L'Imagerie par Résonance Magnétique (IRM) est une technique d'imagerie médicale de plus en plus utilisée pour visualiser les organes et les tissus du corps sans recourir aux rayonnements ionisants. Cependant, la question de la sécurité de l'IRM pendant la grossesse, notamment en ce qui concerne l'utilisation de produits de contraste à base de gadolinium, suscite des préoccupations légitimes. Cet article vise à fournir une vue d'ensemble des risques potentiels et des recommandations actuelles concernant l'IRM chez les femmes enceintes.
Principes de l'IRM et son Utilisation
L’IRM est un examen qui crée des images d’une partie du corps ou des organes à l’aide d’un appareil d’imagerie médicale. Cet appareil utilise un aimant très puissant qui fait réagir un composant de notre corps qu’on appelle l’hydrogène. L’IRM permet dans certains cas de préciser des diagnostics que l’on aurait pu établir avec d’autres techniques d’imagerie médicale. C’est une technique qui permet de mieux détecter des tumeurs, une infection ou une hémorragie une inflammation.
L’IRM (Imagerie par Résonance Magnétique) est un type d’examen d’imagerie couramment utilisé en médecine en particulier à visée diagnostique. Le principe repose sur la mise en résonance des atomes d’hydrogène du corps humain grâce à des ondes électromagnétiques générées par un gros aimant. Les différents tissus du corps, suivant leur densité en eau et donc en hydrogène, ne reviennent pas à leur état basal en même temps. Ce principe permet donc de déceler les différences de densité sur l’image et donc de déduire la nature des tissus.
L'IRM pelvienne, en particulier, est un examen performant pour diagnostiquer la cause de douleurs ou de méno/métrorragies (saignements pendant ou hors menstruations). Elle est généralement préconisée après la réalisation d’une échographie, offrant une meilleure précision en termes d’images retranscrites.
Risques potentiels liés à l'IRM pendant la grossesse
Champs magnétiques et électromagnétiques
Lorsque des femmes enceintes passent des examens IRM, elles peuvent subir les effets liés aux différents champs de l’IRM. Des travaux basés sur la modélisation numérique ont montré que les niveaux de SAR localisé dans le fœtus peuvent atteindre 40 à 70% du SAR maximal mesuré chez la mère. Quant au bruit acoustique, le tissu maternel et le liquide amniotique permettent d’atténuer le niveau sonore. Les hautes fréquences sont bien mieux atténuées que les basses fréquences, lesquelles peuvent même être amplifiées. Le risque de perte auditive est donc théoriquement possible.
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Bien que les études scientifiques menées sur des enfants exposés in utero à l’IRM n’aient montré aucune différence de santé à la naissance, les pratiques cliniques courantes consistent à recommander l’examen IRM chez la femme enceinte seulement dans des situations de nécessité absolue, encadrées par une analyse risques-bénéfices spécifique. L'IRM est jugée sans risque pour le fœtus notamment aux 2e et 3e trimestres de grossesse. En revanche, l’innocuité de l’examen au cours du 1er trimestre - compte-tenu des chocs sur les tissus sensibles par des champs de radiofréquence - n'a pas été prouvée. La décision de réaliser une IRM au 1er trimestre de grossesse résultera de l'évaluation individuelle de la balance bénéfice-risque.
Produits de contraste à base de gadolinium
L’injection de produits de contraste à base de Gadolinium est fortement déconseillée pour les patientes enceintes. En effet, il a été démontré que certains PCBG à molécules linéaires présentent une moins bonne stabilité de la liaison Gadolinium-ligand que les molécules macrocycliques. De plus, une étude rétrospective publiée montre que l’injection de produits de contraste à base de Gadolinium est fortement corrélée avec le risque d’événements indésirables tel que les cas de morts-nés et de morts fœtales. Les sociétés savantes telles que l’American College of Radiology ou la société française de neuroradiologie (SFNR) déconseillent vivement d’injecter des produits de contraste à base de Gadolinium aux femmes enceintes.
Le gadolinium traverse la barrière placentaire et se retrouve dans le liquide amniotique. Le fœtus l’avale et le rejette par ses urines, le recyclant indéfiniment. Des études animales à très hautes doses ont montré des risques potentiels.
