La kératectomie lamellaire avec greffe de membrane amniotique est une technique chirurgicale utilisée pour traiter diverses pathologies de la surface oculaire. Elle consiste à retirer une couche superficielle de la cornée (kératectomie lamellaire) et à la remplacer par une membrane amniotique, une membrane biologique issue du placenta. Cette technique est utilisée pour traiter les douleurs chroniques des kératalgies récidivantes et les limitations d’acuité visuelle liées à des opacités superficielles de la cornée.
Introduction
La membrane amniotique est utilisée en ophtalmologie depuis plusieurs décennies, en raison de ses propriétés cicatrisantes, anti-inflammatoires et anti-angiogéniques. Elle favorise la reconstruction de la surface oculaire et inhibe la formation de vaisseaux sanguins anormaux. La kératectomie lamellaire permet d'éliminer les tissus cornéens pathologiques, tandis que la greffe de membrane amniotique favorise la cicatrisation et la régénération des tissus sains.
Technique chirurgicale
La chirurgie se pratique sous anesthésie locale. Le patient est installé en position allongée immobile sous le laser.
Kératectomie lamellaire
L’exérèse chirurgicale par une kératectomie lamellaire du séquestre cornéen constitue le premier temps chirurgical des différentes techniques proposées pour traiter un séquestre. Sous anesthésie générale, l’épithélium cornéen non adhérent est débridé, le séquestre cornéen est retiré, laissant une perte de substance cornéenne plus ou moins large, atteignant une profondeur variable : l’objectif étant de retirer tout tissu cornéen ayant une décoloration brunâtre.
Greffe de membrane amniotique
Après la kératectomie, la membrane amniotique est préparée et positionnée sur la zoneRecipient. Elle peut être fixée à l'aide de sutures ou de colle biologique. La membrane amniotique favorise la migration des cellules épithéliales, réduit l'inflammation et prévient la formation de cicatrices.
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Indications
La kératectomie lamellaire avec greffe de membrane amniotique est indiquée dans les cas suivants :
- Ulcères cornéens chroniques et récidivants
- Brûlures chimiques ou thermiques de la cornée
- Kératites infectieuses sévères
- Déficit en cellules souches limbiques
- Pterygium récidivant
- Reconstruction des fornix conjonctivaux
- Perforations cornéennes non traumatiques
- Syndrome de Stevens-Johnson et nécrolyse épidermique toxique
- Séquestre cornéen félin
Séquestre cornéen félin
Le séquestre cornéen félin est une pathologie oculaire fréquente, caractérisée par une pigmentation brunâtre de la cornée avec fréquemment un écoulement de même couleur. Cette pigmentation peut être plus ou moins intense et s’accompagner d’un œdème et de vascularisation cornéens. Le séquestre, généralement unilatéral, peut se développer rapidement ou rester atone. Certaines races de chats semblent prédisposées (Persan, Colorpoint, Himalayen, Birman et Siamois).
La pathogénie de cette maladie de la cornée n’est pas très bien établie. Des pathologies entraînant un traumatisme de la cornée ou une irritation chronique de celle-ci comme la brachycéphalie, les pathologie des annexes de l’œil (entropion, trichiasis), des anomalies du film pré-cornéen, des kératites herpétiques (dues a VHF-1), des dystrophies primaires de la cornée sont suggérées comme des facteurs prédisposant au séquestre. Il peut aussi constituer une maladie primaire du stroma cornéen chez le Persan et l’Himalayen. L’origine des pigments du séquestre est à l’heure actuelle inconnue.
Généralement, la coloration à la fluorescéine se révèle négative sur la plaque de nécrose cornéenne mais positive aux marges de cette plaque. Les signes cliniques sont assez faciles à observer. Il est cependant possible de voir une nécrose de la cornée dans le stroma antérieur de certains chats sans antécédents d’infection virale à VHF-1 et avec un épithélium cornéen intact. Un séquestre est caractérisé sur le plan anatomo-pathologique par une nécrose du stroma antérieur, une dégénérescence du collagène, des keratocytes nécrosés, un épithélium cornéen absent ou nécrosé et une membrane basale détériorée. Une réponse cellulaire inflammatoire accompagne cette nécrose ce qui laisse suggérer qu’ ‘il s’agit d’une réponse de type corps étranger aux lamelles de collagène stromal nécrosées et desséchées ainsi qu’a la présence fréquente de bactéries opportunistes.
Les traitements médicaux peuvent inclure des larmes artificielles, des lentilles de contact thérapeutiques, des collyres d’interférons alpah-2b, d’antibiotiques, d’anti-viraux. Le séquestre peut éventuellement se détacher du stroma sous-jacent de façon naturelle; cela peut prendre des mois à des années. Les traitements chirurgicaux du séquestre qui ont été décrits sont variés mais les kératectomies lamellaires avec ou sans greffe sont les procédures les plus fréquemment effectuées.
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Suites opératoires
Dans la plupart des cas, l’œil est douloureux pendant 24 à 48h, temps correspondant à la cicatrisation de l’ulcère cornéen chirurgical. Une lentille thérapeutique est le plus souvent mise en place en fin d’intervention afin de limiter les douleurs. Un traitement antalgique et anxiolytique per os est prescrit durant les 72 premières heures.
Le traitement post-chirurgical consiste en l’administration d’anti-inflammatoires non-stéroïdiens (meloxicam 4 mg/kg, per os une fois par jour pendant 7 jours) pour contrôler la douleur et l’inflammation, d’une association d’antibiotiques (a appliquer 3 fois par jour, sur l’œil droit pendant un mois) pour éviter les infections et le maintien d’un carcan pour éviter l’automutilation (24 heures sur 24 pendant 3 semaines). L’application d’une pommade hyperosmotique (chlorure de sodium 0.9%, 2 fois par jour, sur l’œil droit pendant 3 semaines) pour limiter l’œdème de cornée peut aussi être envisagée.
Complications potentielles
Cette chirurgie n’échappe pas à la règle selon laquelle il n’existe pas de chirurgie sans risque. Un risque de récidive de la pigmentation est possible mais semble moindre si une kératectomie est suivie d’une greffe.
Alternatives chirurgicales
- Greffe de conjonctive pédiculée
- Transposition conjonctivo-cornéenne (TCC)
- Utilisation de biomatériaux (sous-muqueuse d’intestin de porc (Biosist), péricarde)
Conclusion
La kératectomie lamellaire avec greffe de membrane amniotique est une technique efficace pour traiter diverses pathologies de la surface oculaire. Elle permet de soulager la douleur, d'améliorer la vision et de prévenir les complications. Le séquestre cornéen félin représente une affection cornéenne fréquente chez le chat, plus souvent observée chez les chats brachycéphales, notamment chez les Persans, Birmans et Himalayens ; Il s’agit d’une nécrose de la cornée qui se caractérise par une pigmentation brunâtre de celle-ci. Le séquestre peut se développer rapidement ou rester statique et le choix thérapeutique va dépendre de cette évolution. Le traitement médical n’est envisageable que si le séquestre est superficiel et la douleur moindre. Le traitement chirurgical, quelque qu’il soit, est recommandé dans les cas de chronicité du problème oculaire, de douleur importante présente et de profondeur déjà significative de la lésion au sein du stroma cornéen.
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