La trisomie 21, également connue sous le nom de syndrome de Down, est une anomalie chromosomique qui résulte de la présence d'un chromosome surnuméraire sur la 21e paire. Bien qu'elle soit d'origine génétique, elle n'est généralement pas héréditaire. Cet article explore en détail le dépistage, le diagnostic et la prise en charge de cette condition.
Qu'est-ce que la Trisomie 21 ?
Une cellule humaine normale possède 23 paires de chromosomes. La trisomie 21 survient lorsqu'une anomalie dans la division cellulaire entraîne la présence d'un chromosome supplémentaire pour la 21e paire. Elle touche les garçons et les filles de manière égale et se manifeste par un retard cognitif et un ralentissement du développement psychomoteur. Les enfants atteints de trisomie 21 présentent un risque accru d'infections ORL et de malformations congénitales, notamment cardiaques.
Historiquement, la trisomie 21 fut individualisée comme une aberration chromosomique par J. Lejeune et son équipe en 1959. Antérieurement, Seguin l'avait décrite en 1846 sous le nom d'"Idiotie furfuracée", et en 1866, le Dr John Langdon Down l'avait renommée "Idiotie mongolienne".
Dépistage de la Trisomie 21
Le dépistage de la trisomie 21 a considérablement évolué, intégrant de nouvelles techniques pour améliorer sa performance.
La Clarté Nucale
La clarté nucale est un espace situé au niveau de la nuque du fœtus, entre la peau et le rachis. Cet espace, visible lors d'une échographie, apparaît comme une zone anéchogène. Tous les fœtus présentent une clarté nucale au premier trimestre, qui disparaît ensuite.
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Importance de la Mesure
La mesure de l'épaisseur de la clarté nucale est une étape cruciale du dépistage des anomalies chromosomiques, en particulier de la trisomie 21. Elle permet également de détecter des anomalies de la circulation lymphatique et certaines maladies cardiaques. Une clarté nucale anormalement élargie est considérée comme un "signe d'appel" nécessitant des investigations supplémentaires.
Réalisation de la Mesure
La mesure de la clarté nucale doit être effectuée lors de la première échographie de la grossesse, entre la 11e et la 14e semaine d'aménorrhée (soit entre 9 et 12 semaines de grossesse).
Interprétation des Résultats
Jusqu'à 2,5 ou 3 mm d'épaisseur, la clarté nucale est généralement considérée comme normale. Au-delà de cette limite, les risques sont calculés en fonction de l'âge maternel et du terme de la grossesse. Plus la femme est âgée, plus les risques sont élevés. La clarté nucale augmente régulièrement avec l'âge du fœtus et sa longueur crânio-caudale (LCC) entre 10 et 14 SA, pour ensuite diminuer et disparaître au début du 4ème mois de la grossesse (début du 16e SA). La valeur médiane de l'épaisseur de la clarté nucale passe de 1,2 mm pour une LCC = à 45 mm, à 1,9 mm pour LCC = 84 mm. On parle de clarté augmentée (hyperclarté nucale) quand la valeur de son épaisseur est supérieure au 95e percentile, c'est à dire, pour l'exemple : > 2,1 mm pour LCC = 45 mm, et > 2,7 mm pour LCC = 84 mm.
Prise de Sang : Marqueurs Sériques
En complément de l'échographie, une prise de sang, appelée dosage des marqueurs sériques, est souvent proposée. Les résultats de cette analyse, combinés à l'âge maternel et à la mesure de la clarté nucale, permettent d'évaluer les risques de trisomie 21. Cette combinaison permet d'augmenter le taux de détection à 90 %.
La prise de sang HT21 permet d'estimer le risque d'anomalie génétique d'un bébé. Les marqueurs sériques maternels comportent le dosage de la chaîne β libre de hCG (augmentation en cas de trisomie 21) et le dosage de PAPP-A (Pregnancy Assciated Plasma Protein-A ou la protéine plasmatique placentaire A - Baisse de ce dosage en cas de trisomie 21).
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Test ADN Libre Circulant (ADN LC)
La stratégie de dépistage de la trisomie 21 a évolué avec l'intégration du test ADN libre circulant. Ce test ne remplace ni l'échographie ni les marqueurs sériques. Il recherche une surreprésentation statistique du nombre de copies du chromosome 21 au sein de l'ADN libre circulant dans le sang maternel.
