L'interruption volontaire de grossesse (IVG) est un droit fondamental pour les femmes, encadré par des lois et des protocoles précis. Cet article vise à explorer les différentes méthodes d'IVG, les traitements médicamenteux associés, les recommandations des sociétés savantes comme le Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF), et la prise en charge de la douleur liée à ces interventions.
Définition et Aspects Légaux de l'IVG
L’interruption volontaire de grossesse (IVG) est un avortement provoqué pour des raisons non-médicales par la femme elle-même. En France, l'IVG est légale et remboursée par l'Assurance Maladie. La loi du 22 mars 2022 a allongé le délai légal d'accès à l'avortement jusqu'à la quatorzième semaine de grossesse, soit seize semaines d'aménorrhée (après le début des dernières règles).
L'IVG peut être pratiquée par un médecin, ou, pour les seuls cas où elle est réalisée par voie médicamenteuse, par une sage-femme. Un médecin ou une sage-femme n’est jamais tenu de pratiquer une IVG mais doit informer sans délai la patiente et l’orienter vers des praticiens susceptibles de réaliser cette intervention. Il est systématiquement proposé avant et après l’IVG, un entretien social au cours duquel une assistance ou des conseils appropriés lui sont apportés. Cet entretien est obligatoire pour les femmes mineures non émancipées, l’organisme doit lui délivrer une attestation de consultation. Si la femme renouvelle, après les consultations, sa demande d’interruption de grossesse, elle doit délivrer une confirmation écrite, cette confirmation ne peut intervenir qu’après l’expiration d’un délai de 2 jours suivant l’entretien de soutien.
Pour les mineures non émancipées, le médecin doit s’efforcer d’obtenir l’autorisation d’un des deux parents ou du représentant légal. Si pas de consentement parental, une mineure est tenue de se faire accompagner par une personne majeure de son choix. Les frais de soins, surveillance et d’hospitalisation sont intégralement pris en charge par l’assurance maladie. Pour les femmes étrangères, l’IVG n’est soumise à aucune condition de durée et de régularité du séjour sur le territoire. Pour les femmes majeures et mineures, l’hospitalisation permet la garantie de l’anonymat sur les relevés de sécurité sociale.
Les Différentes Méthodes d'IVG
Il existe deux principales méthodes d'IVG :
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- IVG médicamenteuse : Elle peut être pratiquée jusqu'à la fin de la 7e semaine de grossesse, soit au maximum 9 semaines d'aménorrhée.
- IVG chirurgicale (ou instrumentale) : Elle a nécessairement lieu dans un établissement de santé.
IVG Médicamenteuse : Protocole et Médicaments
L'IVG médicamenteuse repose sur l'utilisation de deux médicaments : la mifépristone et le misoprostol.
- Mifépristone : C'est un stéroïde antiprogestérone qui entraîne une nécrose déciduale, provoquant le détachement de l'œuf et son expulsion. Il stimule également la sécrétion de prostaglandines, induisant des modifications cervicales. La prise du mifépristone peut être réalisée. Dans les heures qui suivent la prise de ce médicament, certaines femmes ressentent des douleurs pelviennes (contractions utérines) et parfois des légers saignements génitaux pouvant être rarement importants avec des caillots sanguins et exceptionnellement la grossesse est expulsée. En effet, la mifépristone est une antiprogestérone, donc en bloquant les récepteurs de la progestérone, l'hormone nécessaire au maintien de la grossesse (jusqu'à la 7ème semaine d'aménorrhée), ce médicament interrompt la grossesse, puis il agit sur le muscle de l'utérus et provoque des contractions utérines et enfin, il entraîne des modifications dans les structures tissulaires du col de l'utérus pour faciliter son ouverture sous l'effet des contractions utérines.
- Misoprostol (Gymiso®, MisoOne®) : C'est un analogue de la prostaglandine E1 (PGE1) qui stimule la contractilité utérine et entraîne l'expulsion de l'œuf. Ce médicament renforce la contractilité de l'utérus et provoque l'expulsion de la grossesse qui se manifeste par des douleurs pelviennes déclenchées par les contractions utérines, puis des saignements génitaux et enfin l'expulsion des produits de la grossesse. Statistiquement, dans cette procédure de l'IVG médicamenteuse, 60 % des avortements provoqués (l'expulsion de la grossesse) se produisent dans les quatre heures suivant la prise de misoprostol, d'où l'intérêt de rester durant quelques heures, au repos, au centre médical des consultations.
Le misoprostol peut être administré par voie orale, buccale, sublinguale ou vaginale. La voie orale est bien tolérée jusqu'à 7 SA, mais les autres voies d'administration sont préférables après 7 SA.
Posologie du Misoprostol dans le cadre des RTU (Recommandations Temporaires d’Utilisation) pour les fausses couches précoces (grossesses arrêtées avant 14 SA)
La posologie initiale est de 400 μg per os, éventuellement renouvelée toutes les 3 heures si nécessaire. Il ne faut pas dépasser une dose totale de 2400 μg par 48h. En l’absence d’expulsion dans le délai indiqué par le professionnel de santé, il est recommandé à la patiente de consulter afin de connaître la conduite à tenir.
Modalités de prescription dans le cadre de la RTU
Avant d’initier une RTU de Misoprostol dans la prise en charge d’une fausse couche précoce, le médecin prescripteur doit :
- Vérifier les critères de prescription et l’absence de contre-indication au traitement.
