Le transfert d'embryons représente l'étape finale et cruciale des traitements de procréation médicalement assistée (PMA). Cette procédure, bien que rapide et apparemment simple, est déterminante pour le succès de la fécondation in vitro (FIV) et autres techniques apparentées. Cet article explore en profondeur la définition du transfert d'embryons, son contexte dans les traitements de PMA, les techniques associées comme l'ICSI, et les facteurs influençant son succès.
Le Contexte du Transfert d'Embryons
Le transfert d’embryons est l’aboutissement de divers traitements de procréation assistée, dont la fécondation in vitro, le don d’ovules, l’adoption d’embryons et l’utilisation d’embryons cryoconservés. En cas d’infertilité, les techniques de procréation médicalement assistée (PMA) qui s’offrent à un couple sont multiples, mais la plus fréquemment utilisée est la fécondation in vitro (FIV).
Fécondation In Vitro (FIV)
Dans le cadre d’une fécondation naturelle, les spermatozoïdes traversent l’utérus vers les trompes de Fallope. Dans le cas de la FIV, du sperme et des ovules sont prélevés respectivement chez l’homme et chez la femme, et leur rencontre se fait in vitro, en dehors du corps de la femme. La fécondation in vitro (FIV) consiste à déposer l'embryon fécondé en laboratoire dans l'utérus de la mère pour qu'il s'y implante et aboutisse ainsi à une grossesse.
ICSI : Injection Intra-Cytoplasmique de Spermatozoïdes
L’innovation qui a véritablement révolutionné la pratique de la FIV est connue sous le sigle ICSI (Injection intra-cytoplasmique). La technique de la FIV ICSI permet de remédier à des cas d’infertilité masculine, notamment lorsque le sperme présente des anomalies. La FIV ICSI est aussi souvent préconisée en cas d’échec d’autres techniques de FIV ou, plus largement, de PMA.
La fécondation in vitro avec ICSITechnique d’assistance médicale à la procréation (en anglais « Intra Cytoplasmic Sperm Injection »). On appelle également cette technique « micro-injection », « fécondation assistée » ou « fécondation avec micromanipulation »…. consiste en l’injection d’un seul spermatozoïdeCellule reproductrice masculine (gamète), qui possède une tête et une queue (le flagelle)…. dans l’ovocyte. L’ICSITechnique d’assistance médicale à la procréation (en anglais « Intra Cytoplasmic Sperm Injection »). On appelle également cette technique « micro-injection », « fécondation assistée » ou « fécondation avec micromanipulation »…. La couronne de cellules qui entoure l’ovocyte est enlevée pour visualiser l’endroit où va se faire la micro-injection : c’est la « décoronisation ». La capacité des ovocytes à être fécondés est évaluée de manière plus précise. Seuls les ovocytes matures seront micro-injectés.
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Pour chacun des ovocytes, un spermatozoïdeCellule reproductrice masculine (gamète), qui possède une tête et une queue (le flagelle)…. Sous contrôle d’un microscope, le biologiste maintient l’ovocyte avec une micropipette et, avec une autre micropipette, aspire le spermatozoïdeCellule reproductrice masculine (gamète), qui possède une tête et une queue (le flagelle)…. sélectionné puis l’injecte à l’intérieur de l’ovocyte. Cette micro-injection est renouvelée pour chaque ovocyte fécondable. Les ovocytes sont ensuite remis dans une boîte de culture dans l’incubateur à 37° C pour les étapes suivantes.
Du côté du donneur ou du patient, un échantillon de sperme est préparé avec les meilleurs spermatozoïdes, dont on a souvent activé la capacité fécondatrice. Au terme de ces deux processus, l’embryologue dispose de deux gamètes. Il va pouvoir réaliser la phase que l’on appelle ICSI : il va introduire un spermatozoïde dans un des ovules obtenus.
IMSI : Injection Magnifiée de Spermatozoïde
Il est à noter qu’est apparue il y a quelques années une variante de l’ICSI : l’IMSI (Injection Magnifiée de Spermatozoïde). Le principe de fécondation est le même, la différence réside dans le grossissement du microscope qui est jusqu’à x10000 fois pour l’IMSI contre x2000 à x4000 pour l’ICSI. Par exemple, la structure de la tête. Cette technique est recommandée dans des cas de forte altération du sperme, laquelle se matérialise via un taux élevé de fragmentation de l’ADN (supérieur à 30%) et un test préliminaire (Pré IMSI) dénombrant de nombreuses formes atypiques.
Analyse des spermatozoïdes
Les spermatozoïdes sont analysés un par un, on leur attribue un score en fonction d’un certain nombre d’anomalies.
La Procédure de Transfert d'Embryons
Le transfert embryonnaire est le dernier acte médical lors d’un parcours en procréation médicalement assistée (PMA). Bien que techniquement, ce n’est pas l’étape la plus complexe du traitement, une technique minutieuse est indispensable pour déposer l’embryon délicatement dans l’utérus maternel, le lieu final de son développement.
