Introduction
La fécondation in vitro (FIV) est une technique de procréation médicalement assistée (PMA) couramment utilisée pour traiter l'infertilité. Parmi les différentes approches de la FIV, l'injection intracytoplasmique de spermatozoïdes (ICSI) s'est imposée comme une méthode de choix dans certaines situations spécifiques. Cet article explore en détail la technique ICSI, ses indications, son déroulement, ses résultats et les considérations importantes qui l'entourent.
Qu'est-ce que l'ICSI ?
En anglais, ICSI signifie « intracytoplasmic sperm injection », ce qui se traduit par injection intracytoplasmique de spermatozoïde. La FIV ICSI est donc une technique utilisée lors d’un parcours PMA (Procréation Médicalement Assistée) qui correspond à une fécondation in vitro avec une micro-injection intracytoplasmique d’un spermatozoïde. Cette technique consiste à injecter directement un seul spermatozoïde dans un ovocyte, contrairement à la FIV classique où les spermatozoïdes sont placés au contact de l'ovocyte et la fécondation se produit naturellement. La première fécondation in vitro ICSI fut expérimentée au centre de médecine de la reproduction de l’université libre néerlandophone de Bruxelles.
ICSI, IMSI et FIV Classique : quelles différences ?
La FIV classique est la forme la plus ancienne de fécondation in vitro et demeure l’une des techniques les plus utilisées aujourd’hui. La FIV classique est généralement utilisée dans des cas d’infertilité où les spermatozoïdes sont suffisants en nombre et en qualité. L’ICSI ( Injection Intracytoplasmique de Spermatozoïdes ) est une technique plus récente qui permet de surmonter des problèmes de quantité de spermatozoïdes ou de fécondation des ovocytes par les spermatozoïdes. L’ICSI est utilisée dans les cas d’infertilité masculine sévère, notamment lorsqu’il y a une faible concentration de spermatozoïde ou une mauvaise motilité. L’IMSI est une variation de l’ICSI, mais elle se distingue par une étape supplémentaire de sélection des spermatozoïdes. Le choix de la méthode de FIV dépend de plusieurs facteurs comme la cause de l’infertilité, ainsi que la qualité du sperme. Qualité des spermatozoïdes : Si la qualité du sperme est normale, une FIV classique peut suffire. La FIV est une méthode de traitement de l’infertilité qui a fait ses preuves, mais chaque couple et chaque situation sont uniques.
Indications de l'ICSI
L'ICSI est particulièrement indiquée dans les situations suivantes :
- Infertilité masculine sévère : L'ICSI est une solution efficace pour les hommes présentant une faible concentration de spermatozoïdes (oligospermie sévère, avec moins de 1 million de spermatozoïdes par millilitre de sperme), une faible mobilité des spermatozoïdes (asthénospermie) ou une morphologie anormale des spermatozoïdes (tératospermie sévère). Communément appelé « syndrome du spermatozoïde paresseux », cette infertilité masculine entraîne une anomalie du sperme impactant la mobilité des spermatozoïdes pouvant compromettre la fécondation naturelle. Cause d’infertilité masculine, la teratospermie sévère correspond à un nombre important d’anomalies morphologiques du spermatozoïde. Elle est généralement associée à un fort taux de fragmentation de l’ADN et d’anomalies chromosomiques, qui sont délétères lors de la fécondation et du développement embryonnaire.
- Échec de fécondation lors d'une FIV classique : Si une FIV classique n'a pas abouti à une fécondation, l'ICSI peut être envisagée pour la tentative suivante.
- Nombre limité d'ovocytes : Lorsque le nombre d'ovocytes disponibles est faible, l'ICSI permet de maximiser les chances de fécondation. Dans le sous groupe de patientes pour lesquelles moins de 3 ovocytes (< ou égal a 3) ont été ponctionnes, l’ICSI ne présente pas non plus d’avantage. Borini et al.12 ne retrouvent également pas de différences entre la FIV et l’ICSI pour moins de 5 ovocytes et concluent que l’ICSI n’est pas la technique de choix. L’ICSI a donc toute sa place si le sperme est altère. Sinon il n’y a aucun intérêt a réaliser une ICSI en présence d’un faible nombre d’ovocytes et ceci quel que soit l’âge. Le taux de grossesses est dans tous les cas très faible. En cas d’hypofécondance ou échec complet de fécondation les études montrent un intérêt significatif à réaliser une ICSI pour la tentative suivante.
