Introduction
Les septicémies représentent un défi majeur pour la santé publique à l'échelle mondiale, avec environ 49 millions de cas recensés chaque année, entraînant 11 millions de décès. Un diagnostic précoce est donc crucial pour améliorer le pronostic des patients. Cependant, le diagnostic des septicémies est souvent complexe, car de nombreux patients ne présentent que des symptômes vagues et non spécifiques. Par conséquent, une attention accrue a été accordée aux examens biologiques qui pourraient alerter sur un éventuel diagnostic de septicémie et guider une intervention rapide.
Biomarqueurs Traditionnels et Leurs Limites
Numération Leucocytaire et Rapport Neutrophiles-Lymphocytes
Une augmentation (>12 × 109/L) ou une diminution (< 4 × 109/L) du nombre de leucocytes est l'un des quatre critères de SIRS (syndrome de réponse inflammatoire systémique) couramment utilisés pour le dépistage de la septicémie. Plus récemment, le rapport neutrophiles-lymphocytes élevé s'est révélé prometteur comme marqueur diagnostique.
Procalcitonine (PCT)
Au cours de la dernière décennie, la procalcitonine (PCT) est apparue comme un biomarqueur utile pour le diagnostic du sepsis, le suivi de la réponse au traitement et la détermination de la durée du traitement anti-infectieux. Une PCT inférieure à 0,5 ng/mL a une valeur prédictive négative de 95 % pour exclure une septicémie.
Hémocultures
Les hémocultures sont essentielles pour identifier l'agent pathogène responsable de l'infection sanguine. Elles peuvent être classées en cinq catégories :
- Hémocultures négatives
- Hémocultures positives à un agent pathogène bactérien
- Hémocultures positives à un agent pathogène potentiel (possible opportuniste)
- Hémocultures positives à un agent pathogène fongique
- Contaminant potentiel
Les agents pathogènes bactériens sont ensuite divisés en Gram positifs et Gram négatifs.
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Limitations des Marqueurs Traditionnels
Malgré les progrès réalisés, l'identification et le pronostic du sepsis restent difficiles. Les paramètres biochimiques proposés jusqu'à présent présentent des limites, notamment une performance diagnostique insuffisante, un coût élevé et un long délai d'exécution, ce qui les rend inadaptés à une prise en charge urgente des patients.
Le Lactate : Un Marqueur Pronostique Clé
Lactate comme Indicateur d'Hypoxie Tissulaire
Le dosage des lactates permet d’apprécier grossièrement l’hypoxie tissulaire. Il présente donc un intérêt pronostique, en particulier la corrélation entre la décroissance du taux de lactates et l’amélioration de l’hémodynamique, qui est bien documentée chez les patients en réanimation. Un taux de lactates élevé est un bon marqueur de gravité une fois le diagnostic de sepsis porté. Par contre, sa valeur diagnostique n’a jamais été démontrée, car le taux peut être élevé dans des défaillances multiviscérales d’origine non infectieuse.
Lactatémie et Définition du Choc Septique
En 2016, une nouvelle définition du choc septique a été donnée, incluant un taux de lactate élevé comme critère de sévérité de l’atteinte métabolique cellulaire. Cette nouvelle définition oblige à mesurer la lactatémie devant tout sepsis. L’importance du taux de lactate a une valeur pronostique dans le sepsis.
Interprétation du Lactate
Le lactate est un marqueur de la dysoxie tissulaire, mais il n’est pas spécifique du choc septique.
Paramètres d'Activation des Leucocytes : Une Nouvelle Approche Diagnostique
Intérêt des Paramètres d'Activation des Leucocytes
Les paramètres d’activation des leucocytes fournissent des informations quantitatives sur les caractéristiques morphologiques et fonctionnelles des globules blancs (neutrophiles, monocytes et lymphocytes). L’utilisation clinique de ces paramètres présente plusieurs avantages : ils sont générés au cours d’une NFS, sans coûts ni échantillons supplémentaires. Les données numériques de ces paramètres sont plus objectives et plus précises que les formules manuelles, car des milliers de globules blancs sont analysés automatiquement.
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Score NEMO
Le score NEMO comprend les valeurs des paramètres d’activation des globules blancs pour les neutrophiles et les monocytes qui caractérisent la réponse immunitaire innée précoce. L’activation de cette première ligne de défense intervient dans les minutes qui suivent le stimulus. En tant que tels, ils constituent des biomarqueurs idéaux pour une détection précoce de la maladie et fournissent des informations en temps réel concernant les changements morphologiques et fonctionnels des globules blancs. Les paramètres les plus pertinents (NEUT-RI et MONO-X) ont été intégrés dans le score NEMO afin de stratifier le risque de contracter un sepsis. Selon leur résultat individuel, le score NEMO classe les patients en trois groupes en fonction de leur probabilité de développer un sepsis : 0-3 (faible probabilité), 4-6 (probabilité modérée) et ≥ 7 (forte probabilité). Il a été constaté que 94,1 % de ces patients ont été correctement catégorisés quant à leur risque de sepsis.
