Introduction
Dans le domaine complexe de la pédiatrie, où l'incertitude diagnostique est fréquente et où les enjeux émotionnels sont particulièrement forts, le "gut feeling" (sentiment viscéral) ou l'intuition médicale occupe une place singulière. Cet article explore la nature du "gut feeling" en pédiatrie, son rôle dans la prise de décision médicale, les facteurs qui l'influencent et les défis éthiques qu'il soulève.
L'intuition, une forme de connaissance immédiate et non rationnelle, a longtemps été associée à la théologie et à la philosophie. Le terme latin Intueor, qui signifie « voir en dedans », souligne le lien entre l'intuition et la perception intérieure. Historiquement, l'intuition était considérée comme une vision inspirée du divin, un apanage des mystiques et des poètes. Avec Descartes, l'intuition acquiert une signification philosophique, devenant un acte de l'entendement permettant la connaissance des choses sans cause d'erreur. Bergson, quant à lui, ne l'oppose pas à l'intelligence, mais souhaite les associer.
Brève histoire de l’intuition en théologie et philosophie
L’intuition est une vision, une vision provenant de l’intérieur. Le terme latin Intueor signifie « voir en dedans » ou « à partir du dedans », « regarder, considérer avec attention » et fait référence à la perception sensible ou à un effort d’attention de l’esprit sur un objet particulier, sollicité par cette perception. Cette vision est souvent décrite comme une illumination et a d’abord été associée à la théologie, soulignant un lien avec le divin, apanage des devins, des mystiques et des poètes doués d’une connaissance inspirée du divin : « Les Bienheureux dans la gloire auront une connaissance intuitive de la Majesté de Dieu & des mystères, ils en verront toute l’immensité » (1). Par la suite, le mot a pris une signification philosophique, comme indiqué dans le dictionnaire de Richelet en 1759 : « On dit intuition, lorsque l’esprit aperçoit sans examen, tout d’un coup, et d’une seule vue, la vérité qu’il cherche » (2). Le passage du théologique au philosophique est ici la conséquence de l’œuvre de Descartes, qui dans sa recherche d’une certitude sur laquelle fonder la science nouvelle, établit le Cogito comme première certitude indiscutable. Et Descartes de n’admettre comme actes de l’entendement permettant la connaissance des choses sans cause d’erreur que « l’intuition et la déduction » (3). John Locke, dans son Essai sur l'entendement humain, considère l’intuition comme l’un des trois degrés de la connaissance, aux côtés de la connaissance démonstrative et de la connaissance habituelle. Il définit la connaissance intuitive comme la saisie immédiate de la concordance de deux idées, sans médiation et cette connaissance est « la plus claire et la plus certaine dont la faiblesse humaine soit capable » (4). Pour Kant l’intuition pure ne concerne que les formes a priori de la pensée, l’espace et le temps, qui conditionnent l’apparition de tous les phénomènes et la connaissance objective. L’intuition perd sa dimension métaphysique et se place après ou en deçà de l’entendement. C’est Bergson qui a ramené l’intérêt pour l’intuition au premier plan. Bergson n’oppose pas l’intuition à l’intelligence, mais souhaite les associer, considérant qu’une humanité complète et parfaite serait celle où « ces deux formes d’activité consciente (intuition et intelligence) atteindraient leur plein développement » (5).
Le Rejet de l'Intuition dans le Domaine Scientifique
Dans le domaine scientifique, l'intuition a longtemps été reléguée au second plan, voire rejetée. Le positivisme d'Auguste Comte et la méthode expérimentale de Claude Bernard, qui mettent l'accent sur l'objectivité des faits et la rationalité des décisions, ne laissent que peu de place à l'intuition. Cette tendance s'est accentuée avec l'avènement de la médecine fondée sur les preuves, qui privilégie les données issues de la recherche scientifique rigoureuse.
Aux raisons scientifiques s'ajoutent des raisons psychosociologiques. Le savoir rationnel est explicable et transmissible, contrairement à l'intuition. Cette difficulté à expliquer et à communiquer les fondements de l'intuition contribue à son rejet.