- Maladies infectieuses : Si le partenaire masculin est atteint d’une maladie infectieuse (VIH, hépatite B ou hépatite C), la FIV ICSI permet de limiter le risque de transmission de l’infection à la femme.
Déroulement de l'ICSI
Hormis le processus de fécondation in vitro qui diffère, le parcours de FIV ICSI est en tout point similaire à celui d’une FIV classique. Il comprend les étapes suivantes :
Lire aussi: Comprendre la FIV ICSI
- Stimulation ovarienne : La femme reçoit des médicaments pour stimuler la croissance de plusieurs ovocytes. Il débute par la stimulation ovarienne réalisée chez la femme pour stimuler la croissance d’un maximum d’ovocytes. Pour moi, c’était quasiment tous les jours. On nous appelle le soir en nous disant « voilà, votre taux d’hormones était à tant, donc ce soir il faut faire une piqûre de tant de millilitres », jusqu’à ce que les ovocytes soient considérés comme assez matures pour être ponctionnés.
- Ponction ovocytaire : Les ovocytes matures sont prélevés des ovaires par ponction ovocytaire. Ceux-ci sont récupérés par ponction ovocytaire. Le prélèvement des ovocytes (aussi appelé recueil, collecte ou ponction) dans les ovaires est pratiqué au bloc opératoire par un gynécologue 35 à 37 heures après le déclanchement de l'ovulation. La ponction se fait le plus souvent sous anesthésie générale légère (sédation), selon les cas peut être proposée une anesthésie locale. La ponction se pratique par voie naturelle. Une aiguille, guidée par échographie endovaginale, permet d'aspirer le liquide contenu dans chaque follicule dans lequel baigne l'ovocyte. Chaque liquide folliculaire pouvant contenir un ovocyte est récupéré dans un flacon et immédiatement transféré au laboratoire. C’est comme un examen chez le gynécologue, ce n’est pas douloureux.
- Recueil de sperme : Parallèlement à cette ponction ovocytaire, le recueil du sperme est réalisé. Du côté du donneur ou du patient, un échantillon de sperme est préparé avec les meilleurs spermatozoïdes, dont on a souvent activé la capacité fécondatrice. Recueil de sperme du conjoint par masturbation au laboratoire le même jour que la ponction ovocytaire. Un délai d’abstinence préalable de 24 heures minimum à 7 jours maximum est conseillé. Le sperme est préparé afin de sélectionner les spermatozoïdes les plus fécondants. La préparation de spermatozoïdes sélectionnés est introduite à l’aide d’un cathéter par le gynécologue dans la cavité utérine de la patiente à l’aide d’un guidage par échographie.
- Micro-injection : Une micropipette permet de maintenir l’ovocyte par aspiration (à gauche de la photo). Parallèlement, le spermatozoïde est sélectionné est aspiré dans la pipette d’injection (à droite de la photo). Cette sélection a lieu selon des critères morphologiques et de mobilité. Il est ensuite réinjecté au sein de l’ovocyte. Sous contrôle d’un microscope, le biologiste maintient l’ovocyte avec une micropipette et, avec une autre micropipette, aspire le spermatozoïdeCellule reproductrice masculine (gamète), qui possède une tête et une queue (le flagelle)…. sélectionné puis l’injecte à l’intérieur de l’ovocyte. Cette micro-injection est renouvelée pour chaque ovocyte fécondable. Les ovocytes sont ensuite remis dans une boîte de culture dans l’incubateur à 37° C pour les étapes suivantes. La couronne de cellules qui entoure l’ovocyte est enlevée pour visualiser l’endroit où va se faire la micro-injection : c’est la « décoronisation ». La capacité des ovocytes à être fécondés est évaluée de manière plus précise. Seuls les ovocytes matures seront micro-injectés. Pour chacun des ovocytes, un spermatozoïdeCellule reproductrice masculine (gamète), qui possède une tête et une queue (le flagelle)….