Principe du Test
L'ADN libre circulant est un mélange d'ADN issu de cellules maternelles et d'ADN provenant majoritairement des cellules trophoblastiques ou placentaires, ainsi que de la lyse ou apoptose des cellules fœtales passées dans la circulation sanguine maternelle par voie transplacentaire. La fraction fœtale représente environ 10 % de l'ADN LC. Les faux négatifs sont évalués à 0,08 % seulement, et les faux positifs sont moins nombreux qu'avec les procédures de dépistage en vigueur depuis 2009.
L'ADN fœtal libéré dans la circulation sanguine maternelle est un ADN dégradé détectable dès la 5e-6e SA. Le principe général des tests ADN LC T21 est de rechercher une surreprésentation statistique du nombre de séquences d'ADN fœtal du chromosome 21. En cas de résultat positif, il doit toujours être confirmé par la réalisation d'un caryotype fœtal après amniocentèse ou choriocentèse.
Calcul du Risque Intégré
Le risque de trisomie 21 fœtale est calculé en intégrant l'épaisseur de la clarté nucale mesurée au premier trimestre (entre 11 et 13 SA et 6 jours, pour une LCC située entre 45 et 85 mm), la LCC au moment de la mesure de l'épaisseur de CN, l'âge maternel et les dosages sériques des marqueurs du 2e trimestre (chaîne β libre de hCG, UE3 (unconjugated estriol - Baisse de ce dosage en cas de trisomie 21) et AFP (alpha-fœtoprotéïne - Baisse de ce dosage en cas de trisomie 21)).
Diagnostic de la Trisomie 21
Pour savoir avec certitude si le bébé a une anomalie chromosomique, le couple ou la femme enceinte peut décider de réaliser un test diagnostique.
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Amniocentèse
L'amniocentèse avec caryotype fœtal complet est le test le plus fréquemment proposé.
Test Non Invasif
Il existe également le test non invasif avec recherche des trisomies 13, 18 et 21 chez le fœtus dans une prise de sang maternel. Il est indiqué si le risque se situe entre 1/250 et 1/500 ou en alternative à l’amniocentèse qui présente des risques notamment de perte fœtale.
Signes Échographiques Supplémentaires
Outre la clarté nucale, d'autres signes échographiques peuvent être associés à la trisomie 21, notamment au deuxième trimestre de la grossesse :
- Absence ou hypoplasie des os propres du nez: Constatée chez 62 % des fœtus trisomiques (contre 1,2 % des fœtus euploïdes). Le rapport de vraisemblance (Likelihood ratio - LR) de l'absence des os propres du nez au premier trimestre de la grossesse dans l'évaluation du risque de trisomie 21 est de l'ordre de (35).
- Nuque épaisse: (> à 5 mm ; ou > 6 à 18 SA ; ou encore > 6 mm entre 15 et 20 SA selon Benacerraf). Une épaisseur de la nuque >5 mm est retrouvée chez (47 %) des 164 fœtus trisomiques, au 2e trimestre de la grossesse, contre (0,8 %) dans le groupe de contrôle (656 fœtus).
- Longueur anormale du fémur: Retrouvée chez (53,7 %) des 164 fœtus trisomiques, au 2e trimestre de la grossesse, contre (5,3 %) dans le groupe de contrôle (656 fœtus).
- Longueur anormale de l'humérus: Retrouvée chez (48,7 %) des 164 fœtus trisomiques, au 2e trimestre de la grossesse, contre (2,1 %) dans le groupe de contrôle (656 fœtus).
- Foyer échogène intracardiaque: Selon Benacerraf, ce signe est retrouvé chez (13 %) des 164 fœtus trisomiques, au 2e trimestre de la grossesse, contre (0,9 %) dans le groupe de contrôle (656 fœtus).
- Pyélectasie: Selon Benacerraf, ce signe est retrouvé chez (34,2 %) des 164 fœtus trisomiques, au 2e trimestre de la grossesse, contre (4,3 %) dans le groupe de contrôle (656 fœtus). > 7 mm après la 32e SA.
- Intestins hyperéchogènes: Selon Benacerraf, ce signe est retrouvé chez (21,3 %) des 164 fœtus trisomiques, au 2e trimestre de la grossesse, contre (2,4 %) dans le groupe de contrôle (656 fœtus).
