L'interruption volontaire de grossesse (IVG) chez les adolescentes est un sujet complexe, influencé par des facteurs sanitaires, psychologiques, sociaux et éthiques. Cet article se propose d'examiner les différents aspects de cette problématique, en s'appuyant sur des données récentes et des études approfondies.
Stabilité du Nombre d'IVG en France et Évolutions Démographiques
En 2021, la France a enregistré 223 300 interruptions volontaires de grossesse (IVG), un chiffre stable par rapport à 2020. Cette stabilité survient dans un contexte de crise sanitaire persistante, où l'on avait observé en 2020 une diminution de 11 000 IVG par rapport à l'année précédente, particulièrement durant la période de confinement de mars à mai. Toutefois, les chiffres de 2021 n'ont pas retrouvé le niveau de 2019.
L'étude de la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES) souligne que le recours à l'IVG continue de décroître parmi les plus jeunes femmes. Les femmes âgées de 20 à 29 ans restent les plus concernées, avec un taux de recours de 24,8 ‰ chez les 20-24 ans et de 27,2 ‰ chez les 25-29 ans.
Par ailleurs, les disparités territoriales s'accentuent, avec une baisse du taux de recours en France métropolitaine et une progression dans les Départements et Régions d'Outre-Mer (DROM), hors Mayotte. Les taux de recours varient considérablement selon les régions, allant de 11,3 IVG pour 1 000 femmes en Pays de la Loire à 21,8 IVG pour 1 000 femmes en Provence-Alpes-Côte d’Azur.
Le nombre d'IVG réalisées dans les établissements de santé, en nette baisse entre 2019 et 2020, continue de décroître (146 700 en 2021, contre 154 200 en 2020 et 171 000 en 2019), tandis que les IVG hors établissements continuent leur progression (76 600 en 2021 contre 62 100 en 2019). À l’hôpital, la moitié des IVG sont réalisées avant huit semaines d’aménorrhée. Parmi les IVG médicamenteuses, qui représentent les deux tiers des IVG dans les établissements de santé, 76 % sont réalisées à moins de huit semaines d’aménorrhée (SA).
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Facteurs de Vulnérabilité et Santé Mentale des Adolescentes
L'adolescence est une période de bouleversements physiques et émotionnels, rendant les jeunes particulièrement vulnérables aux influences extérieures. Les réseaux sociaux omniprésents, la bascule vers l’intelligence artificielle, les environnements anxiogènes et la stigmatisation peuvent avoir un impact significatif sur leur santé mentale.
La Fondation de l’Académie de Médecine (Fam) a organisé une conférence axée sur la santé des femmes adolescentes, abordant la sphère gynécologique, la contraception, la santé mentale et la prévention. Cette initiative souligne l'importance de sensibiliser le public aux enjeux cruciaux de la santé publique.
La santé mentale des jeunes, déjà fragilisée, s'est dégradée davantage à la suite de la pandémie. Avant la crise sanitaire, environ 8 % des jeunes souffraient de troubles psychologiques. L’augmentation des cas de dépression, d’automutilation et de troubles du comportement alimentaire (TCA) chez les adolescentes témoigne de la nécessité d’un meilleur diagnostic et d’un dépistage plus rapide de ces problèmes. Les filles sont particulièrement touchées, étant 35 % plus affectées que les garçons. Les TCA, souvent exacerbés par des traumatismes sexuels, touchent de plus en plus jeunes les adolescentes.
La Dre Danielle Hassoun, gynécologue et responsable d’un centre IVG, souligne l’importance des législations qui facilitent l’accès aux soins pour les jeunes, souvent peu informés sur les parcours de soin. L’accès à des moyens de contraception efficaces ou le recours à l’interruption volontaire de grossesse représentent un enjeu crucial pour les jeunes générations, surtout lorsque l’âge moyen du premier enfant recule à 31 ans, tandis que l’âge des premiers rapports sexuels est en moyenne de 17 ans.
Des évolutions législatives ont été mises en place, permettant depuis 2001 l’accès à l’IVG pour les mineures sans consentement parental et, depuis janvier 2022, la gratuité des moyens de contraception jusqu’à 25 ans.
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Éducation à la Santé Sexuelle et Prévention
L'éducation à la santé sexuelle reste inégale en France. Bien que la loi impose trois séances annuelles d’éducation sexuelle dans les écoles, la mise en application dépend souvent de la bonne volonté des enseignants. La vaccination contre le Papillomavirus (HPV), responsable des cas de cancer du col de l’utérus, représente également un enjeu sanitaire. Malgré l'introduction pionnière de cette vaccination en 2007, la couverture vaccinale reste insuffisante, avec seulement un peu plus de 50 % des jeunes filles vaccinées en 2023. Des études récentes ont montré que la vaccination précoce, dès l’âge de 11 ans, permet d’éviter jusqu’à 90 % des cas de cancer du col de l’utérus.