- Culture embryonnaire : Les ovocytes fécondés sont cultivés en laboratoire pendant plusieurs jours pour permettre le développement des embryons. Après la culture des embryons dans un environnement adapté pendant 2 à 5 jours, leur qualité est évaluée en tenant compte de leur aspect morphologique. Dans la culture embryonnaire conventionnelle, les embryons sont mis en culture dans un incubateur leur assurant un environnement stable. Néanmoins, afin d’observer leur évolution et leur aspect morphologique (seul critère actuel d’appréciation de leur qualité) au microscope inversé, il est nécessaire de sortir les boites de culture contenant les embryons. Le centre d’AMP de Bichat s’est doté fin 2015 d’un incubateur de pointe EmbryoScope® permettant un enregistrement en continu en images (time-lapse) du développement embryonnaire préimplantatoire in vitro. L’observation accrue de l’embryon et de son développement depuis la fécondation améliore la sélection embryonnaire pour obtenir une meilleure implantation.
- Transfert embryonnaire : Un ou deux embryons sont sélectionnés et transférés dans l'utérus de la femme. Puis un ou deux embryons sont sélectionnés et placés dans la cavité utérine à l’aide d’un cathéter flexible. Son but est de faciliter la rencontre des gamètes (ovocytes et spermatozoïdes) dans l’environnement naturel dans le corps de la patiente.
- Congélation d'embryons : Après le transfert embryonnaire lors d’une FIV, il est possible de congeler les embryons surnuméraires qui ont une évolution de développement favorable, pour une utilisation ultérieure. La congélation d’embryons offre un bénéfice supplémentaire pour un couple pour aboutir à une grossesse. Une fois congelés, les embryons peuvent demeurer cryoconservés (congelés dans l’azote liquide) pendant plusieurs années, si nécessaire, sans crainte de voir leur qualité altérée. A Bichat, tous les embryons sont congelés par la technique de vitrification, technique de congélation ultrarapide qui permet de limiter la formation de cristaux d’eau délétères pour l’embryon.
- Test de grossesse : Un test de grossesse est effectué environ deux semaines après le transfert embryonnaire pour déterminer si la procédure a réussi.
Résultats de l'ICSI
En 2017, selon le rapport médical et scientifique de l’Agence de Biomédecine, 7 863 accouchements ont été réalisés suite à 43 254 tentatives de la fécondation in vitro ICSI.
Le recours à l’ICSI ne cesse d’augmenter en raison notamment de l’accroissement des indications masculines. En 20143, les ICSI représentent en France plus de 66 % des cycles en AMP. Cette augmentation se retrouve dans toutes les pays tant en Europe (65 %) qu’aux Etats-Unis (76 %). Cette augmentation se fait au détriment de la FIV classique. L’indication masculine représente 60% des ICSI. Si l’ICSI à ses débuts, révolutionné le pronostic des stérilités masculines, elle est de plus en plus utilisée pour des indications purement féminines ou inexpliquées notamment la mauvaise qualité ovocytaire, l’âge maternel avance, les mauvaises répondeuses, les ovaires polykystiques, les hypofécondances en FIV.
ICSI : Avantages et Limites
Avantages
- Surmonte l'infertilité masculine sévère : L'ICSI offre une solution pour les hommes ayant de graves problèmes de sperme, permettant la fécondation même avec un nombre très limité de spermatozoïdes.
- Augmente les chances de fécondation : En injectant directement le spermatozoïde dans l'ovocyte, l'ICSI augmente les chances de fécondation, en particulier lorsque la FIV classique a échoué.
- Permet l'utilisation de spermatozoïdes prélevés chirurgicalement : En cas d'azoospermie (absence de spermatozoïdes dans l'éjaculat), l'ICSI peut être utilisée avec des spermatozoïdes prélevés directement dans les testicules. Si le sperme ne contient pas de spermatozoïdes (azoospermie) et selon la cause de l’azoospermie, des spermatozoïdes peuvent être prélevés chirurgicalement dans les voies génitales masculines ou dans le testicule. Le prélèvement chirurgical peut avoir lieu le jour de la ponction (ICSITechnique d’assistance médicale à la procréation (en anglais « Intra Cytoplasmic Sperm Injection »). On appelle également cette technique « micro-injection », « fécondation assistée » ou « fécondation avec micromanipulation »…. synchrone) ou préalablement à la ponction. Les spermatozoïdes sont alors congelés (ICSITechnique d’assistance médicale à la procréation (en anglais « Intra Cytoplasmic Sperm Injection »). On appelle également cette technique « micro-injection », « fécondation assistée » ou « fécondation avec micromanipulation »….
