L'otite est une affection courante chez les enfants, et sa gestion adéquate est essentielle pour prévenir les complications potentielles. Cet article aborde l'otite en pédiatrie, en mettant l'accent sur l'otite séro-muqueuse (OSM) et l'otite moyenne aiguë (OMA), leurs diagnostics, leurs traitements et les situations où un bilan sanguin peut être pertinent.
Introduction
Les infections ORL, en particulier les otites, sont fréquentes chez les jeunes enfants dont le système immunitaire est encore en développement. L'otite peut se manifester de différentes manières, allant de l'otite séro-muqueuse asymptomatique à l'otite moyenne aiguë douloureuse. Comprendre les spécificités de chaque type d'otite est crucial pour une prise en charge appropriée.
Otite Séro-Muqueuse (OSM)
Définition et Prévalence
L’otite séro-muqueuse (OSM) est une pathologie très fréquente de l’enfant. Elle est définie par la présence de liquide dans l’oreille moyenne sans signe associé d’infection de l’oreille. On la retrouve chez près de la moitié des enfants entre 1 et 5 ans. L’OSM est une otite moyenne chronique à tympan fermé avec inflammation entraînant une métaplasie de l’épithélium de l’oreille moyenne et une collection liquidienne dans ses cavités, sans signe d’infection aiguë.
Circonstances de Découverte
Les circonstances de découverte sont variables, le plus souvent devant une hypoacousie ou lors d’un bilan de retard de langage.
Diagnostic
L’otoscopie permet le diagnostic, en montrant un tympan opaque, gris ou bleuté, non ou très peu inflammatoire, éventuellement avec des bulles ou un niveau liquide, voire une légère rétraction centrale. L’atteinte est typiquement bilatérale. La tympanométrie peut parfois être une aide diagnostique en cas de doute à l’otoscopie. Aucune imagerie n’est utile pour le diagnostic d’OSM ni pour sa prise en charge.
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Facteurs Favorisants et Situations Particulières
- Terrain favorisant: En cas de survenue de l’OSM sur un terrain favorisant (trisomie 21, craniosténose ou fente palatine opérée ou non, etc.), un suivi ORL régulier doit être mis en place.
- Obstruction nasale chronique: En cas d’obstruction nasale chronique, de respiration bouche ouverte ou de ronflement associés à l’OSM, un examen du cavum par nasofibroscopie doit être demandé pour rechercher une hypertrophie des végétations adénoïdes (VG).
- Allergie respiratoire: La recherche d’une allergie respiratoire est justifiée si l’OSM est associée à un asthme ou une rhinite chronique.
- Reflux gastro-œsophagien (RGO): La présence d’une allergie respiratoire ou d’un RGO doit être recherchée uniquement en cas de point d’appel.
Traitement
- Traitement médical: Les mucolytiques pourraient améliorer l’OSM chez un tiers des enfants, mais sans efficacité prouvée au long cours, raison pour laquelle leur utilisation n’est pas recommandée de façon systématique. Leur usage en traitement initial peut être proposé dans les formes d’emblée invalidantes (par exemple hypoacousie avec retentissement scolaire, retard de langage, etc.). Les méthodes d’auto-insufflation ou d’insufflation tubaire au ballon (type Otovent®) peuvent aider à la prise en charge de l’OSM chez l’enfant compliant âgé de plus de 4 ans. Tous les autres traitements médicamenteux (antibiothérapie générale ou locale, anti-histaminiques, décongestionnants) n’ont montré aucune efficacité à moyen ou long terme. La corticothérapie orale ou par voie nasale peut avoir une efficacité transitoire mais n’a montré aucun bénéfice à moyen ou long terme. Le traitement médical permet donc de soulager les symptômes éventuellement présentés par le patient en attendant une amélioration spontanée.
- Traitement chirurgical: En cas d’absence d’amélioration après 3 mois, un avis ORL doit être demandé pour évaluer l’intérêt d’une prise en charge chirurgicale. L’OSM se définit par la persistance d’un épanchement rétro-tympanique au-delà de 3 mois. La pose d'un aérateur transtympanique (ATT) peut être envisagée. Un petit tube creux de quelques millimètres est mis en place de part et d’autre du tympan afin d’aérer l’oreille moyenne qui communique avec le fond du nez par un tuyau appelé trompe d’Eustache. Les aérateurs restent en place de 6 mois à 2 ans et tombent souvent seuls.
Suivi
L’enfant doit être suivi jusqu’à résolution complète et durable de l’OSM afin de ne pas méconnaitre les complications de l’OSM, qui sont principalement un retard de langage lié à un déficit auditif et l’apparition d’une poche de rétraction tympanique. L’otoscopie est un examen essentiel pour rechercher une poche de rétraction nécessitant un avis ORL. Un terrain favorisant, une hypoacousie, une obstruction nasale chronique, ou la présence d’une OSM unilatérale, doivent aussi motiver un avis ORL.
