Cet article explore en détail l'utilisation de la marcaine hyperbare (bupivacaïne hyperbare) en anesthésie péridurale et rachianesthésie, en mettant en lumière ses indications, contre-indications potentielles et les effets secondaires qui peuvent survenir. Il est essentiel de comprendre ces aspects pour une utilisation sûre et efficace de ce médicament.
Composition et Présentation
La marcaine hyperbare contient du chlorhydrate de bupivacaïne monohydraté, une quantité correspondant à du chlorhydrate de bupivacaïne anhydre. Elle est disponible en ampoules de 4 ml en verre. Avant toute administration, il est impératif d'inspecter visuellement le produit pour détecter la présence de particules ou une coloration anormale. Seule une solution limpide, incolore à légèrement jaune et dépourvue de particules ou de précipité doit être utilisée.
Indications Thérapeutiques
L'analgésie péridurale, notamment avec la bupivacaïne, est largement utilisée en obstétrique. En France, elle concerne environ trois patientes sur quatre et plus de neuf sur dix dans les maternités urbaines. L'analgésie péridurale est la première technique d'analgésie obstétricale dont l'utilisation constitue la principale indication. La bupivacaïne est utilisée pour l'anesthésie locale ou régionale.
Administration et Dosage
La bupivacaïne devra être uniquement utilisée par ou sous la responsabilité de médecins expérimentés avec les techniques d’anesthésie locale ou régionale. L’équipement et les médicaments nécessaires à la surveillance et à la réanimation d’urgence devront être immédiatement disponibles. Une voie d’abord intraveineuse doit être mise en place chez les patients avant la réalisation de blocs périphérique ou central ou l’infiltration de doses importantes. On doit administrer la plus faible dose capable de provoquer une anesthésie efficace. L'injection intrarachidienne de solution hyperbare de bupivacaïne pour rachianesthésie se fait en une seule fois et sans barbotage.
La dose utilisée varie en fonction de l'extension de l'anesthésie souhaitée ainsi que de la durée du bloc sensitif et de l'intensité du bloc moteur désirés, de l’âge et de l’état pathologique du patient. Chez l'adulte, les doses sont recommandées pour une utilisation chez l’adulte moyen, défini comme étant un jeune homme sain pesant 70 kg. En pédiatrie, les techniques d’anesthésie régionales doivent être utilisées par des médecins expérimentés et habitués à ce type de patients et de pratiques. Les doses indiquées doivent être considérées comme des posologies recommandées pour les patients pédiatriques car des variations inter-individuelles peuvent survenir. Il est recommandé de se référer aux manuels de pratique médicale pour identifier les facteurs pouvant influencer les techniques spécifiques de bloc et les besoins spécifiques à chaque patient.
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Lors d’une rachianesthésie, il faut se souvenir que l’étendue de l’anesthésie dépend de plusieurs facteurs dont la dose injectée et la position du patient avant et pendant l’injection. En raison de son caractère hyperbare, la distribution de bupivacaïne pour rachianesthésie dans le liquide céphalorachidien est influencée par la position du patient. Une anesthésie en selle (territoire sacré) peut être obtenue en faisant l’injection en position assise et en maintenant le patient assis pendant une dizaine de minutes. Injecté en décubitus latéral, la bupivacaïne pour rachianesthésie a, selon l’inclinaison donnée au rachis, une extension céphalique ou caudale.
La dose devra être injectée lentement tout en surveillant étroitement les fonctions vitales du patient en maintenant un contact verbal avec lui.
Contre-indications et Précautions d'emploi
La bupivacaïne devra être uniquement utilisée par ou sous la responsabilité de médecins expérimentés dans les techniques d’anesthésie locale ou régionale. L’équipement et les médicaments nécessaires à la surveillance et la réanimation d’urgence devront être immédiatement disponibles. Le matériel de réanimation devra comporter obligatoirement : des anticonvulsivants (thiopental, benzodiazépines), des vasopresseurs, de l’atropine, le matériel nécessaire pour intuber et oxygéner le patient, un défibrillateur.