- Ventriculomégalie: In utero, 3 à 4 % des fœtus trisomiques présentent une ventriculomégalie modérée (carrefour ventriculaire postérieur mesurant entre 10 et 15 mm sachant que la valeur normale de cette mesure est inférieure à 10 mm entre 14 et 41 SA avec une moyenne égale à 7,6 mm ± 0,6 mm). Echographie en pratique obstétricale - Masson 2009.
- Angle fronto-maxillaire: Il s'agit de l'angle formé par une ligne passant au niveau de la surface supérieure du palais et une ligne passant du rebord antéro-supérieur du maxillaire jusqu'à la face externe du front représentée l'os du front ou une ligne échogène sous la peau recouvrant la suture métopique ouverte encore au premier trimestre de la grossesse.). Dans la trisomie 21, il y a souvent un déficit dans le développement du maxillaire supérieur à l'origine de l'aplatissement de la face par une régression de l'étage moyen de la face.
- Onde (a) inversée du canal d'Arantius: Le spectre du canal d'Arantius est composé de trois ondes : la haute onde S durant la systole ; puis l'onde D durant la diastole et enfin l'onde (a) ou l'incisure (ou notch) correspondant à la contraction auriculaire en télédiastole. L'onde (a) doit être positive ou nul. Une onde (a) inversée (négative ou rétrograde) est anormale, même entre 11 et 13 SA. A ce terme de grossesse, l'onde (a) inversée est retrouvée chez 65 % des fœtus trisomiques 21 ; chez 55 % des trisomiques 18, chez 55 des trisomiques 13 et enfin, chez 3 % des fœtus euploïdes.
Dans une étude publiée en 2000 par le CFEF (Collège Français d'Echographie Fœtale), 183 cas de T21 ont été dépistés par l'échographie (soit 77 %) et 54 cas n'ont pas été dépistés (soit 23%). Les signes échographiques associés comprenaient :
- Oligoamnios sévère ou anamnios (3 %)
- Canal Atrio Ventriculaire (14 %)
- Épanchement péricardique isolé (5 %)
- Pyélectasie (8 à 10 mm : 15 % ; dilatation supérieure à 10 mm : 19 %)
- Sténose duodénale (5 %)
- Ascite (5 %)
- Estomac non vu ou petit (7 %)
- Atrésie anale
- Tête ronde (10 %)
- Ventricules latéraux limites (4 %)
- Kystes des plexus choroïdes (1,3 %)
- Hydrocéphalie (0,4 %)
- Agénésie du corps calleux (0.4 %)
- Artère ombilicale unique (2,6 %)
- Microkystes corticaux (0.5 %)
- Mégavessie (0.5 %)
Il est important de noter qu'aucune pyélectasie n'était strictement isolée ; elle était toujours associée à d'autres signes.
Caractéristiques Physiques et Développementales
Le diagnostic est souvent évident chez l'enfant, mais peut être plus délicat chez le nouveau-né. Les caractéristiques suivantes sont fréquemment observées, bien qu'elles ne soient pas toujours présentes dans leur intégralité et qu'il existe de nombreuses variations individuelles :
- Crâne: Petit et rond, avec un occiput plat entraînant une brachycéphalie (diminution du diamètre fronto-occipital "FO" du crâne avec conservation du diamètre bipariétal "BIP"). In utero, le rapport "BIP/FO" est normalement égal à (0,80) ; on parle de brachycéphalie quand ce rapport est supérieur à (0,85). Chez les trisomiques 21, la brachycéphalie est liée à une réduction du volume du lobe frontal. Le périmètre crânien moyen à la naissance est < 32 cm dans 40 % des cas.
- Nez: Hypoplasie des os propres du nez entraînant un aplatissement de sa racine.
- Oreilles: Lobule petit, peu marqué et adhérent.
- Abdomen: Distendu du fait de l'hypotonie généralisée ; le diastasis des muscles droits abdominaux et la hernie ombilicale sont fréquents. Le ralentissement du transit digestif peut se traduire in utero par des anses intestinales hyperdenses à l'échographie.
- Reins: Chez certains fœtus, on peut observer des bassinets rénaux hypotoniques et trop bien vus à l'échographie.
- Organes génitaux: Chez les garçons, les organes génitaux externes sont petits (micropénis) ; la cryptorchidie est fréquente.
- Membres: Petits, larges, courts et plats. Un pied varus équin peut être retrouvé. Au cours de la grossesse, les os longs des membres sont considérés courts quand leur longueur est inférieure à -2DS (-2 déviation standard) ou inférieure au 2,5e percentile.
