L'infertilité, un problème touchant l'intimité des hommes et des femmes, est un enjeu de santé publique majeur. Un couple sur six consulte pour infertilité, et un couple sur quatre rencontre des difficultés à concevoir. Heureusement, la procréation médicalement assistée (PMA) offre des solutions pour de nombreux couples confrontés à des problèmes de fertilité. Cet article explore les différentes techniques de PMA, leurs indications, leurs procédures, et les considérations éthiques et sociales qui les entourent.
La Reproduction Humaine : Un Rappel Essentiel
Avant d'aborder les techniques de PMA, il est important de rappeler les bases de la reproduction humaine.
L'appareil reproducteur féminin
À la naissance, une femme dispose d'une réserve d'environ 500 000 à 700 000 ovocytes. Pourtant, il n'y a en moyenne que 400 ovulations au cours d'une vie reproductive. 99,9% des ovocytes disparaissent donc sans que l'on sache pourquoi ou comment. À partir de la puberté, les ovocytes grandissent dans les follicules ovariens. Les cellules folliculaires produisent une hormone qui conduit au déclenchement du signal d'ovulation, normalement tous les mois hors prise de contraception. Après son expulsion de l'ovaire, et sa descente dans la trompe de Fallope, un ovocyte est fécondable durant 24 heures. S'il est fécondé, l'ovocyte est alors appelé ovule. Après la fécondation, les trompes de Fallope assurent le déplacement de l'ovule vers l'utérus, où il peut s'implanter dans la muqueuse utérine (l'endomètre).
L'appareil reproducteur masculin
Du côté masculin, la spermatogenèse, c'est-à-dire la production de spermatozoïdes, a lieu dans les tubes séminifères des testicules. Elle débute à la puberté, atteint son maximum entre 20 et 30 ans, ralentit ensuite mais peut se poursuivre jusqu'à un âge avancé. Il s'agit d'un processus continu qui demande environ 2,5 à 3 mois. Un spermatozoïde normal se compose de deux parties : la tête et le flagelle, séparées par le collet. La tête contient le noyau d'ADN. Un éjaculat a un volume de 1,5 à 5 ml et contient habituellement de 39 à 75 millions de spermatozoïdes.
La fertilité : un équilibre délicat
La probabilité d'une grossesse lors d'un rapport non protégé en période d'ovulation est d'environ 25%. On parle d'infertilité lorsqu'un couple n'est pas en mesure de concevoir un enfant après un an de rapports sexuels réguliers sans contraception. Les résultats obtenus lors des bilans de fertilité donnent que dans 30 % des cas l’infertilité est d’origine féminine, dans 30 % d’origine masculine et dans 30 % d’origine mixte. Pour les 10 % restants, le bilan de fertilité du couple est normal et on parle alors d’infertilité inexpliquée.
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Chez les hommes, la réduction du nombre, de la mobilité ou de la qualité des spermatozoïdes peuvent être des causes d'infertilité. Ceci peut être dû à de nombreux facteurs comme l’hygiène de vie, les maladies infantiles, l’exposition environnementale… Entre les années 1940 et 2000 il a été constaté un déclin des paramètres spermatiques et du nombre de spermatozoïdes chez les hommes dans les pays occidentaux, il n’y a pour le moment pas de consensus scientifique sur les raisons de ce déclin. On parle d’azoospermie lorsqu’aucun spermatozoïde n’est produit.
Les Techniques de Procréation Médicalement Assistée (PMA)
La PMA regroupe un ensemble de techniques médicales visant à aider les couples infertiles à concevoir un enfant. Ces techniques varient en complexité et en invasivité, et sont choisies en fonction de la cause de l'infertilité et des caractéristiques du couple.