La conférence de la Fondation de l’Académie de Médecine a mis en lumière la nécessité d’un environnement sociétal favorable à la prévention et d’une meilleure écoute des jeunes. La Pre Marie-Rose Morro, psychiatre de l’enfant et de l’adolescent, a souligné que le discours pessimiste sur l’avenir par les aînés pèse sur les plus jeunes. Le niveau de souffrance chez les jeunes Français est plus élevé que dans des pays voisins. Une étude canadienne révèle que les jeunes filles doivent consulter en moyenne trois professionnels avant d’être écoutées, contre deux pour les garçons.
Pour répondre à ces enjeux, une meilleure formation des professionnels de santé et de l’éducation, ainsi que des structures de soins renforcées, sont essentielles. Il est crucial de renforcer les capacités des médecins, des enseignants et des professionnels sociaux pour mieux comprendre les attentes des jeunes et les prendre davantage au sérieux.
Conséquences de l'IVG sur la Santé des Mères : Aspects Physiques, Psychosomatiques et Psychiques
Les conséquences de l’IVG pour la santé des mères peuvent être de trois ordres : physiques, psychosomatiques et psychiques ou psychiatriques.
Conséquences Physiques
- Le syndrome du cinquième jour, moins grave, concerne uniquement l’IVG par aspiration. Il est caractérisé par des douleurs, accompagnées de fièvre, de saignements et/ou de caillots.
- Les risques infectieux incluent les infections à chlamydiae et les endométrites post-abortum. Des études montrent que c’est le risque le plus fréquent, touchant 1 à 5 % des cas. Cherline Louissaint souligne l’augmentation de ces risques selon le trimestre de grossesse. Le site de la Fédération du Planning Familial américain mentionne également la possibilité de ces risques.
- Le site Gènéthique attire l’attention sur un document du laboratoire qui produit le Mifeprex (mifepristone), l’un des produits ingérés pour les avortements chimiques, et mentionne le risque de mortalité maternelle. Il est noté que les pays ayant le plus faible taux de mortalité maternelle sont ceux qui limitent le plus l’avortement, comme le Chili, où une loi interdisant l’avortement a été votée en 1989, entraînant une diminution de moitié du taux de mortalité maternelle.
Conséquences Psychosomatiques
De nombreuses femmes témoignent de troubles psychosomatiques à long terme après un avortement, tels que des migraines, des troubles fonctionnels abdominaux, des douleurs abdominales, des troubles du sommeil et des troubles de la sexualité. Le Docteur Pascale Pissochet parle de « rupture du cheminement naturel maternel », décrivant une chair meurtrie dans une maternité qui n’intègre plus le petit corps qui habitait ses entrailles.
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Conséquences Psychiques et Psychiatriques
- Comme la fausse couche, l’avortement est la perte d’un enfant et entraîne un deuil. Le deuil est rendu plus difficile lorsque la réalité de la perte est niée.
- Les femmes ayant avorté présentent un risque d’être hospitalisées en psychiatrie dans les trois mois suivant l’accouchement ou l’avortement, de 53 % plus élevé que les femmes ayant porté leur enfant à terme. Le risque de dépression est de 37 % plus élevé (ou de 65 %, selon une autre étude).
- Sans antécédents psychiatriques, les risques d’auto-mutilation sont de 70 % plus élevés pour les femmes ayant mis fin à leur grossesse que pour les femmes qui ont accouché.
- Les femmes ayant avorté se suicident plus que les autres femmes (155 % plus), tandis que celles qui ont accouché d’un enfant se suicident moins que la moyenne des femmes.
- Les femmes ayant avorté sont plus souvent sujettes à la tristesse et aux pleurs, à des peurs irraisonnées ou des attaques de panique. Elles expérimentent aussi plus souvent des changements brusques d’état émotionnel et ont des difficultés à exprimer leurs émotions. Ces troubles peuvent évoluer vers un état de stress post-traumatique.
- Les troubles psychiques expérimentés par certaines femmes ayant avorté n’apparaissent pas toujours tout de suite, ils peuvent se manifester des années après. Ces troubles peuvent évoluer vers l’indifférence de la dépression ou vers une hypersensibilité au monde extérieur. L’avortement peut entraîner à long terme des sentiments de vide et de solitude, d’exclusion.