- Malformations cardiaques: Elles frappent 40 % des enfants trisomiques 21. Il est possible d'observer à l'échocardiographie un foyer échogène intracardiaque ou un nodule intraventriculaire hyperéchogène.
- Malformations digestives: Elles sont représentées essentiellement par la sténose ou atrésie duodénale (un tiers des sténoses duodénales surviennent chez les trisomiques 21).
- Retard mental: Il est constant, mais de degré variable. En moyenne, le QI se situe à 58 à l'âge de 3 à 4 ans, puis il décroît progressivement.
- Retard psychomoteur: Il n'est pas corrélé au degré de la dysmorphie. La compréhension est de bonne qualité, mais le langage se met en place avec un gros retard.
- Croissance: Retardée, avec le poids et surtout la taille restant à 2 écarts-types en dessous de la moyenne.
- Puberté: Survient normalement dans les deux sexes, parfois précocement. Les filles sont normalement réglées et fécondes, mais la libido paraît faible. Les garçons sont stériles.
Prise en Charge et Pronostic
L'amélioration de la prise en charge médicale a permis d'améliorer l'espérance de vie des personnes atteintes de trisomie 21. Actuellement, plus de 14 % atteignent l'âge de 50 ans. Le pronostic vital est lié à l'existence ou non de malformations cardiaques, digestives, etc.
Les complications infectieuses sont plus précoces et plus difficiles à prendre en charge dans la petite enfance. Les infections concernées sont en particulier les laryngites et les otites séreuses à bas bruit, responsables à long terme de pertes auditives affectant 30 % des adolescents et majorant les troubles du langage.
Les complications hématologiques incluent une leucoblastose sanguine transitoire chez le nouveau-né, qui est généralement asymptomatique et guérit spontanément.
Les complications thyroïdiennes incluent l'hypothyroïdie congénitale, plus fréquente en cas de trisomie 21 (1/100 au lieu de 1 /3 500).
L'obésité est le plus souvent liée à des erreurs alimentaires et à une boulimie.
Information et Accompagnement
L'information délivrée à la femme enceinte ou au couple est capitale tout au long de la procédure de dépistage. Un document a été édité par la HAS pour expliquer aux femmes enceintes le déroulement du dépistage et du diagnostic de la trisomie 21 afin de les aider à faire leur choix.
Au cours de la première consultation prénatale, le prescripteur informe de la possibilité de réaliser (ou non) un dépistage de la trisomie 21. Il rappelle que le choix de le faire appartient à la femme et qu’à chaque étape, celle-ci peut renoncer à poursuivre, ou même interrompre, si elle le souhaite, le processus de dépistage. Le prescripteur explique aussi les modalités de ce dépistage.
Cette information est très sensible, et il a été décidé d'exprimer le risque de T21 fœtale par une valeur numérique de niveau de risque : < 1/1000, compris entre 1/1000 et 1/50, ≥ 1/50.
Pour les femmes ayant eu un caryotype fœtal et si le diagnostic de trisomie 21 est confirmé, le couple est informé qu’il a le choix de poursuivre ou d’interrompre la grossesse.
Pour mettre toutes les chances de votre côté, l’équipe médicale de Concilio vous accompagne personnellement dans toutes vos problématiques gynécologie et obstétrique.
Analyse des Pratiques Professionnelles
La réalisation de votre analyse des pratiques dans le cadre du dépistage de la trisomie 21 est une démarche obligatoire depuis l’arrêté du 23 juin 2009 fixant les règles de bonnes pratiques en matière de dépistage de la trisomie 21. Les professionnels de santé participant à ce dépistage adhèrent à un réseau de périnatalité associé à un ou plusieurs CPDPN.
Pour cette analyse des pratiques, il est proposé de télécharger les dix meilleurs clichés de CN et dix meilleurs clichés de LCC réalisés dans les trois derniers mois. Il sera demandé d’analyser votre pratique (auto-évaluation par score de Herman pour les clichés de clarté nucale et validation des clichés de LCC).
Autres Anomalies Associées à une Clarté Nucale Augmentée
Outre la trisomie 21, une clarté nucale augmentée peut être associée à d'autres anomalies chromosomiques, telles que le syndrome de Turner (XO), ainsi qu'à des hygromas kystiques cervicaux et des anasarques fœtoplacentaires (hydrops).
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