L'histoire de la PMA : des débuts pionniers
La première insémination artificielle intra-conjugale aurait eu lieu fin du XVIIIe siècle en Ecosse. En 1866 le Dr. James Marion Sims, gynécologue américain, rapporte le succès d’une insémination artificielle conduisant à la naissance d’un enfant. En 1890 Walter Heape, de l’Université de Cambridge, rapporte le premier cas de transplantation d’embryons de lapin. En 1932 Aldous Huxley décrit la technique dans son livre Brave New World, “Le meilleur des mondes” en français. En 1934 Gregory Pincus, co-inventeur de la pilule contraceptive, mélange des ovocytes et des spermatozoïdes de lapin et transplante les embryons obtenus dans l’utérus d’une lapine porteuse, mais aucun autre scientifique ne parvient à reproduire l’expérience. Ce n’est qu’en 1959 que M. C. La première grossesse humaine suite à une FIV a été rapportée en 1973 à Melbourne, mais elle a résulté en une fausse couche très précoce, moins d’une semaine de grossesse. En 1976 les anglais Patrick Steptoe et Robert G. Edwards, publient un rapport sur une grossesse extra-utérine obtenue après un transfert d’embryon. En 1978, grâce aux travaux de Steptoe et Edwards nait Louise Brown, première enfant née suite à une fécondation in vitro (FIV).
La stimulation ovarienne simple
Elle permet de palier un problème hormonal et vise soit à rétablir une ovulation, soit à augmenter le nombre de follicules arrivant à maturité. Elle permet également la préparation de l’endomètre pour l’implantation de l’embryon. Cette technique est utilisée lorsqu’une femme a des problèmes d’ovulation qui peuvent être résolus par une “simple” stimulation et que la qualité spermatique de son conjoint est suffisante pour qu’une conception naturelle soit possible suite à la provocation de l’ovulation. Celle-ci est provoquée par la prise d’un médicament permettant la production d’hormone folliculo-stimulante par l’organisme. Cette hormone stimule la croissance des follicules et la maturation des ovocytes. Quinze jours après l’ovulation, un test sanguin est effectué pour détecter une éventuelle grossesse, il permet de mesurer le taux de béta-HCG (Hormone Chorionique Gonadotrope) laquelle est secrétée par le placenta à partir de l’implantation de l’embryon dans l’utérus. Durant ces quinze jours il est également fréquent qu’un traitement à base de progestérone soit prescrit afin de soutenir la nidation. La stimulation ovarienne peut être répétée un certain nombre de fois si elle n’aboutit pas à une grossesse, généralement au bout de quelques échecs il est proposé aux couples de tenter une insémination artificielle.
L'insémination artificielle (IA)
L'insémination artificielle est une technique de PMA simple qui consiste à introduire directement les spermatozoïdes dans l'utérus de la femme, en contournant le col de l'utérus.
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Indications
Elle est indiquée lorsque les spermatozoïdes ont des difficultés à arriver dans l’utérus et dans le cadre de problèmes ovulatoires, d’altérations anatomiques et/ou fonctionelles du col de l’utérus ou les infertilités d’origine inconnue.
Procédure
La stimulation des ovaires est réalisée au moyen d’injections quotidiennes d’hormone folliculo-stimulante. Comme pour la stimulation simple le but est d’obtenir un ou deux follicules dominants. Au moment de l’ovulation, l’échantillon de sperme, contenant au minimum 1 million de spermatozoïdes, est déposé dans la cavité utérine à l’aide d’un cathéter en passant par le col de l’utérus.
Remboursement
En France et en Belgique le nombre maximal d’insémination qui seront remboursées est de 6, sachant qu’en France après chaque grossesse un couple dispose à nouveau de la possibilité de réaliser jusqu’à 6 inséminations, en Belgique il est figé pour chaque femme quelque soit le nombre de grossesses. Il est également possible de changer de technique après une ou plusieurs inséminations sans aller jusqu’à 6, en fonction de la réponse au traitement.