- Certaines femmes avaient déjà conscience de faire du mal au moment de l’acte. Pour les autres, il est souhaitable qu’elles prennent conscience que leur acte n’était pas bon. Les femmes peuvent éprouver des sentiments de honte, de remords, de culpabilité, voire des idées noires. Leur souffrance peut être d’autant plus grande quand elles ont vécu plusieurs avortements.
- Pour faire face à leurs souffrances psychiques et à leurs remords, certaines femmes tombent dans l’addiction à des substances anxiolytiques : médicaments, tabac, alcool, drogues. Une étude canadienne confirme que les risques de dépendance à la drogue et à l’alcool sont plus élevés respectivement de 142 % et de 287 % pour les femmes ayant avorté que pour celles ayant mené leur grossesse à terme. Il existe aussi une forme d’addiction à l’avortement.
- La naissance d’un enfant ne compense pas un avortement passé. Si la mère vit une dépression ou d’autres troubles psychiatriques suite à son avortement, cet état peut avoir des conséquences sur la relation avec ses enfants, et même nuire à l’attachement à un nouveau bébé et conduire parfois à de la maltraitance.
- Les blessures psychiques des femmes ayant avorté ont des répercussions sur leur vie de couple et leurs relations avec leur conjoint, le père de l’enfant avorté ou un autre. Des dysfonctionnement sexuels se produisent chez 31 % des femmes ayant avorté et chez 18 % de leurs conjoints.
Impact de l'Avortement sur le Père et la Fratrie
- Certains hommes sont indifférents à l’avortement de leur compagne, tandis que d’autres ont fait pression sur celle-ci pour qu’elle avorte. L’avortement est souvent décidé d’un commun accord, parce que les deux parents pensent que leur situation ne leur permet pas d’accueillir l’enfant. Parfois aussi, la femme avorte à l’insu du père. Une étude comparative entre hommes et femmes montre que, si les femmes sont 56,9 % à vivre une détresse psychologique après un avortement, les hommes sont tout de même 40,7 %.
- Les frères et sœurs d’enfants avortés sont confrontés à la souffrance portée par leur mère et peut-être par leur père. Ils sont confrontés au choc du fait que l’un des membres de la fratrie a été éliminé par les parents, ce qui peut entraîner des troubles psychologiques profonds, tels que la culpabilité existentielle, l’angoisse existentielle, l’attachement anxieux et l’ambivalence affective, la peur de la vérité, la culpabilité ontologique, la violence, le dédoublement de personnalité, la perte du sens moral, la tendance à avorter à son tour et le refus de Dieu.
Étude de Cas : Léa, une Adolescente Confrontée à l'IVG
L’histoire de Léa, une jeune fille de dix-neuf ans, illustre les complexités et les conséquences de l’IVG chez les adolescentes. Élevée par ses grands-parents paternels en raison du travail prenant de ses parents, Léa a vécu de nombreux déchirements au cours de sa jeune existence.
- Un premier déchirement lié au décès de son grand-père et un premier déménagement contraint à l’âge de onze ans.
- Un deuxième déchirement à l’âge de quinze ans, lorsqu’elle est confrontée à un nouveau déménagement.
- Le départ de son père du domicile familial, qui part vivre avec une autre femme.
La grossesse de Léa, comme agir transgressif et passage à l’acte, semble liée à l’histoire agitée de sa famille. Elle est fragilisée par des événements de vie défavorables qui empêchent l’harmonisation de sa personnalité. Sa grossesse atteste de sa détresse, de son désir d’être aimée et de son besoin de tendresse.
L’abandon et l’absence du père créent chez Léa un trouble et une déficience psychoaffective qui se répercutent sur sa vie adaptative et sociale. Elle cherche un père de remplacement à l’extérieur de la famille, investissant une relation affective avec un sujet masculin.
Léa souffre de désirs contradictoires et d’affects ambivalents. Elle veut séduire son père pour qu’il soit séduit par la mère. Le père distant n’intervient qu’en cas de crises. Le lien fille-mère est dominé par le double sens de l’identification, et la relation fille-père est marquée par l’ambivalence.
Les relations mère-fille sont décrites comme symétriques et amicales, sans une véritable distinction intergénérationnelle. La mère dénie la différence de statut lié à l’âge de sa fille, perçue comme une adulte. La rivalité mère-fille est réelle. Léa s’est souvent identifiée à la mère abandonnée. La confusion des genres et des générations est patente.