Otite Moyenne Aiguë (OMA)
Épidémiologie
La fréquence de l’otite moyenne aiguë est maximale entre 6 mois et 2 ans. Plusieurs facteurs entrent en jeu pour expliquer cette prédominance :
- Les particularités anatomophysiologiques de la trompe d’Eustache, plus courte et moins fonctionnelle chez les nourrissons.
- La fréquence des infections des voies aériennes supérieures (rhinopharyngite virale), faisant le lit des otites moyennes aiguës.
- L’hypertrophie des végétations adénoïdes (facteur obstructif du cavum et des fosses nasales, réservoir de germes pathogènes proches de la trompe d’Eustache).
- La fréquence est maximale en hiver suivant la répartition des infections rhinopharyngées.
- Les otites moyennes aiguës sont plus fréquentes chez les garçons.
- La vie en collectivité (crèche, garderie, école), le tabagisme passif, les enfants porteurs de fente vélaire ou vélopalatine, les enfants trisomiques 21 sont autant de facteurs favorisant les otites moyennes aiguës.
Bactériologie
La bactériologie des otites moyennes aiguës est en évolution constante. L’épidémiologie varie d’un pays à l’autre. On peut surtout noter, ces dernières années, l’émergence de souches résistantes induisant des difficultés thérapeutiques. Les otites moyennes aiguës sont généralement monomicrobiennes (10 % de prélèvements plurimicrobiens). En France, deux germes prédominent :
- Hæmophilus influenzae: C’est le germe le plus fréquemment responsable d’otites moyennes aiguës (30-40 %), plus particulièrement chez les enfants de 6 mois à 3 ans.
- Streptococcus pneumoniae: Il représente 25-40 % des germes de l’otite moyenne aiguë.
Autres germes : Staphylococcus aureus et S. epidermidis, Pseudomonas aeruginosa, Moraxella catarrhalis, streptocoque du groupe A.
Signes d’Appel
Les signes d’appel de l’otite moyenne aiguë sont extrêmement polymorphes, et il faut savoir en particulier chez le nourrisson évoquer le diagnostic, notamment devant une fièvre isolée. Il existe des signes spécifiques :
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- Otalgie: Elle peut se traduire de façon indirecte, en particulier chez le nourrisson par des pleurs, une irritabilité, un enfant grognon, se touchant l’oreille, une insomnie.
- Otorrhée spontanée: L’otorrhée purulente peut être inaugurale.
Des signes non spécifiques (signes généraux) peuvent révéler une otite moyenne aiguë :
- Fièvre: Elle peut être importante en particulier chez le nourrisson, mais aussi modérée ou absente dans d’autres cas.
- Troubles digestifs: Vomissements et diarrhées, en particulier chez le jeune enfant, peuvent être associés à une otite moyenne aiguë.
Rarement l’otite moyenne aiguë sera découverte à l’occasion d’une complication.
Otoscopie
C’est l’examen clé, permettant de poser le diagnostic. Il est cependant difficile chez l’enfant. Il nécessite un bon éclairage et de bonnes conditions d’examen (enfant bien tenu, conduit auditif externe débarrassé des débris cérumineux). L’utilisation d’un microscope ou d’une loupe grossissante permet un diagnostic plus précis. L’examen otoscopique est bilatéral (40 % des otites moyennes aiguës sont bilatérales chez le nourrisson). Le tympan normal est translucide, de couleur gris perle, avec un triangle lumineux antéro-inférieur. Le relief du manche du marteau est nettement visible. On distingue schématiquement trois stades successifs de l’otite moyenne aiguë :
- Otite congestive: Le tympan est rouge vif, le triangle lumineux a disparu, mais les reliefs sont encore bien visibles.
- Otite suppurée et collectée: Le tympan est rouge violacé, bombant surtout dans sa partie postérieure, avec disparition du triangle lumineux, des reliefs ossiculaires.
- Otite suppurée avec otorrhée spontanée: Le conduit auditif externe est rempli de pus franc. Après aspiration de ce dernier, on distingue une perforation souvent punctiforme, d’où sort du pus de manière pulsatile.
Examen Général
Il existe très souvent une rhinopharyngite, inaugurale. L’examen des fosses nasales permet de mettre en évidence la présence de pus ou de muco-pus. Il existe souvent des adénopathies cervicales bilatérales, satellites de l’infection. L’examen oculaire permet de retrouver parfois une conjonctivite associée. L’examen doit rechercher systématiquement des signes de complication.
Formes Cliniques
- Selon l’âge: Chez le nourrisson, il existe une prédominance des signes non spécifiques, qui motive un examen otoscopique systématique devant toute fièvre. Chez le plus grand enfant, l’otalgie demeure le symptôme le plus fréquent.
- Particularités cliniques en fonction du germe: Il existe des corrélations bactériocliniques, dont l’importance est croissante, étant donné l’émergence de souches résistantes et les difficultés thérapeutiques qui en découlent. L’association d’une otite moyenne aiguë à une conjonctivite purulente est très spécifique d’une infection à Haemophilus influenzae (plus de 85 % des cas). Une otite avec fièvre élevée (supérieure à 38,5 °C) associée à des otalgies intenses fait suspecter une origine pneumococcique, en particulier chez l’enfant âgé de moins de 18 mois, ces signes n’étant cependant pas toujours spécifiques.