L'insémination artificielle avec don de sperme (IAD)
L’insémination artificielle avec don de sperme est recommandée lorsque l’homme présente des maladies héréditaires, est stérile, ou bien lorsqu’il n’y a pas de partenaire masculin. En fonction des pays les donneurs sont anonymes ou non, leur identité peut-être connue lors de la commande des gamètes ou à la majorité de l’enfant sur demande de celui-ci. Le don peut également être gratuit comme en France ou rémunéré comme au Danemark ou aux USA. Le nombre de dons par homme est limité. En effet après avoir conduit à la naissance d’un certain nombre d’enfants (jusque 10 dans certains pays), le sperme d’un donneur n’est plus utilisé afin d’éviter les risques de consanguinité.
La Fécondation In Vitro (FIV)
La FIV est une technique de PMA plus complexe qui consiste à féconder les ovocytes en laboratoire avec les spermatozoïdes, puis à transférer les embryons obtenus dans l'utérus de la femme.
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Indications
La FIV c’est la grosse artillerie des traitements de la procréation, on la garde pour la fin quand on a épuisé les autres techniques ou pour les cas trop compliqués pour celles précédemment citées. Elles est utilisée par exemple lorsque les trompes de Fallope sont absentes ou bien trop endommagées pour permettre à l’ovocyte d’être transporté. Mais aussi lorsque les spermatozoïdes ne peuvent atteindre l’ovocyte seuls.
Procédure
Une FIV se déroule en trois phases, d’abord une phase de blocage des ovaires, afin d’éviter une ovulation spontanée et contrôler les effets de la stimulation. En fonction des protocoles et de la réponse au traitement ce blocage peut durer de quelques jours à plusieurs semaines, à raison d’injections d’hormones quotidiennes. Le but lors d’une FIV est d’obtenir des embryons à transférer, pour ce faire on essaie de maximiser le nombre et la qualité d’ovocytes matures récoltés, via une stimulation ovarienne. Lorsque le nombre et la taille des follicules conviennent, on passe à la troisième phase, le déclenchement de l’ovulation. Elle est provoquée 32 à 36 heures avant l’heure prévue de la ponction. On utilise donc une aiguille de ponction qui permet d’atteindre les follicules ovariens, à travers la paroi vaginale. Sous contrôle échographie, l’aiguille est introduite dans chaque follicule et le liquide qui est recueilli et contient les ovocytes est mis en culture dans un incubateur. Le nombre d’ovocytes récoltés est en moyenne de 10 mais il peut varier de 0 à plusieurs dizaines, même si les recueils à plus de 15 ovocytes sont plus rares. Le recueil du sperme est réalisé le même jour que la ponction des ovocytes.
Dans le cadre de Ll fiv classique, chaque ovocyte est mis en présence de 50 à 100 000 spermatozoïdes mobiles avant d’être replacé à 37 °C dans un incubateur. Avec cette méthode, la sélection des spermatozoïdes par l’ovocyte est naturelle, elle présente néanmoins le risque d’aboutir à un faible taux ou une absence complète de fécondation si les spermatozoïdes ne parviennent pas à franchir les membranes protégeant l’ovocyte, par exemple parce que leurs têtes sont anormales. Pour contrecarrer ce problème on peut réaliser une FIV-ICSI.
FIV-ICSI (Injection Intracytoplasmique de Spermatozoïdes)
Cette technique a été utilisée chez l’homme pour la première fois en 1991. Elle permet d’améliorer les taux de fécondation et de grossesse lorsque les spermatozoïdes présentent des anomalies sévères. Les spermatozoïdes mal formés ont en effet du mal à passer les structures protégeant l’ovocyte que vous venez de voir, du coup on contourne ce problème en enlevant ces membranes et en introduisant directement le spermatozoïde dans l’ovocyte. Contrairement à la FIV classique il n’y a ici plus de choix de gamète effectué par l’ovocyte. Certains scientifiques estiment qu’un pourcentage non négligeable des infertilités masculines “gérées” par ces FIV-ICSI pourraient être traitées en amont en travaillant plutôt sur la fertilité masculine.