Lors d’une rachianesthésie, les patients en état d’hypovolémie (quelle que soit l’origine de l’hypovolémie) peuvent développer des hypotensions artérielles soudaines et sévères et une bradycardie indépendamment de l’anesthésique local utilisé.
L’apparition d’un hématome devra être recherchée dans la période post anesthésique, après un bloc périphérique ou une infiltration réalisée chez les patients recevant un traitement anticoagulant à visée curative ou prophylactique.
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L’hypoxie et l’hyperkaliémie majorent le risque de toxicité cardiaque de la bupivacaïne et peuvent nécessiter l’adaptation des doses. L’acidose majore la fraction libre de la bupivacaïne et de ce fait peut augmenter sa toxicité neurologique et cardiaque.
Comme tous les anesthésiques locaux, la bupivacaïne passe dans le lait maternel.
Effets Secondaires Potentiels
Les effets indésirables liés aux anesthésiques locaux sont très rares en l'absence de surdosage, d'absorption systémique anormalement rapide ou d'injection intravasculaire accidentelle ; dans ces cas ils peuvent être très graves, notamment sur les plans cardiaque et neurologique.
Des concentrations sanguines toxiques peuvent être observées après une injection intravasculaire accidentelle, un surdosage ou une résorption rapide dans une zone très vascularisée. Elles peuvent être à l’origine de réactions indésirables sévères, notamment neurologiques et cardiaques. Comme pour tous les anesthésiques locaux, il existe des règles concernant le mode d’administration de la bupivacaïne, afin de réduire au maximum l’apparition de concentrations toxiques.
Effets sur le Système Nerveux Central
- Nervosité
- Agitation
- Bâillements
- Tremblements
- Appréhension
- Mouvements involontaires des globes oculaires
- Besoin irrésistible de parler
- Maux de tête
- Nausées
- Bourdonnements d'oreille
Effets Cardiovasculaires
- Accélération du rythme cardiaque
- Hypotension artérielle pouvant aboutir à un collapsus (malaise avec chute de tension artérielle)
- Troubles cardiaques (extrasystoles ventriculaires)
- Fibrillation ventriculaire
- Trouble de la conduction (bloc auriculo-ventriculaire)
De plus, les complications neurologiques suivantes peuvent survenir après une anesthésie épidurale ou une rachianesthésie :
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- Syndrome partiel ou complet de la queue de cheval se manifestant par la rétention urinaire, une incontinence fécale et urinaire, la perte des sensations périnéales et des fonctions sexuelles, anesthésie persistante, paresthésie, faiblesse, paralysie des membres inferieurs et perte du contrôle des sphincters.
- Hématome intracrânien.
- Chute des paupières associée à un rétrécissement de vos pupilles et parfois à une réduction de la transpiration (syndrome de Horner).
Les injections intravasculaires accidentelles d'anesthésiques locaux peuvent provoquer des réactions toxiques systémiques immédiates (dans les quelques secondes à quelques minutes). Un surdosage, une injection intravasculaire accidentelle, une absorption systémique anormalement rapide ou une accumulation par élimination retardée peuvent induire des concentrations plasmatiques excessives de bupivacaïne ; il en résulte des signes de toxicité aiguë, pouvant conduire à des effets indésirables très graves.
En général avec les anesthésiques locaux, les signes de neurotoxicité précèdent les signes de toxicité cardiaque ; cependant en raison du profil particulier de la toxicité cardiaque de la bupivacaïne et en raison de l’association relativement fréquente d’une anesthésie locale à une sédation voire à une anesthésie générale, en particulier chez l’enfant, les signes de toxicité cardiaque peuvent être observés en même temps (voire avant) que les signes de neurotoxicité. Elle correspond à une réaction dose-dépendante, comportant des symptômes et des signes de gravité croissante.
On observe initialement des symptômes tels qu’une agitation, une appréhension, une logorrhée, des bâillements, des sensations ébrieuses, des paresthésies péribuccales, un engourdissement de la langue, de bourdonnements d’oreilles et une hyperacousie. Ces signes d’appel ne doivent pas être interprétés à tort comme un comportement névrotique. Des troubles de la vue et des secousses ou des contractions musculaires sont des signes plus graves qui peuvent précéder le développement de convulsions généralisées. Peuvent y succéder une perte de conscience et des crises convulsives tonico-cloniques, dont la durée peut aller de quelques secondes à plusieurs minutes. Une hypoxie et une hypercapnie surviennent rapidement lors des convulsions du fait de l’activité musculaire accrue ainsi que des troubles respiratoires.