- Informer la patiente de la non-conformité de la prescription par rapport à l’AMM (Autorisation de Mise sur le Marché), des risques encourus, des contraintes et des bénéfices attendus, des traitements alternatifs, et des conditions de prise en charge par l’assurance maladie.
- Remettre une note d’information à la patiente avec les modalités de prise du médicament et un numéro de téléphone du médecin prescripteur en cas de complications.
- Informer, si possible, le médecin traitant, le gynécologue ou la sage-femme de la patiente.
- Motiver sa prescription dans le dossier médical de la patiente.
- Prescrire, si nécessaire, des antalgiques.
- Prescrire, si nécessaire, un dosage du taux plasmatique d’hCG ou convenir d’une date pour la visite de contrôle.
Disponibilité des médicaments
Suite à l’arrêt de la commercialisation du CYTOTEC, les spécialités GYMISO et MISOONE font l’objet d’une recommandation temporaire d’utilisation pour la prise en charge des fausses couches précoces du premier trimestre (avant 14 SA) en cas de grossesses arrêtées. Ces médicaments sont accessibles en établissement de santé et pour tous les médecins sur présentation d'une commande à usage professionnel portant la mention "usage professionnel". La dispensation au public est interdite.
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Facturation
Pour la facturation aux professionnels de santé de ces deux spécialités, le prix d’une boite est fixé à 13,88 euros TTC, auquel s’ajoute le tarif unitaire de l'honoraire de dispensation (1.02 euros TTC) par boite, soit 14.90 euros TTC. Ces médicaments sont pris en charge par l’Assurance maladie dans le cadre du forfait «fausse couche ».
IVG Chirurgicale : Technique et Anesthésie
L'IVG chirurgicale est réalisée par aspiration. La préparation médicamenteuse permettant de faciliter la dilatation du col de l'utérus repose sur la prise de mifépristone (à prendre par la bouche 36 à 48 heures avant l’aspiration) ou de misoprostol (à prendre par la bouche 3 à 4 heures avant l’aspiration). L’intervention dure une dizaine de minutes et peut se dérouler sous anesthésie locale ou générale. Elle est obligatoire après la neuvième semaine d'aménorrhée, mais elle peut être choisie par la femme avant ce délai.
Prise en Charge de la Douleur
La douleur est une composante importante à prendre en compte lors d'une IVG, quelle que soit la méthode utilisée.
IVG Médicamenteuse
La douleur est due aux contractions utérines provoquées par les médicaments. Le traitement de la douleur est laissé à l’appréciation du clinicien. Il est généralement conseillé de prescrire un antalgique de niveau 1 (type Paracétamol) associé à un anti-inflammatoire non stéroïdien.
Un protocole possible est le suivant :
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- Mifépristone 200 mg par voie orale 48 heures avant la prise de Misoprostol.
- Misoprostol 400 μg par voie vaginale.
- Paracétamol 1gr x 3 pendant 48 heures, dès la prise de Misoprostol.
- Ibuprofène 400 mg x 3 pendant 48 heures, dès la prise de Misoprostol.
- Anxiolytique (type Lexomil ½ comprimé) au moment de la mise en place du Misoprostol.
IVG Chirurgicale
L’anesthésie générale est le moyen le plus efficace pour diminuer la douleur liée à l’aspiration. Lorsque l’IVG est pratiquée sans anesthésie générale, plusieurs traitements sont efficaces :
- Traitements non médicamenteux, notamment l’écoute de musique pendant le geste chirurgical.
- Prise d’anxiolytique dans l’heure précédant le geste (Diazépam et ses dérivés).
- Prise d’anti-inflammatoires non stéroïdiens 1 heure avant de débuter le geste (Kétoprofène, Ibuprofène).
Un protocole possible est le suivant :
- Prise de Mifépristone 48 heures avant le geste.
- Le matin de l’intervention, prise d’1/2 comprimé d'anxiolytique (type Lexomil®) associé à un comprimé de Profénid® 100 mg et à 2 comprimés de Paracétamol.
- Placement de 2 comprimés de Misoprostol dans le vagin 2 heures avant la réalisation du geste.
Complications Possibles et Suivi
Une visite de contrôle est indispensable dans les 14 à 21 jours après l’intervention (IVG médicamenteuse ou chirurgicale) pour :
- S’assurer de l’interruption effective de grossesse.
- Vérifier l'absence de complications post-IVG chirurgicale.
Le risque d’échec de l'IVG médicamenteuse est d'environ 5 %.
Les Cadres de Prescription Compassionnelle (CPC)
Les Cadres de Prescription Compassionnelle (CPC) ont remplacé les Recommandations Temporaires d’Utilisation (RTU) depuis l’entrée en vigueur au 1er juillet 2021 de la réforme de l’accès précoce des médicaments. Comme les RTU, les CPC sont délivrés pour 3 ans renouvelables. Par ailleurs, ce CPC s’inscrit dans la démarche du Ministère de la Santé et des Solidarités de faciliter l’accès à l’IVG médicamenteuse pour les femmes.
Dans le cadre de la publication du décret n°2022- 212 du 19 février 2022 relatif aux conditions de réalisation des IVG par voie médicamenteuse hors établissement de santé, les conditions de prescription et délivrance des spécialités à base de misoprostol et de mifépristone ont été modifiées depuis le 21/02/2022. Hors établissements de santé, la prescription est réservée aux médecins, sages-femmes et centres habilités, conformément à l’article L. 2212-2 du code de la santé publique.
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