FIV IMSI (Injection Intracytoplasmique de Spermatozoïdes Morphologiquement Sélectionnés)
Afin d’améliorer la sélection des spermatozoïdes on peut utiliser des microscopes plus puissants afin de passer d’un grossissement 400x à 6000x. Cette technique est appelée FIV IMSI - Injection intracytoplasmique de spermatozoïdes morphologiquement sélectionnés.
Développement embryonnaire et transfert
16 à 20h après la mise en fécondation, on peut distinguer les ovocytes fécondés appelés zygotes de ceux non fécondés. Les zygotes sont remis en incubateur pour une durée de 2 à 6 jours avant d’être transférés. En fonction de la qualité des embryons, de l’âge de la femme, des précédentes réponses aux traitements et des politiques des différents centres de PMA, un ou deux embryons sont transférés dans l’utérus. Dans de rares cas, si les embryons sont de moindre qualités ou que plusieurs FIV ont échoué il arrive que trois embryons soient transférés. Les embryons surnuméraires sont congelés dans de l’azote liquide, on dit qu’ils sont vitrifiés, ils pourront être utilisés si le premier transfert n’aboutit pas, ou gardés pour une deuxième grossesse.
Taux de succès et remboursement
Les taux de grossesse sont de 10 à 30% par FIV, le nombre de FIV remboursées en France est de maximum 4 par enfant, 6 en Belgique par femme. Au terme des procédures remboursées de 30 à 60% des patients ont obtenu une grossesse en fonction des tranches d’âge, le taux de grossesses diminuant avec l’âge des femmes.
Don d'ovocytes ou d'embryons
En cas d’insuffisance ovarienne précoce ou de trop mauvaise qualité des ovocytes, la même procédure peut-être appliquée à partir d’ovocytes d’une donneuse. Celle-ci suit donc le même traitement puis une fois ses ovocytes ponctionnés, ils sont mis en contact soit avec les spermatozoïdes du conjoint de la receveuse, soit dans le cas d’un double don de gamètes avec ceux d’un donneur. Un couple peut également recevoir des embryons donnés par un autre couple. Il faut savoir que les temps d’attente pour bénéficier d’un don sont longs en France, jusqu’à deux ans ou plus pour un don d’ovocyte.
Diagnostic Pré-implantatoire (DPI)
En cas de maladie génétique chez les parents, la FIV peut-être couplée avec un processus appelé “diagnostic pré-implantatoire” (FIV DPI). Cette technique permet, après la fécondation de chaque ovule par un seul spermatozoïde (donc une ICSI) et avant l’implantation in utero, de diagnostiquer la présence d’éventuelles anomalies génétiques chez les embryons obtenus. Seuls les embryons ne présentant pas l’anomalie recherchée seront choisis pour le transfert. Le diagnostic se fait via l’analyse génétique d’une ou deux cellules du zygote prélevés par biopsie au troisième jour post-ICSI. Cette technique permet d’éviter à un couple se sachant porteur d’une mutation génétique de devoir subir une amniocentèse et le cas échéant devoir interrompre une grossesse suite à la détection de la maladie chez le foetus, elle permet également d’éviter les fausses couches à répétitions en cas d’anomalie grave, etc…
Risques associés à la FIV
Le principal risque associé à la FIV est l’hyperstimulation ovarienne. La forme bénigne se manifeste dans 20 % à 33 % des cycles de FIV, la forme modérée entre 3 % et 6 %, les formes graves entre 0,1 % et 2 %.