L’ami de Léa rappelle la figure du sauveur. La relation est passionnelle. La jeune fille tente de désinvestir et de faire le deuil de ses parents en reportant tout son amour et son idéal sur son jeune ami. Toutefois, la déception de la jeune fille a été rapide et profonde à l’encontre de son petit ami qui a eu « peur » à l’annonce de la grossesse. Léa a vécu cette réaction comme un rejet et une lâcheté.
Ce qui la fait souffrir le plus c’est cette réaction de faiblesse car elle avait mis tous ses espoirs et son amour sur son jeune ami. Elle a placé toutes les attentes qu’elle pouvait espérer de son père (ou d’un père imaginaire) dans son petit ami. Elle s’est retrouvée « une fois de plus seule contre tous ». La forte déception a entraîné une dépression et une dépréciation de soi.
La grossesse de Léa est vécue comme une double « trahison », celle de son ami mais surtout celle de son corps. Elle survient pour échapper à son milieu familial perturbé. Il n’y avait pas de désir d’enfant (du moins conscient) car il n’y avait pas désir de devenir parent et éventuellement triompher de sa propre mère.
La grossesse précoce de l’adolescente est aussi un passage à l’acte quasi-ordalique qui tente de combler les carences narcissiques et affectives de l’enfant et évoque le mythe de l’« enfant réparation », de l’« enfant miracle ». L’I.V.G. est un acte grave, souvent vécu avec une forte dépendance psychique ou réelle à l’objet maternel envahissant, créant ainsi une véritable confusion des générations entre la fille et la mère.
Avortement Clandestin et Risques pour la Santé des Adolescentes
L'avortement clandestin représente un danger majeur pour la santé des adolescentes. Sous l'effet de la peur, de la honte ou du désespoir, beaucoup de jeunes femmes sont prêtes à risquer leur vie pour mettre fin à une grossesse accidentelle. Les avortements pratiqués dans de mauvaises conditions peuvent entraîner une hémorragie et une infection, des coupures ou des brûlures, dues à l'emploi de produits chimiques, au niveau des organes génitaux ou de l'appareil reproducteur. Les séquelles à long terme regroupent les algies chroniques, la grossesse extra-utérine et la stérilité consécutive aux infections des voies génitales supérieures. L'infécondité peut s'accompagner de lourdes conséquences socio-économiques pour les femmes, qui risquent d'être abandonnées par leur partenaire ou frappées d'ostracisme dans la communauté.
Le manque d'accès aux services de contraception est l'une des raisons à l'origine de l'accroissement du taux d'avortement parmi les jeunes femmes. Dans certains pays, les jeunes femmes évitent les services de planification familiale par crainte de révéler leur activité sexuelle.
Si elle était améliorée, l'éducation à la vie familiale offerte à l'école pourrait aider les jeunes à retarder l'activité sexuelle et à mieux utiliser la contraception le moment venu. Pour prévenir l'avortement, il faut aussi envisager le droit à l'éducation, à l'information et aux services de planification familiale et de santé reproductive dans leur ensemble.
Les programmes de santé devraient offrir toute une panoplie de méthodes, y compris le préservatif féminin et la contraception d'urgence. Les prestataires doivent se renseigner pour savoir si la jeune femme a besoin d'une méthode qui ne nécessite pas la coopération de son partenaire ou qu'elle peut facilement cacher aux membres de sa famille. Ils doivent tout faire pour aborder les mythes et les inquiétudes relatifs à la contraception.
Lorsque des jeunes se font avorter, il faut impérativement leur prodiguer des soins après l'I.V.G., y compris des services de counseling sur la planification familiale, pour éviter que cette situation ne se répète. Après un avortement pratiqué au premier trimestre et non suivi de complications, la femme peut utiliser n'importe quelle méthode contraceptive de son choix.
Dans de nombreux pays, on observe la mise en place de mesures axées sur l'amélioration des services prodigués après un avortement. Ces mesures incluent la dispensation de services de planification familiale dans les services hospitaliers de gynécologie et la sensibilisation des communautés aux services proposés.
Impact Psychologique de l'IVG chez les Adolescentes
Une étude nationale américaine a révélé que les adolescentes ayant recours à l’avortement sont plus susceptibles de développer des problèmes psychologiques par rapport à celles qui mènent à terme une grossesse non désirée. Les données montrent que les adolescentes qui avortent présentent des taux plus élevés de maladies mentales et de problèmes comportementaux.
Selon l’Alan Guttmacher Institute, environ 25 % des avortements aux États-Unis concernent des jeunes de moins de 20 ans. Les adolescentes, souvent perçues comme « trop jeunes pour être mères », subissent fréquemment des pressions pour avorter. Un sondage révèle que 64 % des femmes américaines ayant avorté se sont senties poussées à le faire.
