Introduction
Le décubitus ventral, ou position à plat ventre, est une pratique qui suscite l'intérêt et la controverse dans le domaine de la pédiatrie. Si son utilisation a été largement étudiée et validée chez les adultes, notamment dans le contexte de la réanimation et du syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA), son application chez les nourrissons et les nouveau-nés nécessite une compréhension approfondie des avantages, des risques et des spécificités de cette population. Cet article vise à explorer en détail l'intérêt du décubitus ventral en pédiatrie, en tenant compte des preuves scientifiques actuelles, des recommandations cliniques et des aspects pratiques de sa mise en œuvre.
Décubitus ventral et détresse respiratoire chez l'adulte : un bref rappel
Avant d'aborder l'intérêt du décubitus ventral en pédiatrie, il est important de rappeler son efficacité démontrée chez les adultes souffrant de détresse respiratoire, en particulier dans le contexte du SDRA lié à la COVID-19. Plusieurs études, dont une publiée par une équipe chinoise de Wuhan dans l'American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine dès mars 2020, ont confirmé que la position à plat ventre améliore les résultats de la ventilation mécanique chez ces patients admis en unité de soins intensifs (USI). Cette technique permet d'améliorer l'oxygénation et de réduire la pression exercée sur les poumons, favorisant ainsi la guérison.
Une méta-analyse d'essais menés simultanément dans 41 centres de soins de 6 pays (États-Unis, Canada, Espagne, Irlande, Mexique et France), coordonnée au CHRU de Tours, a confirmé l'efficacité du décubitus ventral vigile chez les patients non intubés souffrant de pneumonie grave à SARS-COV2 sous oxygénothérapie à haut débit nasal. Ces résultats ont contribué à l'adoption plus large de cette technique dans la prise en charge des patients adultes atteints de COVID-19.
Décubitus ventral chez le nourrisson et le nouveau-né : spécificités et considérations
Bien que le décubitus ventral soit bénéfique pour les adultes souffrant de détresse respiratoire, son application chez les nourrissons et les nouveau-nés nécessite une approche prudente et éclairée. En effet, cette population présente des caractéristiques anatomiques et physiologiques spécifiques qui peuvent influencer les résultats et les risques associés à cette position.
Différences anatomiques et mécaniques respiratoires
Les nourrissons et les nouveau-nés ont une mécanique respiratoire différente de celle des adultes. Leur cage thoracique est plus souple, leurs muscles respiratoires sont moins développés et leur capacité pulmonaire est plus faible. Ces différences les rendent plus vulnérables aux complications respiratoires telles que l'obstruction des voies aériennes et l'augmentation du travail respiratoire.
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Risque de mort subite du nourrisson (MSN)
Le risque de mort subite du nourrisson (MSN) est une préoccupation majeure chez les nourrissons et les nouveau-nés. Plusieurs études ont montré que le décubitus ventral est un facteur de risque de MSN, en particulier chez les nourrissons de moins de 6 mois. C'est pourquoi les recommandations actuelles préconisent de coucher les nourrissons sur le dos pour dormir, afin de réduire le risque de MSN.
Reflux gastro-œsophagien (RGO)
Le reflux gastro-œsophagien (RGO) est fréquent chez les nourrissons, en particulier pendant les premiers mois de vie. Bien que certaines études suggèrent que le décubitus ventral pourrait réduire les épisodes de RGO, il est important de noter que la position dorsale reste la plus sûre pour prévenir la MSN. Chez le nourrisson, il n’y a pas d’intérêt à utiliser le proclive dorsal (tête surélevée). Chez le prématuré hospitalisé, les avis divergent. La position latérale gauche, ou ventrale, diminuerait les reflux.
Avantages potentiels du décubitus ventral en pédiatrie
Malgré les risques associés, le décubitus ventral peut présenter des avantages potentiels pour certains nourrissons et nouveau-nés dans des situations spécifiques.
Amélioration de l'oxygénation et de la mécanique respiratoire
Dans certains cas, le décubitus ventral peut améliorer l'oxygénation et la mécanique respiratoire chez les nourrissons et les nouveau-nés souffrant de détresse respiratoire. Cette position peut favoriser l'expansion pulmonaire, réduire la pression sur le diaphragme et améliorer la ventilation.