Inconvénients et risques potentiels
- Risque de malformations congénitales : Des études ont suggéré un risque légèrement accru de certaines malformations congénitales chez les enfants conçus par ICSI, bien que le risque global reste faible.
- Risque de transmission de maladies génétiques : Si le partenaire masculin est porteur d'une anomalie génétique, l'ICSI peut augmenter le risque de transmission à l'enfant.
- Complications liées à la procédure : Bien que rares, des complications peuvent survenir lors de la ponction ovocytaire ou du transfert embryonnaire. On observe généralement un taux légèrement plus élevé de poids de naissance inférieur à la normale et de naissances prématurées chez les enfants conçus par FIV. Les complications liées au geste chirurgical de ponction (hémorragie, infection, problème anesthésique…) sont rarissimes. Celles qui sont liées à une réponse excessive à la stimulation ovarienneTraitement médicamenteux à base d’hormones (injections ou comprimés), permettant de stimuler la maturation d’un ou plusieurs follicules par chacun des ovaires…., appelée hyperstimulation, sont également rares. Elles se traduisent par un gonflement et des douleurs abdominales, une prise de poids brutale, des troubles digestifs et parfois une gêne respiratoire. Concernant les risques de cancer, aucune donnée ne permet aujourd’hui de mettre en cause les traitements liés à l’Assistance Médicale à la Procréation.
- Pas d'amélioration systématique des résultats : Dans certains cas, l'ICSI ne conduit pas à une amélioration significative des taux de grossesse par rapport à la FIV classique, en particulier chez les femmes de plus de 40 ans sans cause masculine associée. Pour les patientes de plus de 40 ans, sans cause masculine associée, faut-il réaliser une ICSI ? Non, on ne retrouve pas d’avantage a réaliser une ICSI. Dans une étude rétrospective incluant 745 femmes entre 40 et 43 ans et dont le conjoint présente un sperme normal (normes OMS, 5e édition), l’équipe canadienne de Tanus10 a compare les résultats de taux de grossesses des 2 groupes FIV (255) et ICSI (490) et n’a pas trouve de différence significative. Le taux d’accouchements était similaire (11,9% vs 6,6%). Kim et al.11 ont également montre que le taux de fécondation était identique pour les femmes de plus de 35 ans.
Sélection des spermatozoïdes : Techniques Avancées
La sélection des spermatozoïdes s’est affinée ces dernières années. En effet, En 2002, l’équipe israélienne du Pr Bartoov a mis au point un système optique permettant d’observer la morphologie fine des spermatozoïdes, a très fort grossissement 6600 fois versus 400 en microscopie traditionnelle. C’est l’IMSI : Intracytoplasmic Morphologically Selected sperm Injection. Apres de nombreuses publications très encourageantes, la Cochrane, en 2013, a repris 9 essais contrôles randomises (2 014 couples), comparant une procédure ICSI conventionnelle à la technique IMSI. Elle conclue que l’IMSI n’apporte pas de façon générale d’amélioration des taux de grossesses, ce qui a entraîne une diminution drastique de cette technique.
Comment sélectionner le spermatozoïde capable de féconder l’ovocyte, et donner naissance à un embryon viable? Malgré le fait que les techniques de reproduction assistée soient utilisées depuis de nombreuses années pour traiter les problèmes de fertilité, les résultats peuvent encore être améliorés. Tout d’abord, il faut déterminer le rôle joué par le spermatozoïde. Puisqu’il était considéré comme un simple transporteur du matériel génétique paternel sans influence sur le développement ultérieur. Les techniques de routine pour la préparation de l’échantillon séminal (formation), nous permettent de sélectionner les spermatozoïdes ayant une meilleure motilité et morphologie. La sélection de spermatozoïdes aptes dans les échantillons séminaux qui présentent un taux élevé de fragmentation de l’ADN a été favorisée par l’apparition de techniques de sélection des spermatozoïdes préapoptotiques (en phase de mort cellulaire programmée). La technique la plus couramment utilisée est la séparation cellulaire par activation magnétique (MACS), qui permet de retenir les spermatozoïdes à plus faible potentiel. C’est une sélection des spermatozoïdes présentant une intégrité dans leur ADN. Des études ont été menées pour comparer les résultats des traitements dans lesquels la technique MACS a été utilisée pour compléter les techniques d’entraînement conventionnelles pour la sélection des spermatozoïdes. Une augmentation des taux de division embryonnaire et de grossesse a été observée.
