La mort inattendue du nourrisson (MIN) est un événement tragique et dévastateur qui touche encore de nombreuses familles. Cet article explore les aspects scientifiques de ce phénomène, les facteurs de risque identifiés, les mesures de prévention recommandées et les pistes de recherche actuelles.
Définitions et distinctions importantes
La mort inattendue du nourrisson (MIN) est un terme générique désignant le décès soudain et imprévisible d’un enfant de moins d’un an, survenant le plus souvent pendant le sommeil. Il s’agit d’un constat initial, posé avant toute investigation médicale. La mort subite du nourrisson (MSN) correspond, quant à elle, à une sous-catégorie de la MIN : ce terme est utilisé uniquement lorsque le décès reste inexpliqué après une enquête approfondie comprenant un examen clinique, une autopsie et l’analyse des circonstances du décès.
La mort subite du nourrisson concerne quasi exclusivement les enfants de moins d’un an, avec un risque maximal durant les premiers mois de vie, en particulier avant l’âge de 6 mois. Au-delà de cet âge, et plus encore après le premier anniversaire, ce risque devient exceptionnel. Le développement progressif des fonctions de régulation du sommeil et de la respiration, ainsi que l’acquisition de nouvelles capacités motrices, expliquent cette diminution marquée.
Prévalence et Évolution en France
En France, la mort subite du nourrisson est la cause de 250 à 350 décès par an. Malgré une diminution de plus de 75 % du nombre de décès suite aux campagnes nationales « Je dors sur le dos » et aux conseils de prévention autour du couchage dans les années 1990, le nombre de décès stagne depuis les années 2000. La France est l’un des pays européens où ces décès sont les plus fréquents. On estime actuellement qu’encore 50% des cas de mort inattendue du nourrisson seraient évitables en respectant les mesures de prévention recommandées notamment en termes d’environnement et de couchage.
Facteurs de risque et modèle du « triple risque »
La mort inattendue du nourrisson est considérée depuis plusieurs années comme d’origine plurifactorielle selon le modèle du « triple risque » :
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- Un enfant vulnérable par son histoire (prématuré, petit poids de naissance, sexe masculin).
- Une période critique de son développement neurologique, respiratoire et cardiaque (1 à 4 mois - 75 % des décès survenant avant les 6 mois de l’enfant).
- Une exposition à des facteurs « de stress » environnementaux (décubitus ventral ou latéral, tabagisme passif, couchage sur une surface inadaptée, objets dans le lit, infections, etc.).
Ces trois facteurs réunis constituent une situation à risque majeure pour l’enfant.
Facteurs de risque liés à l'environnement de couchage
Plusieurs facteurs de risque extrinsèques de mort inattendue du nourrisson (MIN), notamment environnementaux, ont été isolés par de nombreuses études. Parmi eux :
- Le couchage en décubitus ventral ou latéral représente le facteur de risque majeur de MIN, lié au risque d’obstruction mécanique des voies aériennes supérieures.
- La présence d’objets dans le lit (couverture, couette, oreiller, doudous, peluches, tour de lit, etc.) ou le couchage sur un matelas mou, un canapé etc. augmentent le risque d’enfouissement ou de confinement du visage de l’enfant.
- Le partage du lit est également un facteur de risque indépendant, multipliant par 5 le risque de MIN chez les moins de 3 mois. Le partage de la chambre des parents serait en revanche bénéfique et diminuerait le risque de MIN de 50%, probablement en facilitant la surveillance de l’enfant, son accessibilité et un repositionnement plus facile dans son lit en cas d’allaitement.
Tabac et grossesse
On estime qu’un tiers des morts inattendues du nourrisson (MIN) serait évitable en l’absence de tabagisme maternel anténatal. L’exposition au tabac pendant la grossesse, considérée comme le deuxième facteur de risque de mort inattendue du nourrisson, expose non seulement le fœtus à plusieurs substances toxiques produites par la combustion du tabac, telles que le monoxyde de carbone (CO) et responsables d’un défaut de développement cérébral, mais également à une intoxication nicotinique qui modifie certaines structures du cerveau fœtal. Un environnement fumeur est un facteur de risque de mort subite. C’est aussi un facteur de risque d’infections respiratoires, d’otites chroniques et de régurgitations (en diminuant le tonus du sphincter inférieur de l’œsophage).
Activité du nerf vague
Certains bébés semblent présenter plus de risques de mort subite que d’autres, notamment parce que l’activité de leur nerf vague - celui qui a en charge de ralentir les battements du cœur - est excessive. Infections, maladies, prématurité et petit poids de naissance semblent des facteurs de risque de mort subite du nourrisson.
Recommandations de prévention
La prévention reste le meilleur levier pour réduire le nombre de décès. Les recommandations de l’American Academy of Pediatrics (AAP), mises à jour en octobre 2016, reposent sur des données scientifiques basées sur les preuves (Evidence-Based Medecine) et ont pour objet d’informer les professionnels de santé et les parents sur les mesures de prévention à adopter, permettant de créer un environnement de sommeil plus sûr.