Lire aussi: Tétine Chicco NaturalFeeling Céréales : Test et opinions
Un regain d'intérêt pour l'intuition en science
Après une longue période de désaffection, on observe un regain d'intérêt pour l'intuition. Cet engouement se manifeste dans divers domaines, de la psychologie populaire au secteur économique, en passant par la recherche en psychologie. Dans le monde de la santé, l'intuition, souvent désignée par le terme de "gut-feeling", est de plus en plus étudiée dans le cadre des processus de décision en médecine. Le "gut-feeling" est ce sentiment éprouvé par les professionnels de santé lorsqu'ils ressentent que "quelque chose cloche", ou au contraire qu'en dépit de signes alarmants, les "choses iront dans la bonne voie". Les recherches ont mis en évidence que, même si l’intuition peut parfois conduire à des erreurs, elle est toujours très présente dans le monde de la santé. Cette présence persistante de l’intuition se produit malgré ou en raison de la prolifération de normes et de protocoles, conçus pour clarifier et structurer les décisions des médecins. Ces normes s’avèrent de plus en plus contraignantes au risque d’asphyxier toute spontanéité et de devenir contre-productives. Elles incitent les individus à se tourner parfois vers l’irrationnel comme une bouée de sauvetage leur permettant de respirer, de souffler, de prendre de la hauteur sans être enchaînés à des règles rigides, et de retrouver les raisons du cœur que « la raison ne connaît point ». Dès lors, s’intéresser à l’intuition, lui accorder de l’attention peut être considérée comme une forme de révolte, une brèche dans le processus de normalisation excessive de la médecine. Ivan Illich nous invitait à réfléchir à ce paradoxe d’un système qui se développe si démesurément qu’il finit par produire des résultats et des conséquences opposés à ceux initialement souhaités.
L'intuition s'appuyant sur les expériences acquises
Plusieurs types d’intuition peuvent être distinguées tout en ayant pour point commun l’expérience acquise plus ou moins consciemment et qui lors d’une situation donnée va se cristalliser pour laisse émerger une pensée qualifiée d’intuitive. On peut dans cet agrégat réunir, la première impression, les impressions vagues, les ressentis souvent décrits à l’aide d’expressions telles que « j’ai des papillons dans le ventre » ou « j’ai le ventre noué ». Dans la pièce de Cocteau, la Machine infernale, le personnage de Jocaste déclare « je sens les choses, je les sens mieux que vous tous (elle montre son ventre) je les sens-là ! ». On peut évoquer « l’intuition-Eurêka » avec comme type emblématique la situation vécue par Archimède. Dans cette situation, l’intuition liée aussi en partie à l’expérience du savant vient en réponse à une question qu’il se pose et dont la réponse jaillit à un moment inattendu. Si les instruments d’une extrême précision dont disposait Lavoisier, lui ont permis de mettre en évidence ce que l’impression grossière ne pouvait percevoir, ses découvertes ne sont pas dues aux outils dont il disposait, mais aussi et surtout au savoir approfondi de la chimie de son époque associé à la connaissance des sciences physiques et des mathématiques (15). Dans le cadre de la médecine, l’intuition du médecin est d’autant plus présente que le médecin a de l’expérience et a été confronté à de nombreux cas. André Maurois décrit bien ce phénomène : « Considérez le vieux clinicien, au moment où un malade lui est amené. Peut-être demandera-t-il, comme ses confrères, à voir des analyses, et sans doute ces analyses l’aideront-elles en ses raisonnements subconscients, mais c’est l’instinct, né des milliers de cas observés par lui, qui lui dictera son diagnostic. Ses raisons d’être, au sujet de tel malade, inquiet ou rassuré, sont si multiples, qu’il serait embarrassé pour les exprimer. À côté de tel jeune et brillant professeur, il semblera peu savant. Pourtant il sait, et en fait se trompe un peu moins que les autres » (16).
Le "Gut Feeling" en Pédiatrie : Une Boussole dans l'Incertitude
En pédiatrie, le "gut feeling" peut être particulièrement précieux face à la complexité des situations cliniques et à la difficulté de communiquer avec les jeunes patients. Il peut aider le médecin à :
- Détecter des signes subtils : Les enfants, surtout les plus jeunes, ne peuvent pas toujours exprimer clairement leurs symptômes. Le "gut feeling" peut aider le médecin à détecter des signes subtils, des changements de comportement ou des expressions faciales qui pourraient indiquer un problème de santé.
- Évaluer la gravité de la situation : Face à des symptômes peu spécifiques, le "gut feeling" peut aider le médecin à évaluer la gravité de la situation et à décider si des examens complémentaires ou une hospitalisation sont nécessaires.