Développement moteur et prévention de la plagiocéphalie
Le décubitus ventral peut également favoriser le développement moteur des nourrissons en renforçant les muscles du cou, du dos et des épaules. Il encourage l'extension active du cou et le soulèvement de la tête. De plus, il permet de varier les positions afin d’éviter la plagiocéphalie.
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Aide au positionnement
Le support Prone Plus a été conçu pour répondre aux besoins de positionnement des nourrissons. Il assure un positionnement et un maintien adéquats en décubitus ventral (caractéristiques essentielles des soins d’aide au développement) en utilisant la gravité naturelle. Le support ventral Prone Plus existe en quatre tailles afin de favoriser un positionnement adéquat des prématurés et des bébés nés à terme. Sa forme unique en sablier favorise un positionnement adapté, épouse l’arrondi naturel des épaules, favorise la coordination main-bouche ainsi que l’alignement de la tête et du tronc. Tous ces éléments sont clés dans le développement du nourrisson. Le Prone Plus permet de plier les jambes du nourrisson afin de surélever la partie supérieure de son corps et favorise la flexion des extrémités sans exercer de pression excessive ni sur les genoux, ni sur les coudes.
Recommandations et précautions
Compte tenu des risques et des avantages potentiels du décubitus ventral en pédiatrie, il est essentiel de suivre les recommandations et les précautions suivantes :
- Position de sommeil : Toujours coucher les nourrissons sur le dos pour dormir, afin de réduire le risque de MSN.
- Décubitus ventral sous surveillance : Le décubitus ventral peut être pratiqué pendant les périodes d'éveil, sous la surveillance étroite d'un adulte.
- Évaluation individuelle : L'utilisation du décubitus ventral doit être évaluée individuellement par un professionnel de santé, en tenant compte de l'état clinique du nourrisson, de ses besoins spécifiques et des risques potentiels.
- Environnement sécurisé : S'assurer que l'environnement est sûr et exempt de tout objet mou ou susceptible d'obstruer les voies respiratoires du nourrisson.
- Facteurs de risque de MSN : Éviter les facteurs de risque de MSN, tels que le tabagisme pendant la grossesse et après la naissance, le partage du lit avec le nourrisson, la surchauffe et l'utilisation de couvertures ou d'oreillers mous.
Facteurs de risque de mort inattendue du nourrisson (MIN)
De nombreux facteurs sont incriminés de manière possible mais rarement certaine. De nombreuses études épidémiologiques ont permis de mieux préciser les facteurs de risque des morts inattendues du nourrisson. On peut les regrouper en 3 grandes catégories.
Position de sommeil
La position de sommeil en décubitus ventral (DV) a été dénoncée comme facteur de risque majeur depuis plus de 30 ans. D'un point de vue physiopathologique, pendant son sommeil, le nourrisson ne peut contrôler son homéostasieDéfinitionintroduit en biologie par Claude Bernard et défini comme la capacité que peut avoir un système quelconque à conserver son équilibre de fonctionnement en dépit des contraintes qui lui sont extérieures, il fut repris par un américain du nom de Cannon qui parlait de l'homéostasie comme « la sagesse du corps ». En effet, pour lui, l’homéostasie est l’équilibre dynamique qui nous maintient en vie. C'est la maintenance de l'ensemble des paramètres physico-chimiques de l'organisme qui doivent rester relativement constants (glycémie, température, taux de sel dans le sang, etc.).. Sachant que la thermolyse est essentiellement assurée par la face, le DV diminue les possibilités d’échanges thermiques, créant ainsi les conditions d’une ascension de la température corporelle. Une infection intercurrente même bénigne, un excès de température majore alors le risque d’hyperthermie.
Facteurs liés à l'environnement
Le partage du lit avec le nourrisson par des parents fumeurs, qui ont consommé de l’alcool, des drogues ou très fatigués, augmente le risque de MSN. Le tabac est un facteur de risque démontré. La pathogénie de cette morbidité n'est pas clairement établie car, très souvent, l'intoxication tabagique in utero se poursuit par un tabagisme passif du nourrisson et peut être associée à d'autres prises de toxiques ou à une polymédication.Ce risque est d’autant plus fort que la mère a fumé pendant toute la grossesse. Il diminue lorsque l’arrêt du tabac intervient tôt en cours de la grossesse. Les facteurs socio-économiques sont encore controversés et, pour certains auteurs ils sont non spécifiques. La MIN semble plus fréquente lorsque les conditions socio-économiques de la famille sont défavorables. La part des homicides dans la mortalité infantile est certainement sous-estimée et il existe des confusions entre homicides, MIN et morts « de cause inconnue ». Le syndrome de Silverman ou syndrome de l'enfant battu doit systématiquement être évoqué.Plusieurs publications ont documenté des cas de récurrence de MIN dans une même famille mais en rapport avec des infanticides.