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L’AAP recommande :
- De coucher les nourrissons strictement en décubitus dorsal, dans une turbulette adaptée à leur taille et à la saison, sur un matelas ferme et dans un lit à barreaux sans coussin, drap, couette, oreiller, matelas surajouté, cale-bébé, tour de lit ni autres objets (doudous, peluches, etc.) qui puissent recouvrir, étouffer ou confiner l’enfant.
- Que la chambre ne doit pas être surchauffée (entre 18 et 20°C) et l’air doit circuler.
- De faire dormir l’enfant dans la chambre de ses parents au moins les 6 premiers mois (âge critique de la MIN) voire la première année.
- D’allaiter les 6 premiers mois grâce aux effets bénéfiques de l’allaitement maternel, l’effet protecteur étant majoré en cas d’allaitement maternel exclusif et de durée prolongée.
- Des études rapportent un effet protecteur de la tétine lorsqu’elle est positionnée au moment de l’endormissement et non fixée à l’enfant (risque de strangulation, etc.).
Il existe des règles simples de couchage pour éviter la mort inattendue du nourrisson de moins de deux ans. Coucher bébé sur le dos, à plat, sur un matelas ferme et sans rien qui puisse le gêner durant son sommeil, c’est la règle d’or, y compris pour les courtes siestes. Que ce soit pour dormir la nuit ou pour une simple sieste, Bébé doit être couché sans oreiller, sans couette, ni drap ou couverture - mais avec une gigoteuse ou une turbulette à sa taille pour le couvrir - seul dans son lit à barreaux et dans une pièce non surchauffée (19°C). Pour prévenir tout risque d’enfouissement du bébé et ne pas gêner sa respiration, ne laissez aucun objet mou dans le lit. Attention aux tours de lit (réducteurs de lit) : trop épais, ils représentent un danger si Bébé y enfouit sa tête en dormant. Si vous en utilisez un, il doit être fin, ferme, bien attaché au lit et non rembourré. De même, le cale-bébé, la serviette roulée, les coussin, les cale-têtes sont à bannir : initialement prévu pour obliger l’enfant à rester couché sur le dos, il devient vite un piège si ce dernier se retourne. Ne laissez pas vos animaux domestiques pénétrer dans la chambre de Bébé. Avec ses oreillers, ses couettes ou ses couvertures, le lit d’un adulte n’est vraiment pas adapté à bébé, sans compter qu’à votre contact, il risque d’avoir trop chaud.
Certaines situations courantes peuvent présenter un risque accru lorsqu’elles se prolongent. Les sièges-auto, cosy, transats ou balancelles ne sont pas conçus comme des espaces de sommeil habituels : si un nourrisson s’y endort en dehors d’un trajet, il est recommandé de le transférer dès que possible dans un lit adapté. De même, l’endormissement sur un canapé, un fauteuil ou un coussin est à éviter, car ces surfaces ne garantissent ni une position stable ni une respiration optimale.
Dispositifs de surveillance et gestes de premiers secours
Les dispositifs de surveillance du sommeil ou de la respiration peuvent rassurer certains parents, mais les données scientifiques disponibles montrent qu’ils ne permettent pas de prévenir la mort subite du nourrisson. Les autorités de santé ne recommandent donc pas leur utilisation à visée préventive. Si un nourrisson est retrouvé inconscient ou ne respirant pas, il est essentiel d’appeler immédiatement les secours (15 ou 112) afin qu’une prise en charge médicale soit engagée sans délai. Si les parents ou l’entourage ont été formés aux gestes de premiers secours, ceux-ci peuvent être réalisés dans l’attente des secours.
Désinformation et images non conformes
Des études sur l’évaluation d’images de bébés endormis dans des magazines pour parents, des journaux, des brochures de lits pour bébés, des sites internet de banques de photos commerciales ou encore sur le réseau social Instagram® ont montré des taux alarmants de non-conformité avec les recommandations pour le couchage sécurisé des nourrissons allant de 35 à 93 % selon les supports.
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Dans ce contexte, des chercheurs et enseignants-chercheurs de l’Inserm, d’Université Paris Cité, de HEC Paris, de l’AP-HP et du CHU de Nantes, en collaboration avec d’autres structures de recherche européennes, ont eu l’idée d’étudier, en Europe, la conformité avec les recommandations pour le couchage sécurisé des nourrissons des images présentes sur une surface à laquelle les parents sont très souvent exposés : les emballages de couches.
Les scientifiques ont recherché de manière systématique sur internet les emballages de couches pour bébés vendus dans 11 pays européens pour les nourrissons de moins de 5 kg, car ce sont eux les plus à risque de mort subite. Pour chaque emballage identifié, ils ont extrait les données suivantes : y avait-il une image représentant un bébé, le bébé dormait-il et, le cas échéant, le bébé dormait-il en conformité avec 3 des 7 recommandations de prévention de mort subite du nourrisson pouvant être facilement évaluées sur des images ?