Paramètres RE-LYMP et AS-LYMP
Les analyseurs XN permettent de quantifier les lymphocytes réactionnels (RE-LYMP). Les paramètres RE-LYMP et AS-LYMP font partie des « paramètres de l’inflammation » (EIP) et peuvent fournir des informations quantitatives sur la réaction inflammatoire du système immunitaire du patient.
Prise en Charge du Sepsis : Urgence et Multidisciplinarité
Contrôle de l'Infection
Le contrôle de l’infection est une urgence en cas de sepsis ou de choc septique. Une antibiothérapie probabiliste par voie intraveineuse doit être initiée dans l’heure en cas de défaillance hémodynamique ou au maximum dans les trois heures suivant le diagnostic. Celle-ci doit être bactéricide si possible. Le contrôle du site infectieux passe souvent par un geste invasif de drainage en radiologie interventionnelle, en chirurgie ou en endoscopie, à discuter de façon multidisciplinaire.
Support Hémodynamique et Respiratoire
Un support vasopresseur par la noradrénaline par voie intraveineuse à la seringue électrique (IVSE) est débuté en cas d’échec du remplissage vasculaire pour corriger l’hypotension artérielle. Le « timing » de ce support se fait au plus tard au terme des 30 mL/kg. Les objectifs thérapeutiques de cette prise en charge initiale sont en premier lieu une pression artérielle moyenne de 65 mmHg. Selon le besoin, une oxygénation nasale, une oxygénation au masque ou une oxygénation à haut débit est débutée. L’objectif est d’obtenir une saturation en oxygène (SaO2) entre 92 et 95 %.
Autres Mesures Thérapeutiques
Une épuration extrarénale, intermittente ou continue, est instaurée seulement s’il existe un critère de dialyse en urgence. Une corticothérapie à faible dose et sur une courte période peut être envisagée pour corriger une insuffisance corticotrope présente dans le choc septique et exhiber un effet anti-inflammatoire. Les bicarbonates peuvent être utilisés dans le choc septique en cas d’acidose métabolique sévère (pH inférieur à 7,20) associée à une insuffisance rénale aiguë.
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Antibioprophylaxie
Tableau 1. - BPCO stade IV avec antibiothérapie < 6 mois ou antécédent d’exacerbation à P. Bêtalactamines anti-P. Tableau 2. BPCO : bronchopneumopathie chronique obstructive ; IM : intramusculaire ; IV : intraveineux ; MUI : million d'unités internationales. Tableau 3. Tableau 4. Tableau 5.
Purpura Fulminans : Une Urgence Extrême
Reconnaissance et Traitement Immédiat
Le purpura fulminans est une situation clinique exigeant un traitement antibiotique instantané sans chercher à réunir au préalable les éléments biologiques en faveur du diagnostic. Les deux pics d’incidence du purpura fulminans sont le nourrisson âgé de moins de 1 an et le jeune adulte de 15 à 20 ans.
Etiologie et Prise en Charge
Essentiellement dû à Neisseria meningitidis, il peut aussi survenir suite à une infection à Streptococcus pneumoniae, parfois même à Staphylococcus aureus. En France, les sérogroupes les plus fréquemment responsables d’infections invasives à méningocoque sont les sérogroupes B, C et W135.
Conduite à Tenir
« Tout malade présentant des signes infectieux avec à l’examen clinique pratiqué chez un sujet totalement dénudé, la présence d’un purpura ne s’effaçant pas à la vitropression et comportant au moins un élément nécrotique de diamètre supérieur ou égal à trois millimètres, doit immédiatement recevoir une première dose d’antibiotique, administrée si possible par voie intraveineuse, à défaut par voie intramusculaire, quel que soit son état hémodynamique, sans attendre la réalisation d’une hémoculture ou d’un prélèvement sanguin. » Ce patient devra être pris en charge immédiatement avec un appel systématique au Samu - centre 15 pour être transféré vers un service d’urgence ou de réanimation prévenu de son arrivée et bénéficier de l’évaluation et d’un traitement précoce d’un état de choc avec mise en place d’une voie veineuse et remplissage vasculaire.
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