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Hyperthermie
Le risque d’hyperthermie chez le nourrisson est bien connu des professionnels depuis une trentaine d’années, mais reste méconnu de beaucoup de parents. Ce risque est majoré lorsque le nourrisson est couché en DV et encore plus quand il est trop couvert ou près d’une source de chaleur ; les pertes d’eau importantes peuvent aboutir à une déshydratation.L’hyperthermie est plus fréquemment observée pendant les périodes hivernales en rapport avec les épidémies d’infections.
Autres facteurs
Les « apnées » obstructives sont connues lors des anomalies malformatives de la filière laryngo-pharyngée (syndrome de Pierre-Robin, laryngomalacie, rétrécissement des voies aériennes supérieures) ou lors des problèmes infectieux (laryngite, rhinite, épiglottite) ou chimique (irritation des reflux gastro-œsophagiens graves).Le reflux gastro-œsophagien peut être cause d’une inhalation alimentaire massive. Celle-ci est rare. Ces reflux se compliquent aussi de malaise et de perte de connaissance documentés par des enregistrements cardiaques et respiratoires. Avec ou sans œsophagite, le reflux est, dans certains cas, cause d’un réflexe vagal bradycardisant ou apnéisant. Les troubles du rythme cardiaque sont rares. Si le syndrome du QT long, avec ou sans surdité, est exceptionnel chez le nourrisson, les autres troubles du rythme (tachycardie supra ventriculaire ou jonctionnelle, bloc auriculo-ventriculaire) doivent être dépistés dès la période néonatale. Des anomalies héréditaires du métabolisme de l’oxydation des acides gras ont été documentées.
L’incidence d'un retard de maturation et/ou d'une anomalie du contrôle cardio-respiratoire est évoquée dans la MIN.La responsabilité des apnées est encore débattue pour les prématurés, les nouveau-nés hypotrophiques ou encore pour les enfants ayant présenté une grande souffrance pernatale justifiant des mesures de réanimation. Cependant, c’est dans ce cadre bien particulier que des lésions anatomiques du tronc cérébral (séquelles d’infection, d’accidents vasculaires ou d’hypoxie) peuvent être responsables d’apnées centrales anormalement longues (>20 s) et potentiellement pathologiques. Ainsi, une déficience du contrôle neuro-végétatif engendre une apnée prolongée puis une bradycardie.Des études émettent l'hypothèse de l'existence d'une anomalie de la maturation des systèmes de transmission somatostatinergiquesDéfinitionSomatostatine : Hormone découverte en 1972. sécrétée principalement dans le tube digestif au niveau des cellules endocrines (hormonales) appartenant au duodénum et au pancréas. Elle est également présente dans le système nerveux central et plus particulièrement au niveau de l'hypothalamus. Son rôle est d'inhiber la sécrétion de l''hormone de croissance par l'hypophyse mais également de nombreuses autres hormones : thyrolibérine, corticolibérine (sécrétée par l'hypothalamus), thyréostimuline, gastrine (sécrétée par l'estomac) insuline et glucagon (sécrétées par le pancréas). Le risque de récurrence de MIN au sein d'une même fratrie apparaît variable d'une étude à l'autre (de 0 à 2 voire 10 fois plus). L’hypothèse d'une possible existence d'un gène autosomal dominant mais avec une pénétrance incomplète (variations de manifestations du gène et de son expression) est évoquée (cf CR des 5èmes assise internationales sur la MSIN).Mais, il est actuellement admis que la MSN reste un accident isolé, sans risque pour les enfants suivants d’une même fratrie. L’utilisation des tétines est un sujet de controverse. Des études récentes montrent que les nourrissons utilisant les tétines auraient un risque moindre de MIN.
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