L'hypertension péridurale obligatoire est une condition médicale complexe qui peut survenir suite à une ponction lombaire ou à d'autres interventions médicales impliquant l'espace péridural. Cet article vise à explorer les causes, les symptômes et les options de traitement de cette condition.
Introduction à la Ponction Lombaire et l'Espace Péridural
La ponction lombaire (PL) est une procédure médicale courante qui consiste à prélever du liquide cérébrospinal (LCS) dans l'espace subarachnoïdien. Cette procédure est réalisée en insérant une aiguille entre deux vertèbres lombaires, généralement L3-L4 ou L4-L5. Il est important d'expliquer le geste, son indication, et les potentiels effets indésirables. Il faut souvent rassurer le patient sur la réalisation de ce geste qui a de fausses réputations (« peut paralyser », « c’est extrêmement douloureux »).
Pour mieux comprendre l'hypertension péridurale, il est essentiel de connaître l'anatomie de la colonne vertébrale et des méninges.
Anatomie de la Colonne Vertébrale et des Méninges
Le rachis humain est composé de 7 vertèbres cervicales, 12 thoraciques, 5 lombaires, 5 sacrales et 4 coccygiennes. Le canal spinal, à l’intérieur du rachis, contient la moelle spinale protégée par les méninges. Les méninges sont constituées de trois feuillets :
- Dure-mère: La membrane la plus épaisse, collée à l'os.
- Arachnoïde: La couche moyenne, une membrane délicate.
- Pie-mère: La membrane la plus interne, recouvrant directement la moelle spinale.
L'espace extradural (ou épidural) est situé entre le ligament jaune interépineux et la dure-mère. C'est dans cet espace que l'anesthésie péridurale est administrée, et c'est également un site potentiel de complications telles que l'hypertension péridurale.
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Le Liquide Cérébrospinal (LCS)
Le volume de LCS est en moyenne de 150 mL, dont 25 mL dans les ventricules et 125 mL dans les espaces subarachnoïdiens. La sécrétion du liquide se fait surtout au niveau des plexus choroïdes des ventricules encéphaliques, et la résorption dans le système veineux est surtout assurée par les granulations arachnoïdiennes (ou de Pacchioni). Le LCS se renouvelle environ 3 fois par 24 heures, ce qui signifie qu’on en « fabrique » 450 à 500 mL/j.
Causes de l'Hypertension Péridurale
L'hypertension péridurale obligatoire peut résulter de plusieurs facteurs, souvent liés à une perturbation de la dynamique du LCS ou à une fuite de LCS après une ponction lombaire.
Fuite de LCS et Hypotension Intracrânienne
La cause la plus fréquente d'hypertension péridurale est une fuite de LCS suite à une ponction lombaire. Cette fuite crée une brèche dans la dure-mère, entraînant une hypotension dans le LCS. Pour minimiser les risques de fuite, il est recommandé de réaliser la ponction avec une aiguille dite « atraumatique ». Il s’agit d’une aiguille à pointe conique non tranchante, avec un orifice latéral, d’un diamètre maximal de 22 Gauge (code couleur noir), avec l’introducteur fourni avec l’aiguille pour franchir la peau.
Troubles de la Cinétique du LCS
Dans certains cas, l'hypertension péridurale peut être associée à des troubles de la cinétique du LCS, comme dans l'hydrocéphalie à pression normale ou l'hypertension intracrânienne idiopathique. Dans ces situations, le prélèvement de LCS est précédé par une mesure de pression du LCS. Elle est réalisée en position allongée, mesurée soit par un manomètre, soit à l’aide d’une tubulure, en levant la tubulure vers le haut et en mesurant la hauteur à laquelle le LCS remonte dans la tubulure. La pression normale est entre 50 et 200 mmH2O.
Facteurs de Risque
Bien que la ponction lombaire soit une procédure relativement sûre, certains facteurs peuvent augmenter le risque de complications, notamment l'hypertension péridurale. Ces facteurs incluent :
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- L'utilisation d'aiguilles traumatiques (à pointe biseautée) au lieu d'aiguilles atraumatiques.
- Un diamètre d'aiguille trop important.
- Un volume de LCS prélevé excessif (supérieur à 30 mL).
- Des antécédents de troubles de la coagulation ou la prise de médicaments anticoagulants.
- Thrombopénie sévère : taux de plaquettes < 50 G/L (50 000/mm3 de sang).