La bupivacaïne a une toxicité cardiaque particulière. Des concentrations plasmatiques élevées peuvent induire des troubles du rythme ventriculaires graves tels que des torsades de pointes, une tachycardie ventriculaire pouvant conduire à une fibrillation ventriculaire puis a une asystolie par dissociation électromécanique. Des concentrations plasmatiques excessives peuvent également induire une bradycardie majeure et des troubles de la conduction auriculo-ventriculaire ; sur le plan hémodynamique, une baisse de la contractilité avec hypotension peut également s’observer.
Une ventilation au masque en oxygène pur doit être immédiatement instaurée ; elle est parfois suffisante pour faire cesser les convulsions. Les défaillances circulatoires seront traitées par des bolus de 5-10 µg/kg d’adrénaline, sans dépasser cette dose afin de ne pas provoquer de tachycardie ou fibrillation ventriculaires. Les troubles du rythme ventriculaires seront traités par défibrillation.
Effets Indésirables Spécifiques à l'Obstétrique
En clinique, l'utilisation des anesthésiques locaux au cours d'un nombre limité de grossesses n'a apparemment révélé aucun effet malformatif particulier à ce jour. Bradycardie, accompagnée éventuellement d'acidose ftale, cyanose, baisse transitoire des réponses neurocomportementales néonatales (atonie, réflexe de succion) ont été retrouvées, essentiellement avec la lidocaïne et la mépivacaïne. Ces effets sont d'autant plus manifestes que l'anesthésie est proche de la délivrance.
Conduite à Tenir en Cas de Complications
Devant l'habituelle innocuité de l'analgésie péridurale, la survenue d’une complication exceptionnelle mais gravissime est logiquement vécue comme inacceptable car pouvant être délétère pour la mère et/ou l’enfant.
La littérature indique que ces complications relèvent le plus souvent d'injections sous-arachnoïdiennes accidentelles ou sous-durales fortuites, par l'aiguille ou le cathéter qui peut migrer à tout moment.
La rachianesthésie totale est un événement brutal, survenant dans les quelques secondes ou minutes après l'injection. Sa prise en charge comprend une posture adéquate, une oxygénation au masque puis éventuellement le contrôle des voies aériennes par l'intubation en urgence, le remplissage et l'administration de vasopresseurs (éphédrine/néosynéphrine) selon les résultats et souvent, la césarienne. La levée de la rachianesthésie totale prend généralement 1 à 3 heures.
Le bloc sous-dural possède des caractéristiques différentes et évocatrices : bloc sensitif très étendu, volontiers inhomogène ou en damier, contrastant avec une hypotension modérée, un bloc moteur et une dépression respiratoire moins marqués qu'en cas de rachianesthésie totale. L'apparition du phénomène est différée par rapport à l'injection (de 5 à 45 voire 90 minutes) et la levée du bloc est très lente (2 à 6 heures).
Un cathéter dont le positionnement en sous-dural est évoqué, suspecté ou certain, ne devrait pas être maintenu pour d’éventuelles réinjections potentiellement à haut risque. Devant un tableau évocateur d’injection sous-durale, il peut être intéressant de faire la preuve radiologique du diagnostic avant l'ablation du cathéter (image de colonne "bambou" après opacification).
Les conséquences de ces blocs étendus sont une chute importante de la pression artérielle, une anesthésie très étendue, un bloc moteur qui concerne les membres inférieurs mais notamment les muscles respiratoires y compris le diaphragme avec arrêt ventilatoire, une perte de conscience et finalement l'arrêt cardiaque. Rapidement diagnostiqué et traité, un bloc étendu devrait guérir sans séquelle.