- Adapter la prise en charge : Le "gut feeling" peut également guider le médecin dans l'adaptation de la prise en charge aux besoins spécifiques de chaque enfant, en tenant compte de son âge, de son état émotionnel et de son environnement familial.
Facteurs Influençant le "Gut Feeling"
Plusieurs facteurs peuvent influencer le "gut feeling" du médecin en pédiatrie :
- L'expérience clinique : Plus le médecin a d'expérience, plus son "gut feeling" sera fiable. L'expérience permet d'acquérir une connaissance implicite des schémas de maladies et des variations individuelles, ce qui facilite la reconnaissance de situations atypiques.
- La connaissance du patient : La connaissance du patient et de sa famille peut également influencer le "gut feeling". Un changement inhabituel dans le comportement d'un enfant connu peut alerter le médecin et l'inciter à approfondir les investigations.
- Les émotions : Les émotions du médecin, telles que l'anxiété ou l'empathie, peuvent également influencer son "gut feeling". Il est important d'être conscient de ces influences émotionnelles et de les prendre en compte de manière critique.
Douleur abdominale aiguë pédiatrique
La douleur abdominale aiguë pédiatrique est une source d’appréhension chez le médecin. En effet l’élimination de l’urgence, notamment chirurgicale est une priorité. Le raisonnement médical pour y parvenir est rendu difficile par de multiples obstacles. Le médecin s’appuie sur ses connaissances théoriques au travers de son examen clinique et des recommandations. Cependant l’evidence base médecine et les recommandations semblent ne pas être suffisantes ou parfois inadaptées à des situations d’incertitude diagnostique. Ainsi, le gut feeling semble combler ce manque, ce qui est corroboré par la littérature. Notre étude a montré que de nombreux facteurs influençaient le ressenti du GF comme la connaissance du patient (un patient habituel consultant pour des motifs inhabituels appelle à la prudence et cette sensation intuitive modifie le schéma de routine de la consultation) ou la parentalité du médecin (qui augmente son vécu personnel et donc professionnel). L’expérience va elle aussi avoir un impact sur ce sentiment. Le gut feeling dépend également de paramètres intervenant sur son utilisation sur le terrain : des facteurs liés au médecin comme la confiance en soi (véritable levier de l’emploi du GF) et des éléments issus de versants de l’expérience comme le renforcement. L’incertitude diagnostique et enfin la temporalité de la consultation dans la journée ou la semaine où se déroule la la consultation, joueront sur l’écoute par le médecin de son intuition. Il existe par ailleurs des paramètres indépendants du médecin comme l’obligation de moyens et le niveau de littératie et d’anxiété des parents de l’enfant qui interfèreront sur sa prise de décision. Tout cela s’inscrit dans le contexte d’une société cartésienne qui ne laisse à l’intuition qu'une utilisation limitée car de l’ordre du ressenti, de la perception extrasensorielle, et donc éloignée du raisonnement.
Lire aussi: Comparatif tétines Chicco Natural Feeling
Défis Éthiques et Obligations Épistémologiques
L'utilisation du "gut feeling" en pédiatrie soulève des défis éthiques importants. Il est essentiel de distinguer l'intuition, qui s'appuie sur l'expérience et la connaissance implicite, des préjugés et des stéréotypes, qui peuvent conduire à des erreurs de diagnostic et à des inégalités de traitement.
Le médecin doit être conscient de ses propres biais et s'efforcer de les neutraliser. Il doit également être transparent avec le patient et sa famille, en expliquant les raisons de sa décision et en reconnaissant le rôle de son "gut feeling".
L’intuition nous confronte cependant à des obligations épistémologiques et éthiques. La science recherche ce qui est stable et définitif, du moins jusqu’à ce que de nouvelles remises en question surviennent. Elle a pour boussole le Vrai et le Faux. En revanche, l’intuition ne procède pas de la méthode argumentative, qui avance étape après étape, approuvant l’une avant de passer à la suivante. L’intuition est immergée dans le monde sublunaire du contingent et de l’instabilité. A la question épistémologique « est-ce que cet énoncé est scientifique et répond aux critères de preuves reconnues » se substitue une question d’ordre pragmatique : « est-ce que cet énoncé est utile, efficace ? Il fait de la question un pari dont la réponse n’est fournie qu’une fois l’action réalisée. Dans la délibération du médecin avec lui-même, celui-ci ne dispose pas d’arguments probants et ne peut se baser que sur la réduction des risques. Est-il alors approprié de suivre son intuition dans de telles circonstances ? Peut-il prendre une décision sur la seule base de son intuition lorsque la vie d’un patient est en jeu ? Est-il possible de dire à un malade : « Je vous propose cette option, parce que c’est ce que je ressens ! », suivi de « Vous devez me faire confiance » ? Une telle approche ne constituerait qu’une version actualisée de l’argument d’autorité, qui n’est plus acceptée de nos jours dans la relation entre le médecin et le patient, tant en raison des évolutions de la société que de la législation en vigueur. Si le médecin suit ses intuitions et qu’elles s’avèrent erronées ou si le patient rejette les suggestions du médecin prodiguées sur cette base intuitive, quelles sont les responsabilités qui en découleraient ? Et en dernier ressort, le médecin ne devra-t-il pas étayer son action avec des arguments ?
