Sous ce titre provocateur se cache une problématique qui est un sujet "tabou" de l’obstétrique. Certains pourraient même se dire que l’on nous raconte des histoires, que cela ne peut arriver, surtout en ces temps où la médecine est si efficace et où le traitement de la douleur prend une telle place. Cet article vise à explorer les alternatives à la césarienne traditionnelle, en mettant en lumière des approches novatrices et des considérations importantes pour les femmes et les professionnels de la santé.
La Césarienne à Vif : Une Problématique Complexe
La césarienne à vif, une problématique complexe, s’adresse en premier lieu aux anesthésistes-réanimateurs de terrain mais pas seulement, car son analyse systémique montre clairement qu’elle concerne toute l’équipe. Elle nous semble en tout cas être à l’origine d’un nombre croissant de contentieux et paraît plus fréquente que l’on ne croit, à tel point qu’un numéro spécial de la revue "Douleur et analgésie" lui a été récemment et entièrement consacré (Douleur analg. (2016) 29 ; 61-122. DOI 10.1007/s11724-016-0451-6). L’alarme a été donnée par une psychologue exerçant dans une maternité lyonnaise qui est régulièrement confrontée à ces situations. Un groupe d’anesthésistes-réanimateurs, experts dans cette spécialité, a souhaité apporter sa contribution à l’analyse médicale de cette problématique complexe.
Un des articles de cette revue, cosigné par deux anesthésistes-réanimateurs médecins conseils pour des compagnies d’assurance (les Dr E. Lopard et H. Bouaziz) est consacré aux "Conséquences médicolégales des défauts d’anesthésie locorégionale pour césarienne". L’activité d’anesthésie est réglementée par le décret n° 94-1050 du 5 décembre 1994, décliné aux articles D.6124-91 à D.6124-103 du Code de la santé publique (CSP) qui distinguent trois phases, avant, pendant et après l’anesthésie. Si la première phase ne donne relativement pas souvent matière à contentieux, il en va tout autrement de l’opération elle-même et de l’obligation de qualité des soins postopératoires afférente, qui donnent l’occasion aux juridictions d’étudier les manquements aux obligations et les responsabilités incombant aux anesthésistes-réanimateurs. D’autres articles, issus de la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, imposent de "faire bénéficier aux patients des thérapeutiques dont l’efficacité est reconnue".
Dans le cas de l’anesthésie obstétricale, il n’existe pas de réglementation spécifique, mais il convient de rappeler qu’au strict plan juridique la grossesse n’est pas une maladie (les femmes enceintes d’une grossesse strictement normale ne sont pas des "malades") et que l’accouchement "spontané" (c’est-à-dire non médicalisé) n’est pas un acte médical. Il n’en va bien évidemment pas de même en cas de césarienne, situation qui est considérée juridiquement comme une "intervention chirurgicale", ce qui impose de fait d’autres obligations.
L’appréciation de la qualité de la prise en charge optimale des patientes s’appuie sur plusieurs obligations réglementaires qui font le socle juridique de la plupart des contentieux. Il s’agit de :
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- L’absolue nécessité d’une information préanesthésique adaptée (art. D.6124-91 et D.6124-92 du CSP) qui fait le lit à un consentement libre et éclairé aux soins et actes proposés, mais qui doit également en situer les imperfections et limites. L’information préanesthésique, à l’heure où toutes sortes d’informations sont aisément accessibles sur les médias les plus divers, doit répondre à des critères médicaux de qualité stricts, définis par la société savante, la Haute Autorité de santé (HAS) et la réglementation (art. R.4127-35 du CSP). Idéalement, cette information doit être "claire, loyale, appropriée, compréhensible, adaptée et progressive". Elle peut être délivrée par "tout moyen", les impératifs juridiques imposant que sa délivrance soit tracée dans le dossier.
- Dans le cas qui nous intéresse, les patientes doivent donc être préalablement informées des possibilités d’échec des ALR et des circonstances particulières pouvant et/ou devant imposer un changement de stratégie, c’est-à-dire, une "conversion" en AG. À ce titre, cette éventualité qui, selon la littérature, peut dépasser 10 ou 12 %, figure nommément sur la notice d’information éditée par la Société française d’Anesthésie-Réanimation (SFAR).