Symptômes de l'Hypertension Péridurale
Les symptômes de l'hypertension péridurale peuvent varier en fonction de la cause sous-jacente et de la gravité de la condition. Cependant, certains symptômes sont plus fréquemment observés.
Céphalées Orthostatiques
Le symptôme le plus caractéristique de l'hypertension péridurale est une céphalée orthostatique, c'est-à-dire une céphalée qui s'aggrave en position debout et s'améliore en position couchée. Cette céphalée est généralement d'apparition progressive dans les 5 jours suivant la ponction lombaire.
Autres Symptômes Associés
En plus des céphalées orthostatiques, les patients peuvent également présenter d'autres symptômes, tels que :
- Sensations vertigineuses
- Nausées et vomissements
- Acouphènes (bourdonnements d'oreilles)
- Douleurs de nuque
- Photophobie (sensibilité à la lumière)
Complications Rares
Dans de rares cas, l'hypertension péridurale peut entraîner des complications plus graves, telles que :
- Douleur lombaire ou radiculaire
- Déficit neurologique, y compris le syndrome de la queue de cheval
Diagnostic de l'Hypertension Péridurale
Le diagnostic de l'hypertension péridurale repose principalement sur l'évaluation clinique du patient et sur la recherche de signes et de symptômes caractéristiques.
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Anamnèse et Examen Clinique
Le médecin interrogera le patient sur ses antécédents médicaux, les procédures médicales récentes (notamment les ponctions lombaires), et les symptômes qu'il présente. L'examen clinique peut révéler des signes d'hypotension orthostatique ou d'autres déficits neurologiques.
Mesure de la Pression du LCS
Si un trouble de la cinétique du LCS est suspecté, une mesure de la pression du LCS peut être réalisée. Une pression supérieure à 200 mmH2O est considérée comme anormale.
Imagerie Cérébrale
Dans certains cas, une imagerie cérébrale (IRM ou scanner) peut être réalisée pour exclure d'autres causes de céphalées ou pour rechercher des signes de complications de l'hypertension péridurale.
Traitement de l'Hypertension Péridurale
Le traitement de l'hypertension péridurale dépend de la cause sous-jacente et de la gravité des symptômes.
Traitement Conservateur
Dans de nombreux cas, les symptômes de l'hypertension péridurale s'améliorent spontanément avec le repos, l'hydratation et l'administration d'analgésiques.
Blood Patch
Si les symptômes persistent malgré le traitement conservateur, un blood patch peut être envisagé. Il s’agit du traitement le plus efficace en cas de non-guérison spontanée du syndrome post-PL dans les 48 à 72 heures. C’est l’injection de sang autologue (du patient lui-même) dans l’espace péridural pour colmater la brèche méningée.
Autres Interventions
Dans les cas rares où l'hypertension péridurale est associée à un trouble de la cinétique du LCS, des interventions plus spécifiques peuvent être nécessaires, telles que la pose d'une dérivation ventriculo-péritonéale.
Prévention de l'Hypertension Péridurale
Plusieurs mesures peuvent être prises pour réduire le risque d'hypertension péridurale après une ponction lombaire :
- Utiliser une aiguille atraumatique de petit diamètre (20 ou 22 G).
- Réintroduire le mandrin avant de retirer l'aiguille.
- Orienter l'ouverture du biseau sur le côté d'utilisation (exceptionnelle) de l'aiguille traumatique.
- Limiter le volume de LCS prélevé à moins de 30 mL.
- Informer le patient des risques et des symptômes de l'hypertension péridurale.
Eclampsie Post-Partum : Un Cas Particulier d'Hypertension
Il est important de noter que l'hypertension peut également se manifester dans d'autres contextes médicaux, comme l'éclampsie post-partum. L’éclapsie est une hypertension artérielle intracrânienne qui peut être très dangereuse, voir fatale. L'histoire de Laure, une femme ayant souffert d'éclampsie post-partum, illustre les risques et les défis associés à cette condition.
Souffrance Fœtale : Un Concept Lié à l'Hypertension Maternelle
La souffrance fœtale est un terme employé pour désigner un défaut d’apport en oxygène ou en nutriments, qui sont nécessaires au bon développement et à la survie du fœtus. Les femmes souffrant d’hypertension, par exemple, font de plus petits bébés et que cette pathologie reste une source de retard de croissance.
Césarienne et Hypertension
Dans les cas où l'accouchement par voie naturelle est impossible ou risqué en raison de l'hypertension maternelle ou de la souffrance fœtale, une césarienne peut être nécessaire. La césarienne est dans la majorité des cas réalisée sous anesthésie péridurale.
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