Des intuitions souvent non conscientisées mais pourtant fréquentes en médecine
L’intuition est, comme l’ont confirmé les travaux de Stolper, beaucoup plus présente lors des consultations médicales que ce que les professionnels pensaient. Et même si elle peut être source d’erreurs, elle l’est moins souvent qu’on ne l’imaginait. Mais que faire de l’intuition lorsqu’elle survient ? Faut-il s’en méfier comme il est enseigné lors des études médicales ou faut-il la suivre ? On peut comprendre la prudence des professionnels de santé à l’égard de l’intuition. Par exemple, lorsque le Dr Spock conseillait de coucher les bébés sur le ventre en se basant uniquement sur son expérience et son intuition, il s’ensuivit des centaines de cas de morts subites du nourrisson. Et il faudra de nombreux travaux et une méta-analyse en 1990, pour qu’un lien soit établi entre la recommandation et les décès (17). Ainsi, l’intuition devenue dogme s’est révélée dangereuse lorsqu’elle était la source unique de jugement. Mais à l’inverse, ne pas suivre son intuition peut conduire à un principe de précaution dévoyé, à un primum non nocere paralysant, conduisant à prendre la décision la plus confortable, la plus rassurante pour le praticien, mais quitte à imposer examens et traitements inutiles au patient. L’intuition nous rappelle que la médecine demeure un art, malgré l’omniprésence des données scientifiques et des normes. Elle oblige le médecin à se confronter à une certaine ignorance : d’où provient-elle ? Que dit-elle ? Quelle valeur lui accorder ? Autant de questions restant bien souvent sans réponse certaine. L’intuition est aussi un rappel à l’humilité. Dans la situation clinique présentée, je croyais décider par pure volonté, quand soudain une voix surgit et prit le dessus sur ce que j’allais dire. Cette manifestation de l’intuition éloigne alors le médecin d’un certain sentiment de quiétude. L’intuition offre également une forme de liberté qui ne se soucie pas des déterminismes et bouscule l’ordonnancement des recommandations. Elle se présente comme un rappel à l’ordre éveillant le praticien au moment où il s’apprêtait à suivre des voies balisées et l’oriente vers des chemins plus audacieux.
L'Intelligence Artificielle et l'Intuition
La question de l'intuition se pose également dans le contexte de l'intelligence artificielle (IA) en médecine. Si un médecin suit les indications fournies par une IA, sera-t-il toujours en mesure de les expliquer ? Pourra-t-il s'y opposer ? Et le patient pourra-t-il les refuser ? La présence grandissante de l'IA dans le champ médical incite à mieux comprendre le fonctionnement des processus cognitifs, y compris celui de l'intuition.
Lire aussi: Avis et conseils sur les biberons et poignées Chicco Natural Feeling
Prise de décision partagée et rôle moral des cliniciens
Les médecins doivent prendre des décisions conjointes avec le patient et sa famille au cours d’une trajectoire souvent incertaine. Cette incertitude tient à la variabilité individuelle de la réponse à un traitement donné ou à la portée du traitement sur la santé globale de l’enfant. Elle caractérise rarement un premier diagnostic car d’emblée tout est mis en œuvre pour enrayer la maladie. Mais qu’en est-il pour les maladies récurrentes, les rechutes, lors d’une non-réponse au traitement ? Nous suggérons que dans un contexte de « soins de pointe » (dits aussi « soins tertiaires et quaternaires »), les frontières entre les soins à visée curative et ceux à visée palliative s’estompent alors que les maladies mortelles d’hier deviennent les maladies chroniques d’aujourd’hui. Plusieurs médecins constatent que les patients « ne meurent plus » et se questionnent sur les suites à donner ainsi que sur l’éventualité d’un seuil où « s’arrêter », alors que les actions possibles à visée curative se multiplient (Fortin & Maynard, 2012). De la même façon, les sciences sociales questionnent l’existence d’un temps où il devient possible de délaisser une perspective curative, notamment avec Isabelle Baszanger et Sharon R.