- L’adéquation des moyens utilisés pour réaliser l’acte envisagé dans des conditions optimales est précisée par l’article R.4127-32 du CSP qui stipule que, "dès lors qu’il a accepté de répondre à une demande, le médecin s’engage à assurer personnellement au patient des soins consciencieux, dévoués et fondés sur les données acquises de la science, en faisant appel, s’il y a lieu, à l’aide de tiers compétents".
Sur ce plan, et quelles que soient les raisons pour lesquelles les anesthésistes concernés n’ont pas fait le choix d’une conversion de l’ALR en AG, il ne fait aucun doute pour les experts et les magistrats qu’il existe un défaut de la "gestion de l’échec" de l’ALR. Pour autant, de nombreux cas cliniques font état d’authentiques séquelles psycho-traumatiques, alors même que la conversion en AG a été faite dans les plus brefs délais. L’absence de conversion ne devrait donc être considérée que comme une "perte de chance" d’avoir dû endurer ces douleurs opératoires. La notion de "faute", enfin, est un préalable indispensable à la mise en jeu de la responsabilité civile professionnelle des professionnels de santé.
Les Préjudices Associés aux Défauts d'Anesthésie
Si les conditions médicales ne sont pas toujours comparables d’un cas à l’autre et si l’appréciation des responsabilités par les magistrats pourrait être sensiblement différente, les conséquences pour les patientes sont souvent identiques et peu discutables. Les troubles séquellaires allégués sont quant à eux éminemment subjectifs et difficilement vérifiables ; l’aide d’un psychiatre ou d’un psychologue peut alors s’avérer indispensable pour les préciser.
Au plan du dommage et des préjudices imputables, les conséquences de ces défauts d’anesthésie portent sur les postes de préjudice suivants :
- La prolongation et l’intensité des gênes et des souffrances endurées temporaires. Une éventuelle chronicisation des douleurs pourra être intégrée dans le taux d’atteinte à l’intégrité physique ou psychique (AIPP) ou déficit fonctionnel permanent (DFP) ;
- La persistance, nécessitant parfois un traitement psychologique ou psychiatrique, d’un authentique syndrome de stress post-traumatique (SSPT) d’importance variable, qui fait partie de la classe des névroses post-traumatiques. Ses symptômes spécifiques en sont la labilité émotionnelle, le blocage des "fonctions du moi" (indifférence, inhibition de la libido) et les phénomènes répétitifs (ruminations mentales, réviviscences, flash-back, cauchemars…). L’organisation névrotique de la personnalité se révèle par une attitude ambiguë faite à la fois d’une dépendance à l’égard de l’entourage et d’une note revendicatrice qui peut prendre le devant du tableau. Un syndrome dépressif est fréquent après un tel traumatisme mais il est le plus souvent résolutif après traitement. L’évaluation de l’incapacité - qui doit faire la part de l’état antérieur, apprécier le caractère permanent des troubles et tenir compte de leur retentissement sur la vie quotidienne de la victime -, ne peut en général intervenir avant un délai de dix-huit mois à deux ans.
Dans ces situations à risque médical important, les anesthésistes sont confrontés à des considérations multiples et opposées, dont la réalité de l’urgence, la pression de l’équipe obstétricale, la dangerosité supposée des anesthésies générales en contexte obstétrical, la gestion d’un "échec personnel", etc. Dans ces situations, l’anesthésiste est souvent pris dans la "tourmente" de situations à haut niveau de stress qui perturbent parfois l’analyse objective de la qualité de sa prise en charge anesthésique. Ces considérations sont parfois assez éloignées de l’essentiel de leur pratique qui est de réaliser une anesthésie de qualité. Ils peuvent donc voir leur responsabilité retenue non pas pour un défaut technique ou pharmacologique de leur anesthésie, qui est toujours possible, dont les causes sont multiples et dont les patientes doivent être informées, mais pour avoir autorisé la réalisation d’une chirurgie sans s’assurer de la qualité de leur anesthésie.
L'Accouchement Naturel par Césarienne : Une Alternative Douce
L’accouchement naturel par césarienne se développe, pour le bonheur des mamans. A priori, cela semble impossible. Qui dit césarienne, dit implicitement acte chirurgical lourd, manque de « naturel » et perte de la relation mère-enfant lors de l’accouchement.
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Le terme « accouchement naturel par césarienne » donné par le Dr Bénédicte Simon prend en compte trois dimensions :
- Il s’agit de la césarienne extra-péritonéale mise au point par le Dr Denis Fauck. Par rapport à une césarienne classique, l’intérêt est que vous n’avez pas besoin de morphine, de perfusion ni de sonde urinaire … et surtout, que vous pouvez marcher confortablement 4 heures après. Concrètement, vous pouvez cajoler votre bébé et vous en occuper toute seule quelques heures après l’opération !
