les matériaux associés d'étalonnage et de contrôle, spécifiquement destinés à l'évaluation du risque de trisomie 21. Les réactifs permettent le dosage de la protéine plasmatique placentaire de type A (PAPP-A) et de la fraction libre de la chaîne bêta de l'hormone chorionique gonadotrope (hCG ß). Ce dépistage combiné du premier trimestre repose sur un calcul de risque effectué par un logiciel d'évaluation du risque marqué CE spécifiquement adapté aux réactifs utilisés. Le résultat du dosage de chacun des marqueurs est exprimé au minimum en concentration et en multiple de la médiane.
À l’issue de ces examens, le niveau de risque est évalué :
- Risque inférieur à 1/1000 : Le dépistage s'arrête là, et le suivi habituel de la grossesse continue.
- Risque compris entre 1/1000 et 1/51 : La femme a la possibilité de réaliser un test ADN libre circulant dans le sang maternel pour préciser le risque. Si le résultat est positif, la présence d’une trisomie 21 est très probable, et un examen diagnostique est effectué pour le confirmer.
- Risque supérieur ou égal à 1/50 : Un examen diagnostique consistant à analyser les chromosomes du fœtus est directement proposé.
Tests ADN Libre Circulant : Une Avancée dans le Dépistage
De nouveaux tests de dépistage ont été développés pour rechercher une surreprésentation du chromosome 21 dans l’ADN libre circulant dans le sang maternel. La HAS a validé la performance de ces tests et a défini leurs conditions d’utilisation dans la procédure de dépistage.
Aujourd’hui, la HAS recommande de proposer le test ADN libre circulant de la T21 après un dépistage combiné du 1er trimestre (ou à défaut après un dépistage par marqueurs sériques seuls au 2ème trimestre), aux femmes dont le niveau de risque estimé est compris entre 1 sur 1000 et 1 sur 51.
Pour les femmes dont le risque est supérieur ou égal à 1 sur 50, la HAS maintient sa recommandation de leur proposer d’emblée la réalisation d’un caryotype fœtal, mais en intégrant la possibilité pour celles qui le souhaiteraient de réaliser dans un premier temps un test ADN.
Le Caryotype Fœtal : Un Examen Diagnostique Essentiel
Seule l'analyse du caryotype fœtal permet de confirmer ou d'infirmer le diagnostic de trisomie 21. Cet examen nécessite un prélèvement invasif, tel qu'une amniocentèse ou une choriocentèse.
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La place du caryotype fœtal reste inchangée : seul cet examen permet de poser un diagnostic.
L'Importance de l'Information et du Consentement Éclairé
La loi prévoit qu’au cours de leur grossesse, toutes les femmes soient informées de la possibilité de réaliser un dépistage de la trisomie 21. La femme enceinte reçoit une information loyale, claire et adaptée lui permettant de choisir librement de recourir ou non au dépistage et/ ou au diagnostic prénatal. Elle peut révoquer à tout moment son consentement à la réalisation de ces examens.
Avant la prescription de tout examen de dépistage prénatal, la femme enceinte reçoit une information loyale, claire et adaptée à sa situation personnelle sur la possibilité de recourir à des examens permettant d'évaluer le risque de trisomie 21 pour l'enfant à naître. Un document résumant les informations lui est proposé. Une attestation d'information est établie et cosignée par la femme enceinte, certifiant que les informations lui ont été fournies ou que celle-ci n'a pas souhaité recevoir de telles informations. Préalablement à tout prélèvement en vue de la réalisation du dépistage ou à l'examen échographique, le consentement de la femme enceinte est recueilli par écrit selon le formulaire type prévu par arrêté du ministre chargé de la santé.
Il convient également de respecter les différents temps d'information et de rendu des résultats des différents examens, afin de permettre le libre choix des femmes enceintes quant à la poursuite de la procédure de dépistage.
Les Recommandations de la HAS pour un Dépistage de Qualité
La HAS insiste sur l’extension du système d’assurance-qualité à la réalisation des tests ADN (définition de critères de performances minimales de ces tests, délai de rendu des résultats, harmonisation du format de rendu des résultats par exemple). Elle rappelle également l’importance de l’information des femmes enceintes dès la première consultation comme à chaque étape du dépistage.
Elle prévoit d’élaborer avec l’ensemble des parties prenantes des documents pédagogiques décrivant chaque étape du dépistage ainsi que les avantages et inconvénients des différents tests proposés.
Tension d’Approvisionnement en Réactifs : Une Vigilance Nécessaire
En août 2023, une tension d’approvisionnement en réactifs de dosage de l’HCG beta libre utilisés pour le dépistage prénatal de la trisomie 21 a été signalée. Le Ministère de la santé et de la prévention et de l’Agence de Biomédecine ont été informés afin de partager l’information et les pistes de solutions.
La société PerkinElmer France a mis en place un contingentement des livraisons et a informé les utilisateurs que les trousses des réactifs AutoDELFIA Free hCGß et AutoDELFIA hAFP/Free hCGβ Dual ne disposent temporairement plus que d’un seul flacon de traceur au lieu de deux, la quantité étant suffisante pour réaliser les tests requis.
Rôle des CPDPN
L'ensemble des acteurs du diagnostic prénatal s'appuie sur l'expertise des CPDPN qui sont, dès lors qu'un risque avéré est identifié, au cœur du dispositif de prise en charge des femmes pour l'examen, la prise de décision et le suivi de la grossesse.
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