Choix du sexe de l'enfant
Le développement des technologies, nous permet aujourd’hui de déterminer le sexe d’un embryon (fécondé in vitro par ponction des ovocytes de la mère et recueil du sperme du père) par un Diagnostic Pré-Implantatoire (DPI), c’est-à-dire par biopsie d’une cellule unique au 3ème ou 4ème jour de son développement in vitro, et ainsi implanter chez la femme le ou les embryons du sexe désiré et indemne des anomalies chromosomiques (trisomie…). Cette procédure est appelée le choix du sexe ou désignation du sexe ou détermination du sexe ou équilibrage des familles.Une famille, qu’elle ait a des enfants ou non, grâce à la méthode du choix du sexe par DPI pour la future grossesse, peut préciser légalement son choix du sexe. Les procédures de choix du sexe sont appliquées depuis 15 ans environ à Chypre. Dans la mesure où dans le monde et notamment en Europe le choix du sexe n’est pas légal, des familles choisissent notre Centre de Fertilité afin de choisir le sexe de leur(s) futur(s) enfant(s).Traitement pour le choix du sexe à DogusAvant toute planification, nous devons nous assurer que votre état de santé ne présente aucune contre-indication à une grossesse, et que votre réserve ovarienne est suffisante. FSH, LH, E2, PRL, AMH, fonctions thyroïdiennes (TSH, T3, T4), glycémie à jeûn, numération formule sanguine complète, détermination du groupe sanguin, urée, fonctions hépatiques (SGOT, SGPT), sérologie (HbsAg, Anti-HCV, HIV)Echographie pelvienne ou HSG (hystérosalpingographie)Pour Monsieur:Spermogramme (après 3 jours d’abstinence)Prise de sang: sérologie (HbsAg, Anti-HCV, HIV)Choix du sexe - Processus du traitement pour choisir le sexe de l’enfantIl s’agit d’un traitement de fécondation in vitro. Après récéption de tous les examens indiqués plus haut, s’il n’existe aucun obstacle, le traitement peut débuter. Le prétraitement est un traitement médicamenteux de stimulation ovarienne par injections quotidiennes qui commence le 2ème ou le 3ème jour du cycle menstruel et qui dure approximativement 10 jours. Pendant ce temps, vous etes suivie par votre médecin dans votre ville, notamment par 2 ou 3 échographies de monitoring du développement des follicules. Lorsque les follicules sont à un stade de maturation satisfaisant (10ème jour), le déclenchement de l’ovulation par une dernière injection est programmé. Environ 36 heures après, la ponction ovocytaire sera réalisée dans notre centre par notre gynécologue-obstétricien. Le couple devra donc venir a Chypre au plus tard la veille de cette intervention, soit au 11ème jour du début du traitement.Pour les familles qui souhaitent que le prétraitement soit effectué à Chypre, nous avons des accords spéciaux avec des hôtels. Cette solution est surtout adoptée par les familles qui préfèrent venir à Chypre pour l’ensemble du traitement en raison du prix très élevé des médicaments. Il est nécessaire de consacrer environ 20 jours pour l’ensemble du traitement.Dans le cas ou le suivi de pré-traitement ne se fait pas a Chypre et que le couple décide de venir la veille de la ponction, la durée passée à Chypre pour le choix du sexe est d’une semaine.La collecte des ovocytes chez la femme est réalisée par ponction ovocytaire. Après recueil du sperme du conjoint, le Microsort est réalisé pour obtenir une plus forte concentration de spermatozoïdes du sexe désiré par polarité et sélection des spermatozoïdes les plus performants. Ensuite la Fécondation In Vitro par ICSI des ovocytes avec les spermatozoïdes sélectionnés du conjoint est réalisée. n’ont, à priori pas de problème de fertilité. Lors des grossesses confirmées après ce traitement, le taux d’exactitude par rapport à la santé (exclusion des anomalies chromosomiques) et au sexe désiré est de 99,9 %.Après le traitement du choix du sexe, le taux de réussite de la grossesse de la patiente varie selon son âge, sa fertilité, sa réserve ovarienne, le nombre d’embryons sains qui se sont bien développés et correspondant au choix du sexe de la famille.Pourquoi dois-je venir à Chypre pour le choix du sexe ?Le choix du sexe est pratiqué légalementLe prix du choix de sexe est beaucoup plus avantageux si on le compare par rapport aux autres pays qui le pratiquent légalement.