- La participation active de la maman à son accouchement avec le Winner Flow®.
- Le contact maman-bébé, pour un peau à peau immédiat, sans aucune séparation !
L’accouchement naturel par césarienne vise à préserver la relation mère-enfant tout du long de l’accouchement. Oui, il s’agit bien d’une césarienne et cela implique encore une fois un acte chirurgical. Mais au lieu d’être isolée, passive, en attente derrière un rideau, vous participez à votre accouchement et ensuite vous pouvez serrer, dorloter, câliner votre boutchou tout de suite après la naissance de votre enfant.
Une maman témoigne : « J’ai donné naissance à 2 garçons, tous deux par césarienne. Mais je n’ai eu la chance d’avoir un accouchement naturel par césarienne avec le Dr Simon à Versailles que pour mon deuxième enfant. Et il y a eu un Avant et un Après. Il y a eu une opération invasive et agressive la 1ère fois, qui m’a fortement diminuée et affectée physiquement et psychologiquement. Et il y a eu un réel accouchement la 2ème fois. C’est aussi simple que ça. J’ai pour la première fois poussé mon enfant hors de mon ventre et pu le garder sur moi pendant les premières secondes. J’ai pu me réveiller de l’anesthésie en douceur avec mon bébé et mon mari à mes côtés. J’ai pu aussi miraculeusement poser le pied par terre et marcher toute seule seulement 2 h après mon retour en chambre, éviter la sonde urinaire, arpenter les couloirs et baigner mon enfant le lendemain même de l’accouchement et pu sortir rapidement de l’hôpital. La méthode du Dr Bénédicte Simon ne peut cependant se résumer seulement à énumérer les innombrables avantages qu’elle présente. L’accouchement naturel par césarienne avec le Dr Simon vous fait sentir être mère, à part entière et instantanément, et il n’y a rien de plus précieux et de plus important pour créer le lien avec son enfant. A titre de comparaison, mon premier garçon m’a été enlevé instantanément après sa mise au monde et laissé seul dans une couveuse 2h durant sans sa mère à ses côtés, baigné et promené par son père pendant ses 2 premières semaines due à mon incapacité totale à me lever. Je ne souhaite cette mise au monde à quiconque et par conséquent ne peux qu’ardemment défendre, soutenir et témoigner de la méthode du Dr Simon. »
Comme pour un accouchement par voie basse, le Dr Simon vous invite à utiliser un sifflet, le Winner Flow ® . Il s’agit d’un sifflet bien particulier, puisqu’il ne fait aucun bruit. Il vous permet de contrôler votre souffle et vos poussées pour accompagner naturellement la sortie de votre bébé. La césarienne naturelle s’adresse à toutes les mamans qui n’ont pas la chance d’avoir un accouchement classique par voie basse. Et nous sommes très nombreuses à devoir, malgré nous, passer par cet acte chirurgical. Bien souvent, les mamans sont peinées car pour elles, elles n’ont pas vécu un vrai accouchement. J’appelle ça un bonus, ou un grand « plus ».
Les mamans peuvent marcher 2 heures après l’opération et n’ont pas besoin de perfusion. Là aussi, c’est une petite révolution car vous pouvez vous occuper de votre bébé. Vous êtes ainsi plus sereine et moins stressée. Le bonheur d’être mère et de partager vos premières émotions avec votre bébé est entier.