L’équipe de recherche a ainsi identifié 631 emballages de couches pour bébés de moins de 5 kilos. Sur 49 % d’entre eux, une image représentait un bébé endormi. Les analyses indiquent que 79 % des paquets représentant un bébé endormi, soit 39 % de l’ensemble des paquets, étaient non conformes avec au moins une recommandation de prévention de la mort subite. Ainsi, on pouvait observer un bébé endormi en position ventrale ou latérale sur 45 % de ces paquets, avec une literie ou un objet mous (oreiller, jouet ressemblant à un oreiller, peluche, couette, édredon, peau de mouton, couverture, drap de matelas non ajusté, ou tour de lit) sur 51 % d’entre eux, ou partageant la surface de couchage avec une autre personne sur 10 % d’entre eux.
Les chercheurs ont conduit aussi une recherche, cette fois non systématique, sur les sites internet d’agences sanitaires ou de sociétés savantes et ont là encore trouvé des images non conformes.
Ces résultats soulignent qu’il y a un décalage entre les messages qui sont véhiculés sur ces produits du quotidien ou des sites institutionnels, auxquels de nombreux parents sont fortement exposés, et les recommandations pour la prévention de la mort subite. Ces résultats suggèrent la nécessité d’actions de la part des fabricants et des législateurs pour empêcher cette exposition à des images commerciales ou officielles non conformes aux recommandations de prévention de la mort subite du nourrisson afin de prévenir des pratiques de couchage dangereuses. Fabricants et législateurs participeraient ainsi pleinement à la juste information en santé.
Vaccination et mort inattendue du nourrisson
Parmi les recommandations réalisées par l‘AAP, les analyses du Système de notification des effets indésirables des vaccins aux États-Unis n'ont montré aucun lien entre les vaccins et la mort subite du nourrisson (MSN). En revanche, plusieurs études cas-témoins à large échelle ont systématiquement mis en évidence que les vaccins auraient un effet protecteur contre la MIN.
Déformations crâniennes positionnelles (DCP)
Une désinformation récente et une méconnaissance du développement moteur du bébé rendent à tort le décubitus dorsal responsable de déformations crâniennes positionnelles (DCP). Sur un plan mécanistique, l’augmentation constatée de DCP ou « plagiocéphalies » est secondaire, non pas au décubitus dorsal, mais à la généralisation de l’immobilisation des nourrissons du fait de l’utilisation des dispositifs de retenue (siège-coque, etc.) hors des véhicules et de certains matériels de puériculture (cale-tête, cale-bébé, coussin anti-tête plate, cocon, coussin de positionnement, matelas à mémoire de forme, réducteur de lit, transat, balancelle, hamac, etc.) qui bloquent toute motricité spontanée du nourrisson. Les consignes de couchage sur le dos strict sans contrainte physique ne sont pas en contradiction avec les conseils de prévention des DCP qui reposent sur le respect de la motricité libre, sur l’alternance des positionnements de la tête du nourrisson dans son lit mais aussi sur l’utilisation de tapis d’éveil avec des jeux au sol et du portage parental afin que le champ de vision à l’éveil soit élargi.
Prise en charge des morts inattendues du nourrisson
Une circulaire interministérielle du 14 mars 1986 a défini les missions des Centres de Référence MIN (CRMIN) afin de prendre en charge dans une structure hospitalière adaptée, les enfants de moins de 2 ans décédés de mort inattendue du nourrisson et réaliser les investigations diagnostiques post-mortem. Ces centres de référence ont aussi pour missions d’accompagner les familles, de développer des axes de recherche visant à améliorer la compréhension de cette pathologie, de participer à la prévention et la formation des professionnels de santé ainsi que des familles.
Les modalités de prise en charge des MIN reposent sur les recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS) publiées en 2007, à savoir :
- Une prise en charge pré-hospitalière, sur le lieu du décès où sont recueillies par l’équipe SMUR les circonstances de décès, les données cliniques et environnementales concernant l’enfant et sa famille.
- Une prise en charge hospitalière au CRMIN, assurée par un pédiatre référent qui réalise un entretien avec la famille, un examen clinique complet de l’enfant décédé, les examens biologiques, bactériologiques, virologiques, métaboliques, génétiques et toxicologiques, et sollicite une autopsie.
- Une prise en charge post-hospitalière dans les semaines suivant le décès, avec un suivi régulier des familles organisé par l’équipe référente, afin de communiquer et expliquer l’ensemble des résultats aux parents, mais aussi de leur proposer, ainsi qu’à la fratrie, un soutien psychologique, une orientation vers des associations de parents et un accompagnement médical, préventif et psychologique en cas de grossesse ultérieure.
Pistes de recherche actuelles
Malgré les progrès réalisés, la mort subite du nourrisson reste la première cause de décès chez les nourrissons entre 1 mois et 1 an. Des études ont suggéré que le couchage en position ventrale ne serait pas la cause directe de la mort subite du nourrisson, mais plutôt l’élément déclencheur. D’autres pistes doivent être étudiées pour mieux comprendre les causes de ces décès, notamment des causes génétiques, métaboliques, neurologiques et physiologiques. Des études sont menées pour identifier des marqueurs biologiques ou génétiques qui pourraient aider à identifier les nourrissons à risque.
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