Gadolinium : Risques et Précautions
Le gadolinium, un ion lanthanide, est utilisé par voie intraveineuse pour modifier le contraste lors d'examens d'IRM. En fonction de leur structure, les substances à base de gadolinium sont plus ou moins stables, et libèrent une quantité plus ou moins importante de gadolinium dans le sang, qui s'accumule ensuite dans le cerveau, le foie, les reins, les muscles, la peau, les os. Les structures macrocycliques (acide gadotérique, gadobutrol, gadotéridol) sont plus stables que les structures linéaires (gadobénate de méglumine, gadodiamide, gadopentétate de méglumine, gadoversétamide). Début , l'autorisation de mise sur le marché (AMM) de certaines spécialités à base de gadolinium à structure linéaire commercialisées en France ont été suspendues ou restreintes.
Le Gadolinium est un élément chimique faisant partie des métaux lourds. Comme tous les métaux lourds, il peut être toxique pour un organisme vivant. C’est pourquoi il est associé avec un ligand par le processus de chélation, formant ainsi un produit de contraste à base de Gadolinium (PCBG). Les PCBG sont injectés par voie intraveineuse, passent assez rapidement vers la matrice extracellulaire et doivent être relativement rapidement éliminé par voie rénale (≈ 1.5h).
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En effet, il a été démontré que certains PCBG à molécules linéaires présentent une moins bonne stabilité de la liaison Gadolinium-ligand que les molécules macrocycliques, entraînant la libération de Gadolinium libre dans l’organisme. L’injection de produits de contraste à base de Gadolinium est fortement déconseillée pour les patientes enceintes.
Recommandations et Précautions
Avant l'examen
Il est impératif que les patientes enceintes ou susceptibles de l’être le signalent dès la prise de rendez-vous. Lors du rendez-vous, il est important de venir avec l’ordonnance de prescription de l’imagerie, qui contient l’indication et donc les choses à rechercher qui aideront le radiologue, les examens précédemment réalisés mais aussi les ordonnances des traitements en cours afin d’être sûre de ne pas présenter de contre-indications. Un court rendez-vous avec la/le manipulateur radio est réalisé, lors duquel on vérifie l’absence de contre-indication, ou de matériel non compatible.
Pendant l'examen
Pendant l’examen, vous devez rester immobile sinon cela perturberait la totalité des images et les rendrait inutilisables. Vous restez en contact permanent avec l’équipe médicale par l’intermédiaire du casque et d’une sonnette.
Utilisation du gadolinium
L'injection de produit de contraste à base de Gadolinium est à éviter chez la femme enceinte : le gadolinium traverse le placenta, est excrété par le rein fœtal dans le liquide amniotique et recircule dans le fœtus. Si l'IRM est absolument nécessaire, le produit de contraste doit être à molécule macrocyclique et administré dans de très faibles doses.
Alternatives à l'IRM avec contraste
Dans la mesure du possible, il est préférable de privilégier des alternatives à l'IRM avec injection de gadolinium, telles que l'échographie ou l'IRM sans contraste.
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Situations spécifiques et examens radiologiques
Radiographie hors abdomen
Pour toute exploration en dehors du volume situé entre le diaphragme et le pubis, les doses à l’utérus sont négligeables et l’examen peut être pratiqué sans risque. Il n’y a pas lieu de faire calculer la dose reçue à l’utérus, elle est obligatoirement inférieure à 1mSv. Cet ordre de grandeur de dose est celui des différences d’exposition annuelle au rayonnement naturel en France selon les régions.
Examen radiologique de l’abdomen
Toute exposition aux rayonnements ionisants doit être pesée en termes de bénéfice et préjudice, l’avantage médical doit être suffisant par rapport au risque encouru. Pour moins de quatre clichés, l’ordre de grandeur de dose correspond à l’exposition annuelle dans certaines régions du monde (Brésil - Inde). On sait avec certitude que cette dose n’augmente pas le risque malformatif. Si vous êtes enceinte, ou que vous êtes susceptible de l’être, il faut absolument que vous le fassiez savoir avant l’examen car suivant l’avis du médecin radiologue le scanner pourra être reporté, sauf pour des examens particuliers (pelvimétrie, embolie pulmonaire).
Scanner hors abdomen
Pour toute exploration à plus de 20cm du pelvis, les doses à l’utérus sont négligeables et l’examen peut être pratiqué sans risque. Les moyens de protection plombés ne sont pas utiles.
Scanner de l’abdomen
La décision de réaliser ou non un examen sur l’abdomen d’une femme enceinte sera prise par le médecin radiologue après accord sur l’indication posée par le médecin demandeur, entretien et information de la patiente. Si l’examen scanographique est indiqué, il sera réalisé avec le minimum d’images et en maintenant les doses au plus bas.
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