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Cependant, jusqu’aux années 1970, l’exclamation « c’est un garçon/c’est une fille ! De fait, en une dizaine d’années, la sélection du sexe est devenue une véritable industrie, notamment aux Etats-Unis où il n’existe aucune loi interdisant cette pratique. Il s’agit d’un mouvement qui est en passe d’atteindre l’Europe, et dont l’incidence sociale n’a pas été encore pleinement mesurée. Le choix du sexe avec un diagnostic préimplantatoire dans le cadre d’une fécondation in vitro présente une certitude de presque 100 %. Il est mis en œuvre, depuis un certain temps déjà, pour lutter contre les maladies liées au chromosome X. Aux Etats-Unis, ceci est parfaitement légal : un couple qui souhaite sélectionner le sexe de son premier enfant, ou qui veut avoir un second enfant du sexe opposé au premier, peut s’adresser à une clinique à cette fin. Cependant, elle se propage dans le cadre de ce que les Américains appellent le « family balancing », soit l’équilibre des filles et des garçons au sein d’une même famille ». L’usage de cette technique se diffuse globalement : « Il y a actuellement plus de 10 centres de fécondation in vitro en Jordanie, autant au Liban, plus encore en Arabie Saoudite ou en Iran, le double en Egypte ou au Brésil, et près de 150 en Chine où la détermination du sexe se fait fréquemment. En outre, comme le précise un praticien indien : « Même si, partout dans le monde, un nombre croissant de cliniques offrent ce service, peu publient leurs données, car ceci n’est pas considéré comme politiquement correct selon les standards occidentaux. En France, où le diagnostic du sexe pour raison de convenance est interdit, les principaux médecins concernés ont pris nettement position à son encontre : « Nous souhaitons nous démarquer d’une telle pratique qui constitue, à nos yeux, un déni des droits humains fondamentaux […]. Il une nouvelle génération de tests prédictifs d’un maniement extrêmement simple est en train d’arriver sur le marché. Depuis quelques années, il est possible et parfaitement légal aux États-Unis de commander sur internet des dispositifs qui permettent à une femme enceinte de connaître le sexe de son embryon dès la cinquième semaine de grossesse ! La femme reçoit chez elle un kit lui permettant de se faire une prise de sang au bout d’un doigt, fourni avec une enveloppe prépayée. La femme renvoie l’échantillon sanguin à un laboratoire. Ce test ne nécessite aucune ordonnance, il est non invasif, et la procédure est totalement confidentielle. Aux Etats-Unis, la mise sur le marché du premier Baby Gender Test a eu immédiatement un large retentissement (une émission sur CNN, un article dans Newsweek, etc.).
Conseils aux couples engagés dans un parcours d'ICSI
Un essai de ne pas trop y penser, ne pas trop vous stresser, de vous détendre au maximum … » tous ces bons conseils sont impossibles à suivre. Bien sûr que vous y pensez, bien sûr que cela vous perturbe et c’est tout à fait normal ! Quelques points à retenir : Prendre trop de précautions peut parfois augmenter le stress inhérent à ce parcours d’AMP, il est préférable de ne pas tout centrer autour de ces traitements.
Toutes les études montrent que vous pouvez mener une vie normale avant, pendant et après ces traitements d’AMP. C’est valable pour le travail, pour le sport et pour la vie de manière plus générale. Les rapports sexuels sont autorisés, ils doivent toutefois être évités la veille d’une ponction pour FIV. Il est naturel de vouloir être plus prudent que d’ordinaire, surtout pendant la phase au cours de laquelle une grossesse est possible. Il vous est donc recommandé de faire les choses à votre façon, selon votre ressenti.
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