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Une autre maman témoigne : « Je suis maman de deux petites filles toutes les deux nées par césarienne dans la même clinique : la première par une césarienne dite « classique » et la seconde par la méthode d’accouchement naturel par césarienne du Dr Simon. Je précise que les 2 se sont très bien passées, sans aucune complication, mais elles n’ont pour autant rien à voir ! Lors de ma première césarienne, j’ai eu l’impression de m’être fait « voler » mon accouchement. En effet, quand le bébé est né, j’ai pu lui faire un bisou et ça s’est arrêté là puisqu’on me l’a retiré immédiatement et ce, pendant quelques heures. Cela a été une grande souffrance pour moi. De retour dans ma chambre, j’étais incapable de m’en occuper, car incapable de me lever. C’était très frustrant de n’être que spectatrice des premiers instants de vie de mon enfant sans pouvoir y participer ! Je n’ai pas non plus donné le bain les 2e et 3e jours car j’étais trop faible et avais des difficultés à rester debout. Pour ma seconde fille, j’ai eu la chance d’avoir un accouchement naturel par césarienne avec le Dr Bénédicte Simon, et cela a tout changé ! Premièrement au niveau de l’accouchement, le fait d’avoir le sifflet Winner Flow® nous fait participer pleinement et permet également de réguler le stress (quand j’étais trop stressée, je soufflais dedans et cela a permis de me calmer). Ensuite j’ai eu mon bébé en peau à peau avec moi pendant un long moment, c’était juste extraordinaire ! De retour dans ma chambre, j’ai pu me lever au bout de quelques heures et ait donc pu m’occuper de mon bébé dès le premier jour. J’ai donné le bain le 2ème jour, et je suis sortie au bout de 3 jours ! Je dirais que la grande différence entre les 2 méthodes est qu’avec l’accouchement naturel par césarienne du Dr Bénédcite Simon, on se sent maman dès la première seconde, alors qu’avec une césarienne « classique », on se sent patiente avant d’être maman ! »
La Tentative d'Accouchement Vaginal Après Césarienne (AVAC)
Pourquoi tenter un AVAC ? Quelles sont les chances de réussir ? Un AVAC est-il dangereux ? La réponse tient dans la question : pourquoi ne pas tenter un AVAC ? Environ 60 à 80% des femmes ayant déjà eu une césarienne peuvent espérer accoucher par voie basse. Cependant, environ 20% à 40% d'entre elles peuvent subir une césarienne en cours de travail. L'AVAC est possible après une césarienne mais aussi après deux césariennes. L'AVAC est déconseillé en cas d'utérus cicatriciel.
En revanche, à partir de trois césariennes, elle recommande une césarienne programmée. Il existe plusieurs facteurs pour maximiser les chances de réussir un AVAC et limiter les risques. Une pelvimétrie n'est pas nécessaire pour tenter un AVAC.
Dans le cas d'une césarienne pour disproportion céphalo-pelvienne, 2 femmes sur 3 réussiront leur AVAC. Un examen ne permet à ce jour d'apprécier la solidité de la cicatrice utérine.
Il est important de prendre certaines précautions lors d'un AVAC, notamment un monitoring externe continu. Il est déconseillé de pratiquer un toucher vaginal trop fréquent, car cela peut induire des risques d'infection.
En premier lieu, vous ne devez tenter un AVAC qu'entourée d'une équipe médicale. Il est recommandé de préparer un AVAC dans une maternité de niveau 3. Une bonne communication avec les gynécologues contribue au succès de votre AVAC. Il est important d'avoir confiance en vous et en votre bébé. Vous devez également avoir confiance dans votre bébé. Il est important de se faire accompagner par une personne qui vous rassurera sur votre capacité à accoucher par voie basse. La présence d'une doula (que ce soit à la maison ou à la maternité) favorise la baisse de votre stress et peut contribuer à un meilleur avancement du travail.
N'hésitez pas à vous réapproprier votre accouchement. Plus vous connaîtrez vos droits, ce que vous souhaitez, à ce que vous ne souhaitez pas, et discutez-en avec votre gynécologue, meilleures seront vos chances. L'utilisation d'ocytocine augmente les risques de rupture utérine. Il existe plusieurs méthodes pour déclencher le travail, notamment par un ballon transcervical.
Certains gynécologues proposent un déclenchement du travail à terme (c'est-à-dire, si le placenta est entier, et sans hémorragie), d'autres laissent une semaine de plus. En cas d'échec de l'AVAC (césarienne en cours de travail), risque augmenté d'extraction instrumentale. Il est important de ne pas "relancer" le travail, car cela augmente le risque de rupture utérine.
Deux écoles s'affrontent concernant la péridurale. Certaines équipes médicales préfèrent la pose d'une péridurale précoce, d'autres plus tardive. En cas de rupture utérine, il faut pratiquer une anesthésie générale.
En 2012, [5] propose que les accouchements par voie basse après plusieurs césariennes soient rendus possibles. Il est important d'obtenir l'accord de votre équipe médicale et de construire, avec elles, votre projet d'accoucher par voie basse après deux (ou plus) césariennes. Personne ne peut vous garantir que votre tentative d'AVAC ne finira pas en césarienne… mais c'est vrai pour tous les accouchements !
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