Diagnostic Différentiel
On en distingue essentiellement trois :
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- Otite séreuse: Il existe un épanchement rétrotympanique sans signe d’infection aiguë de l’oreille moyenne.
- Myringite aiguë: Le tympan est inflammatoire, recouvert de phlyctènes dont le contenu est translucide ou hémorragique.
- Otite externe: Il s’agit d’une infection des tissus de recouvrement du conduit auditif externe.
Évolution et Complications
Bien que l’évolution de l’otite moyenne aiguë soit spontanément favorable dans environ 70 % des cas, on ne parle à l’heure actuelle que de l’évolution des formes traitées. Sous traitement bien conduit, l’otite moyenne aiguë guérit sans séquelle. La fièvre et l’otalgie doivent disparaître en 48 heures environ. En cas de persistance des symptômes, il est indispensable de réévaluer cliniquement l’enfant. Il faut de toute façon prévoir un examen de contrôle en fin de traitement pour vérifier le retour à la normale de la membrane tympanique. Il persiste cependant, en particulier chez le jeune enfant, un épanchement rétrotympanique aseptique qui régresse en 15 jours-3 semaines environ, et ne présente pas de valeur pathologique. Des complications peuvent cependant survenir ou des séquelles.
Depuis l’avènement des antibiotiques, les complications sont devenues rares. Elles peuvent être liées soit à une erreur de traitement (traitement inadapté, insuffisant en doses ou en durée), plus souvent du fait de la virulence du germe, ou du terrain fragilisé de l'enfant. Les complications incluent :
- Mastoïdites: Infection des cavités mastoïdiennes.
- Paralysie faciale: Rare complication.
Traitement de l'OMA
Pour enrayer efficacement l’infection, les parents doivent consulter leur pédiatre qui examinera les tympans de l’enfant et prescrira le traitement adapté. Chez les moins de deux ans, le recours aux antibiotiques est très fréquent. Si les antibiotiques s’avèrent nécessaires, le médecin les choisit avec soin afin de limiter les risques de résistance. Chez un enfant de plus de deux ans, il privilégie les antalgiques et les anti-inflammatoires. L’enfant doit également prendre des médicaments contre la fièvre et/ou la douleur en fonction de ses symptômes. Vous pouvez administrer tous ces traitements à partir du moment où les parents vous présentent une ordonnance. Le lavage régulier du nez fait partie intégrante du traitement. En fluidifiant les sécrétions, cette bonne hygiène du nez va compléter l’action des antibiotiques et accélérer la disparition des microbes. Entre deux otites moyennes aigües, le médecin surveillera les tympans de l’enfant afin de s’assurer qu’une otite séreuse ne persiste pas.
Bilan Sanguin Associé aux Otites en Pédiatrie
Indications du Bilan Sanguin
Dans la majorité des cas d'otite, un bilan sanguin n'est pas nécessaire pour le diagnostic ou la prise en charge. Cependant, certaines situations peuvent justifier la réalisation d'un bilan sanguin :
- Mastoïdite Aiguë Extériorisée: La numération formule sanguine confirme la présence d’un syndrome inflammatoire avec hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles. Un prélèvement bactériologique doit être effectué de façon systématique, permettant de guider l'antibiothérapie. Il sera réalisé par ponction directe de l’abcès sous-périosté rétro-auriculaire et par aspiration de l’otorrhée ou mieux après paracentèse.
- Otites Répétées: Au-delà de 6 otites par an, le pédiatre demandera probablement un bilan complet.
- Suspicion de Complications: Si des signes de complications apparaissent (fièvre élevée persistante, altération de l'état général, signes neurologiques), un bilan sanguin peut être réalisé pour évaluer l'ampleur de l'infection et rechercher des signes de dissémination.
Examens Sanguins Réalisés
Les examens sanguins les plus couramment réalisés dans le cadre d'une otite compliquée ou récidivante comprennent :
- Numération Formule Sanguine (NFS): Elle permet d'évaluer le nombre de globules blancs, de globules rouges et de plaquettes. Une augmentation des globules blancs, en particulier des polynucléaires neutrophiles, peut indiquer une infection bactérienne.
- Protéine C-Réactive (CRP): C'est un marqueur de l'inflammation. Une CRP élevée suggère une infection active.
- Hémocultures: En cas de suspicion de septicémie (infection généralisée), des hémocultures peuvent être réalisées pour identifier les bactéries présentes dans le sang.
Prévention des Otites
Pour éviter que les rhumes ne dégénèrent en otite, il faut limiter la stagnation et la prolifération des microbes dans la sphère ORL. Au moindre petit écoulement, beaucoup de pédiatres recommandent donc de nettoyer les narines de l’enfant plusieurs fois par jour avec des dosettes de sérum physiologique ou un spray d’eau de mer. Ces pulvérisations vont fluidifier le mucus et faciliter son évacuation avec un mouche-bébé. Autre précaution indispensable : protéger l’enfant du tabagisme passif.
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