Une étude néo-zélandaise corrobore ces résultats. Bien que le taux de grossesses chez les adolescentes ait diminué aux États-Unis, le pays affiche toujours le taux le plus élevé parmi les nations développées. Les études scientifiques convergent vers une conclusion claire : l’avortement chez les adolescentes comporte des risques psychologiques plus élevés que le fait de mener à terme une grossesse non désirée.
Il est crucial d'informer les adolescentes sur ces risques et de leur offrir un soutien adapté, qu’elles choisissent l’avortement ou la maternité.
Contraception et Santé Sexuelle chez les Adolescentes
La période de l’adolescence est propice pour introduire les notions de santé sexuelle et de contraception. Les praticiens ont un rôle à jouer pour impliquer et responsabiliser également les adolescents. L’efficacité et l’observance sont au cœur des préoccupations dans cette période de la vie, mais aussi certaines spécificités que peuvent rencontrer les adolescentes et qui peuvent impacter le choix du type de contraception.
Chez les 15 - 19 ans, le premier mode de contraception reste la contraception orale, ou « pilule ». Avant la primoprescription chez la jeune patiente et à chaque renouvellement de contraception orale œstroprogestative et des autres moyens de contraception combinés (anneau vaginal, patch contraceptif), il convient de rechercher les facteurs de risque artériel et veineux (antécédents personnels et familiaux, poids et taille, pression artérielle). La Haute Autorité de santé (HAS) recommande de proposer en première intention une contraception œstroprogestative associant le lévonorgestrel et l’éthinylestradiol en raison de son plus faible risque thromboembolique veineux.
Le taux d’échec de ce type de contraception reste élevé dans cette tranche d’âge en raison du défaut d’observance. Lorsqu’une contraception par voie orale est prescrite, il est nécessaire d’informer sur la conduite à tenir en cas d’oubli.
La pose d’un dispositif intra-utérin (DIU) nécessite la réalisation d’un examen clinique gynécologique, et son acceptabilité conditionne la possibilité de sa prescription. Il est recommandé de réaliser un examen gynécologique préalable à la pose pour vérifier la position de l’utérus, réaliser un dépistage des IST et améliorer le vécu de la pose. Il existe des DIU au cuivre adaptés aux nullipares (« short »), qui sont de plus petite taille.
Pour faciliter l’accès de la contraception aux mineures, la loi prévoit l’obligation de pratiquer le tiers payant pour les consultations en rapport avec la prescription d’une contraception, ainsi que l’absence de nécessité d’un accord parental pour la prescription d’une contraception ou pour la pose d’un moyen de contraception. Si la jeune fille le demande, le secret peut être préservé grâce à une procédure particulière.
À l’adolescence, lors des premières années de menstruations, les troubles du cycle, et notamment les saignements utérins abondants, sont fréquents et principalement liés à une dysfonction ovulatoire secondaire à l’immaturité de l’axe hypothalamo-hypophyso-ovarien. La contraception œstroprogestative a l’avantage de permettre une régularité des cycles, voire d’induire une aménorrhée en utilisant un mode d’administration continu. Les contraceptions progestatives peuvent également permettre de contrôler l’abondance des cycles.
L’adolescence correspond à une période où la prévalence des dysménorrhées est majeure. La contraception hormonale et notamment œstroprogestative est un traitement de choix. Il est également possible de proposer une prise continue pour induire une aménorrhée.
Une prédominance de l’infection à Chlamydia est constatée chez les jeunes femmes de 15 à 24 ans qui sont les plus touchées. La double contraception associant l’utilisation du préservatif à la contraception hormonale reste le moyen de contraception le plus efficace en matière de prévention des grossesses non désirées et des IST. Le dépistage des IST est recommandé de façon systématique chez les moins de 25 ans.
Il est nécessaire de répondre aux craintes des patientes et de délivrer une information claire sur les effets indésirables possibles de la contraception hormonale notamment. Parmi les effets indésirables les plus fréquents, la prise de poids est une crainte majeure. Les saignements utérins non programmés sont également un effet indésirable fréquent, notamment des contraceptions progestatives pures.
Une étude récente a retrouvé une couverture contraceptive plus faible et un accès moindre à un gynécologue chez les adolescentes atteintes de troubles du spectre autistique ou de troubles du développement. La contraception dans ce contexte est un enjeu majeur.
Seules les contraceptions mécaniques et le SIU au lévonorgestrel, de par leur action locale, peuvent permettre une protection optimale chez les adolescentes utilisant un traitement inducteur enzymatique.
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