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Préparation et Déroulement
À première vue, le transfert d’embryons semble être le processus le plus rapide et le plus simple de l’ensemble du processus de fécondation in vitro (FIV). Cependant, il s’agit d’un moment critique de l’ensemble du traitement qui nécessite également des compétences, des capacités et de l’expérience.
La procédure elle-même est simple, presque comme une révision gynécologique de routine. Ce n’est pas douloureux et une anesthésie n’est pas nécessaire. Parfois, et selon la position de l’utérus, on vous demandera de venir avec une vessie d’urine moyennement pleine pour favoriser la vision guidée par échographie de la canule de transfert. Il n’est pas nécessaire de venir à jeun.
Dans la même position que lors d’un examen gynécologique, nous mettrons le spéculum pour voir le col de l’utérus et éliminer les sécrétions vaginales et cervicales et les traces de médicaments intravaginaux. Un tube en plastique mince et flexible, où nous déposerons le milieu de culture dans lequel l’embryon est transporté, est introduit dans la cavité utérine.
Importance de l'Échographie
Le processus s'effectue sous contrôle échographique afin d'assurer un positionnement parfait de l'embryon. Lors du transfert en lui-même, qui se fait sous échographie, la patiente est en position gynécologique. L'utilisation de l'échographie permet de visualiser la position de l'utérus et de guider le dépôt de l'embryon dans la cavité endométriale via le canal cervical.
Transfert d'Embryons Frais vs. Congelés
Le transfert d'embryons n'a pas toujours lieu dans le même cycle que la fécondation in vitro. On distingue :
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- Le transfert frais : les embryons sont transférés dans l'utérus de la mère au cours du même cycle que celui de la stimulation ovarienne.
- Le transfert différé : il est effectué avec les embryons vitrifiés lors d'un cycle antérieur de fécondation in vitro.
Le transfert d'embryons congelés est indiqué lorsque le transfert d'embryons frais présente un risque pour la patiente ou lorsque la stimulation ovarienne peut avoir affecté l'endomètre. Les patientes présentant un risque d'hyperstimulation ovarienne causée par une réponse exagérée de l'ovaire aux hormones utilisées dans les traitements de procréation assistée pour induire l'ovulation peuvent opter pour un transfert d'embryons congelés.
Les Étapes de Développement de l'Embryon
Suite à une fécondation in vitro, l'équipe médicale suit quotidiennement le développement des embryons. Actuellement, la majorité des embryons sont transférés à ce stade de développement. D’après une étude de 2019 réalisée sur 100 000 transferts, 74% des embryons sont transférés à ce stade. Il est estimé que 40% des embryons n’atteindront jamais le stade blastocyste (Fécondation + 5 jours). Un embryon ayant atteint le stade blastocyste possède les meilleures chances d’implantation.
Le choix du transfert d’embryon au stade clivé ou au stade blastocyste dépend essentiellement du nombre d’embryons issus de la fécondation in vitro. Lorsqu’il y a peu d’embryons, l’équipe médicale préfèrera transférer les embryons au stade clivé afin de les placer au plus vite dans l’utérus. Lorsque l’embryon est transféré au stade 8 cellules, il poursuit son développement in utero pendant deux jours, jusqu’au stade blastocyste. Lors de son développement précoce, l’embryon est entouré d’une membrane appelée zone pellucide.
Facteurs Influant sur le Succès du Transfert d'Embryons
Plusieurs facteurs peuvent influencer le succès du transfert d'embryons, notamment la qualité de l'embryon, la réceptivité de l'endomètre et l'état émotionnel de la patiente.
Qualité de l'Embryon
Lors d’un protocole de fécondation in vitro, il arrive que plusieurs embryons présentent un « haut potentiel implantatoire ». L’embryon possédant le plus fort potentiel sera choisi pour le transfert embryonnaire. En accord avec la patiente, les autres embryons ne sont pas éliminés, mais congelés dans de l’azote liquide. En cas d’échec du premier transfert, les embryons sont décongelés et utilisés pour un nouveau transfert. Lors du processus de congélation, l’embryon est protégé par un cryoprotecteur qui empêche la formation de cristaux de glace pouvant le fragiliser. La vitrification est un procédé de congélation rapide utilisée depuis 2010 en France.
Le nombre d’embryons à transférer est important pour la réussite de la grossesse, mais le plus important n’est pas le nombre, mais leur qualité. Les cliniques de haut niveau ont considérablement amélioré le succès.
Réceptivité Endométriale
Le succès du transfert d'embryons dépend, entre autres facteurs, de la réceptivité de l'endomètre, une période située entre les jours 5 et 7 post-ovulation, connue sous le nom de fenêtre d'implantation.
État Émotionnel de la Patiente
L’état émotionnel du patient joue un rôle non moins important dans ce processus. Nous proposons également des techniques de relaxation supplémentaires: massage et acupuncture, entre autres.
Que Faire Après le Transfert d'Embryons
Après le transfert, la patiente peut reprendre ses activités quotidiennes, en évitant les efforts inutiles. La patiente peut reprendre une vie totalement normale. Conduite, voyages, transport, travail, sport ne sont pas contre-indiqués.