La Gestation Pour Autrui (GPA)
Pour aborder très rapidement la partie technique de la Gestation Pour Autrui (GPA), il s’agit de transférer les embryons d’un couple à une femme dite “mère porteuse”, avec laquelle l’embryon n’a donc pas de lien génétique. En Europe, elle est tolérée en Belgique, aux Pays-Bas, en Pologne et en Slovaquie où aucune législation ne l’interdit. Elle a été légalisée en Roumanie, en Irlande et au Royaume-Uni. Dans le monde très peu d’Etats ont mis en place des législations pour encadrer la gestation pour autrui (Etat-Unis, Canada, Brésil, Inde…), elle est tolérée dans certains autres pays. En France, environ 2,5 % des enfants sont nés à la suite de traitement PMA chaque année, c’est à dire autour de 20.000 bébés. Aux Etats-Unis plus d’un tiers des jumeaux et trois quarts des triplés sont dus à la PMA. En France seuls 10 % des grossesses multiples seraient dues à des ttt. En cas de grossesse triple ou quadruple, une réduction embryonnaire est généralement proposée.
PMA pour les couples de même sexe
La PMA est autorisée pour les couples de même sexe dans sept pays européens : la Belgique, le Danemark, l’Espagne, la Finlande, les Pays-Bas, le Royaume-Uni et la Suède. Mais également aux Etats-Unis, au Canada notamment. Pour les couples femme/femme, on propose une insémination intra utérine ou une Fiv avec le sperme d’un donneur.
Les Défis et Considérations Autour de la PMA
Si la PMA offre de l'espoir à de nombreux couples, elle soulève également des questions éthiques, sociales et psychologiques importantes.
L'impact psychologique de la PMA
Le parcours de la PMA peut être long, stressant et émotionnellement éprouvant pour les couples. Les traitements hormonaux peuvent entraîner des effets secondaires désagréables, et les échecs répétés peuvent être difficiles à vivre. Il est important que les couples bénéficient d'un soutien psychologique adéquat tout au long de leur parcours.
La majorité des femmes tolère le traitement. Mais il peut arriver que des symptômes désagréables surviennent, comme des bouffées de chaleur, un gonflement abdominal, des tiraillements du bas-ventre ou des sautes d’humeur. Tout cela cesse avec l’arrêt du traitement.
Les erreurs et les risques en PMA
Malheureusement, des erreurs peuvent survenir dans les centres de fertilité, comme le montrent les cas récents d'erreurs d'implantation d'embryons en Australie. Ces erreurs peuvent avoir des conséquences dévastatrices pour les couples concernés et ébranler la confiance dans le secteur de la fertilité. Il est donc essentiel que les centres de PMA mettent en place des protocoles rigoureux pour garantir la sécurité et la qualité des soins.
L'importance de l'hygiène de vie
Pour améliorer sa fertilité il faut adopter une bonne hygiène de vie. Il a été constaté un déclin des paramètres spermatiques et du nombre de spermatozoïdes chez les hommes dans les pays occidentaux, il n’y a pour le moment pas de consensus scientifique sur les raisons de ce déclin. L’asthénozoospermie peut être liée à l’hygiène de vie (surcharge pondérale, obésité, tabac, alcool, cannabis, drogues…). Oui au contraire, les pesticides et les perturbateurs endocriniens sont des facteurs à l’origine de l’infertilité. Oui. Et parmi les causes environnementales, on note la pollution, les nanoparticules et les perturbateurs endocriniens (molécules chimiques qui parasitent notre système de régulation hormonale). Ils peuvent être d’origine naturelle ou chimique (incinérateurs, déchetterie, usines pétrochimiques, cosmétologie…). Les perturbateurs endocriniens peuvent se trouver dans l’air, le sol et dans l’eau. Nous sommes exposés au quotidien à une centaine de molécules sans le savoir.
PMA : aspects juridiques et éthiques
La PMA soulève des questions juridiques et éthiques complexes, notamment en ce qui concerne l'accès à la PMA pour les couples de même sexe, le don de gamètes, la GPA, et le statut des enfants nés de ces techniques. Les lois et les réglementations varient considérablement d'un pays à l'autre, et il est important que les couples soient bien informés de leurs droits et des implications légales de la PMA.
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