Pharmacocinétique
La durée du bloc sensitif et moteur est fonction de la position initiale du sujet et de la dose utilisée. La bupivacaïne est presque exclusivement métabolisée par le foie par dégradation par le système mono-oxygénasique dépendant du cytochrome P450. La presque totalité de la bupivacaïne injectée est éliminée sous forme de métabolites. Le métabolite principal est le 2,6 pipécoloxylidine. Environ 5 à 10 % du produit sont éliminés par voie urinaire sous forme active.
Prévention des Complications
La prévention des rachianesthésies totales passe traditionnellement par l'évaluation des effets d'une dose-test contenant 30 à 45 mg de lidocaïne adrénalinée, à la recherche de signes de rachianesthésie (installation d'un bloc sensitif et moteur en 3 à 5 min avec incapacité à soulever les membres inférieurs).
Ces petites doses injectées sous un faible volume ne sont a priori pas suffisantes pour provoquer une rachianesthésie totale, quoique le contraire ait été rapporté. En cas de doute sur la nature d'un reflux de petit volume par l'aiguille ou le cathéter, les tests chimiques (bandelettes) ne sont pas absolus. La non-détection de glucose ne permet pas d'exclure une brèche (dilution du LCR par le SSI injecté).
Il faut également garder à l'esprit la possibilité de localisation sous-durale d'un cathéter, détectée tardivement en raison de l’absence de reflux et de l'installation plus lente du bloc. Des doses-tests plus faibles (20 mg de lidocaïne) ne sont pas assez sensibles, la proposition de dose-test hyperbare ayant été proposée, sans grand succès, en obstétrique.
Malgré ses limites, la dose-test reste intéressante dans la grande majorité des cas, et elle est encore pratiquée par l’immense majorité des anesthésistes en obstétrique. Toute nouvelle administration ou réinjection d'anesthésique local devrait être fractionnée et donc constituer en elle-même une dose-test suivie d'une période d'observation de trois à cinq minutes ce qui devrait permettre de se prémunir de toute complication de ce type.
Traitement d'un Bloc Rachidien Étendu
Quel que soit son origine, le traitement d'un bloc rachidien trop étendu est parfaitement codifié et associe un support ventilatoire adapté au degré de la dépression constatée, la lutte contre l'hypotension, la prévention de l'inhalation et le réconfort de la patiente.
L'intubation n'est pas toujours indispensable, mais est indiquée lorsque la SpO2 demeure inférieure à 95 sous 100 % d'oxygène au masque et lorsqu'il faut protéger les voies aériennes de l'inhalation, si la patiente ne peut plus déglutir ou ne parvient plus qu'à chuchoter.
Les blocs sensitifs de niveau thoracique haut peuvent s'accompagner d'une sensation de dyspnée résultant du blocage des afférences provenant de l'étirement des mécanorécepteurs intercostaux, sans qu'il n'y ait de bloc moteur étendu.
Arrêt Circulatoire Chez la Femme Enceinte
Qu’il soit consécutif à une injection intravasculaire accidentelle, à un bloc étendu ou à une hypotension négligée, l'arrêt circulatoire est difficile à traiter chez la femme enceinte.
Indépendamment du problème de la toxicité cardiaque spécifique de la bupivacaïne (anesthésique local de moins en moins utilisé pour cette raison) l'utérus gravide compromet les chances de sauvetage pour la mère et pour l'enfant. Il exerce, par compression cave, un obstacle au retour veineux et rend le massage cardiaque difficile.
La circulation utéroplacentaire représente un lit vasculaire à grand débit et faibles résistances qui obère la restauration d'une post-charge efficace et d'un débit coronarien adéquat. Le fœtus reçoit peu d'oxygène et est exposé à de nombreux médicaments.
L'ensemble de ces éléments justifie, si l'épisode ne répond pas rapidement au traitement (réanimation indirecte "in utéro" par oxygénation et correction hémodynamique maternelle), le recours à une césarienne immédiate.
En France, la SFAR a émis des recommandations qui font "obligation" d’un MCE immédiat en DLG et de la réalisation d'une césarienne de "sauvetage" dont l’objectif est : "incision à 4 minutes de réanimation et extraction à 5 minutes".
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