En aucun cas, les secousses, tremblements, etc. occasionnés par exemple par des moyens de transport ne pourraient avoir d’effet sur la nidation : un embryon mesure 0 à 0,25 mm de diamètre, selon son stade, et il est bloqué dans un film liquidien réunissant les parois internes de la cavité utérine qui est très réduite, parois qui ne sont pas lisses mais extrêmement dentelées ; les facteurs mécaniques ne peuvent donc pas avoir d’effets à ce stade.
Le National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) d’Angleterre recommande d’informer les patientes qu’un repos de plus de 20 minutes après un transfert d’embryon n’améliore pas les taux de succès.
Symptômes et Attente
Souvent, la patiente présente des symptômes de grossesse (nausées, somnolence, distension abdominale et mammaire, etc.) qui sont dus aux médicaments qu’elle a reçus, puisqu’ils favorisent un statut progestatif, mais ce sont des signes qui n’ont aucune validité. D’un autre côté, vous pouvez parfois voir des légères pertes, qui ne doivent pas être confondues avec les règles.
Le succès de la FIV est principalement lié à la qualité des embryons qui ont été transférés : le succès ou l’échec de la tentative est joué au moment du transfert. Si ces embryons sont capables de donner une grossesse, ils le feront quoique vous fassiez. A l’inverse, si ces embryons ne sont pas viables, il n’y aura pas de grossesse, même si vous restez allongée sans bouger pendant 15 jours.
Risques et Complications Possibles
Des effets indésirables peuvent survenir en cours de traitement. On observe généralement un taux légèrement plus élevé de poids de naissance inférieur à la normale et de naissances prématurées chez les enfants conçus par FIV. Les complications liées au geste chirurgical de ponction (hémorragie, infection, problème anesthésique…) sont rarissimes.
Celles qui sont liées à une réponse excessive à la stimulation ovarienneTraitement médicamenteux à base d’hormones (injections ou comprimés), permettant de stimuler la maturation d’un ou plusieurs follicules par chacun des ovaires…., appelée hyperstimulation, sont également rares. Elles se traduisent par un gonflement et des douleurs abdominales, une prise de poids brutale, des troubles digestifs et parfois une gêne respiratoire. Concernant les risques de cancer, aucune donnée ne permet aujourd’hui de mettre en cause les traitements liés à l’Assistance Médicale à la Procréation.
ICSI : Quand et Pourquoi ?
L’Icsi est largement utilisée dans les traitements d’assistance médicale à la procréation (AMP), au-delà de son indication originelle qui est la stérilité d’origine masculine. En France, en 2013, deux fois plus de cycles d’Icsi que de FIV ont été réalisés, selon le dernier bilan de l’Agence de la biomédecine (ABM), alors que les indications masculines sont bien moins fréquentes, note-t-on.
Indications de l'ICSI
La technique de la FIV ICSI permet de remédier à des cas d’infertilité masculine, notamment lorsque le sperme présente des anomalies. La FIV ICSI est aussi souvent préconisée en cas d’échec d’autres techniques de FIV ou, plus largement, de PMA.
Voici des indications spécifiques pour la FIV ICSI :
- Oligospermie sévère : Un faible nombre de spermatozoïdes dans l'échantillon de sperme.
- Asthénospermie : Des spermatozoïdes présentant une mobilité réduite ou une motilité anormale.
- Tératospermie : Une proportion élevée de spermatozoïdes anormaux en termes de morphologie.
- Azoospermie : Absence de spermatozoïdes dans l'échantillon de sperme.
- Nécrospermie : Des spermatozoïdes non viables ou présentant une faible viabilité.
Il est important de noter que chaque cas est unique et que les anomalies spermatiques peuvent varier d'un individu à l'autre. Une évaluation approfondie par un spécialiste en fertilité permettra de déterminer si la FIV ICSI est la meilleure option.
ICSI et Qualité des Ovocytes
Ils ont étudié une cohorte rétrospective de 720 patientes âgées de 40 à 43 ans, sans facteur d’infertilité masculine, souffrant depuis au moins un an de stérilité primaire ou secondaire. Le nombre d’ovocytes matures recueillis était significativement plus élevé en FIV (6,1 contre 5,1) et davantage de blastocystes ont été obtenus après FIV. « Cette étude suggère que l’Icsi n’améliore pas les chances de grossesse ni les taux de fécondation. La FIVclassique améliore le taux de formation de blastocystes, ce qui peut apporter un bénéfice », commentent les auteurs.
Conservation de la Fertilité et ICSI
La cryoconservation des ovocytes et la FIV ICSI sont deux techniques complémentaires en matière de préservation de la fertilité et de traitement de l'infertilité. Une femme qui souhaite retarder sa maternité en raison de raisons professionnelles ou médicales peut choisir de faire cryoconserver ses ovocytes. Il est utile de congeler ses ovocytes ou embryons destinés à des essais supplémentaires en cas d’échec. C’est un gain de temps, car il n’est pas nécessaire de reprendre le traitement de stimulation ovarienne.
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