Dans ce contexte, comment en vient-on à délaisser une perspective curative au profit de soins visant la meilleure qualité de vie possible à l’instant présent ? En milieu pédiatrique, les soins palliatifs visent à maintenir cette qualité de vie, à soulager les souffrances et à soutenir le patient et sa famille jusqu’au décès (Davies et al., 2010). Le Québec s’est doté de Normes en matière de soins palliatifs pédiatriques qui suggèrent notamment une prise en charge précoce, dès le diagnostic (Côté-Brisson, 2006), et des soins centrés sur l’enfant et sa famille, dont leur participation à la prise de décision. Cependant, l’acceptation des soins palliatifs - nous verrons que cette acceptation est un enjeu en soi - requiert la reconnaissance de la mort comme possibilité (Alvarez, 2013) dès lors qu’il est question de « grandes maladies » telles que celles nécessitant une greffe de moelle osseuse. Stephen Liben et ses collaborateurs (2008) soulignent la nécessité de penser à une définition des soins palliatifs qui embrasse les besoins des enfants souffrant d’une maladie grave, et non seulement de ceux qui souffrent d’une maladie incurable. La première catégorie de maladie est caractérisée par l’incertitude du pronostic et le manque de consensus quant aux conditions ou situations possiblement sans espoir de guérison. La seconde renvoie aux situations où il n’y a aucun espoir de guérison. En oncologie, ces situations ne sont souvent pas mutuellement exclusives et requièrent un renouvellement de la conceptualisation du soin comme un amalgame de traitements et de pratiques de soins visant l’amélioration de la qualité de vie (et du soutien à la famille) dans une trajectoire non linéaire (Mitchell, 2018 ; Sercu et al., 2018).
Quant à la prise de décision en milieu de soins au Québec, elle emprunte un modèle s’inscrivant dans une philosophie de soins déclinée sous forme de « partenariat » entre le soignant, le patient et ses proches. La prise de décision s’y veut « partagée » et valorise une alliance avec le patient et sa famille. Le modèle montréalais (Flora et al., 2016 : 371) dépasse même le partage de la décision en reconnaissant le patient et sa famille « pour leurs savoirs expérientiels de la maladie ; comme des membres à part entière de l’équipe […] ; comme les personnes légitimes pour prendre les décisions les plus adaptées à leur projet de vie ». Ce modèle déstabilise celui de la prise de décision traditionnellement verticale dans les hôpitaux et peut-être même de la rencontre clinique. Les connaissances médicales sont combinées à celles des patients qui participent, en quelque sorte, à la production du savoir médical. Le savoir du patient et de la famille embrasse l’expertise née de l’expérience avec la maladie (Good, 1994) et celle des soins et produit, in fine, ce modèle de prise de décision partagée (Flora et al., 2016 ; Pomey et al., 2015). En contexte pédiatrique, la relation thérapeutique se veut triadique, réunissant le clinicien, le patient et ses parents. Et selon la philosophie clinique retenue, on évoque une approche centrée sur le patient, sur la famille ou encore une approche dite « holistique ». Franco Carnevale (2004) qualifie toutefois ces approches de « centrées sur l’adulte » puisqu’en général, on entend peu la voix de l’enfant. Mary Bluebond-Langner, Jean Bello Belasco et Marla DeMesquita Wander (2010) nous rappellent néanmoins que les enfants (en tant que membres d’une famille) ne sont pas des êtres « autonomes » et que la prise de décision les concernant implique leurs parents qui en sont les responsables légaux. Cette prise de décision n’en est pas moins au cœur du « prendre soin » et « touche au fondement même de la responsabilité de soigner » (Hirsch, 2004 : 114).
Lorsque le pronostic est sombre et que les possibles thérapeutiques se multiplient, lorsque s’entremêlent incertitudes, espoirs et éthos de l’action, peut-on délaisser une perspective curative au profit d’une approche centrée sur le mieux-être du patient et de la vie au présent ?
tags: #le #gut #feeling #en #pédiatrie