L'infertilité est un problème de santé publique qui touche environ 15 % à 25 % des couples en âge de procréer. Face à la difficulté de concevoir naturellement, de nombreux couples se tournent vers la fécondation in vitro (FIV). Cependant, plusieurs facteurs peuvent influencer le succès de cette technique, notamment la présence d'un hydrosalpinx. Cet article explore l'impact de l'hydrosalpinx sur les chances de succès de la FIV, les traitements disponibles et les perspectives pour les couples concernés.
Qu'est-ce que l'Hydrosalpinx ?
L'hydrosalpinx est une condition gynécologique courante caractérisée par une obstruction de la trompe de Fallope, entraînant une accumulation de liquide. Cette obstruction peut être causée par une infection, une inflammation ou d'autres facteurs. L'hydrosalpinx peut compromettre la fertilité en affectant les trompes de Fallope.
Impact de l'Hydrosalpinx sur la Fertilité et la FIV
La présence d'un hydrosalpinx peut interférer avec la fécondation in vitro (FIV) en créant un environnement hostile à l'implantation de l'embryon. Le liquide stagnant dans la trompe peut se répandre dans l'utérus, empêchant l'accroche de l'embryon ou ayant un impact négatif sur son développement. En effet, le liquide qui stagne dans la trompe n'est pas dangereux pour la femme, mais peut l'être pour l'embryon s'il se répand dans l'utérus, et ça peut aussi empêcher une accroche. C'est pour ça qu'ils n'aiment pas faire de transfert en ayant un hydrosalpinx.
Plusieurs études ont démontré que la salpingectomie ou l’occlusion tubaire proximale améliorent les résultats en FIV, et ce d’autant plus que l’hydrosalpinx est visible à l’échographie.
Chances de Succès de la FIV en Présence d'Hydrosalpinx
Lorsque le bébé couette ne vient pas et qu’on se lance dans un parcours de PMA, on n’a souvent qu’une question en tête : quel est le pourcentage de réussite d’une FIV ? En France, c’est l’Agence de Biomédecine qui chaque année, établit les pourcentages de réussite de la FIV. Les centres clinico-biologiques et les laboratoires d’AMP sont en effet tenus de lui transmettre les chiffres et résultats de leur activité.
Il existe différents angles sous lesquels analyser la réussite d’une FIV. Selon les centres, le chiffre qui vous est donné peut être le taux de réussite par ponction ou par transfert. Les taux sont plus élevés lorsqu’on s’intéresse au transfert, car on élimine des comptes tous les cycles où les ovaires ponctionnés n’ont pas donné lieu à des embryons qui ont pu être transférés. On obtient ainsi 30 à 35 % de réussite après transfert. Lorsqu’on parle de grossesse, le taux de réussite en FIV ICSI est identique à celui de la FIV « classique ». A chaque cycle de FIV, chaque femme a 25,6 % de chances de tomber enceinte. En revanche, ce pourcentage ne peut être cumulé de cycle en cycle. Bien sûr, ces moyennes nationales diffèrent d’un centre AMP à l’autre. La cause de l’infertilité (tubaire, masculine, due à l’endométriose…) n’a guère d’impact sur le taux de réussite de FIV ou d’une ICSI. Ce qui compte, c’est l’âge. Les chiffres indiquent que la bascule se fait autour de 38 ans.
Cependant, la présence d'un hydrosalpinx peut réduire considérablement ces chances. Il est donc essentiel de prendre en charge cette condition avant de commencer un cycle de FIV.
Traitements de l'Hydrosalpinx
Il existe divers traitements pour l'hydrosalpinx, visant à améliorer les chances de succès de la FIV. Le seul à avoir été évalué de façon correcte est la salpingectomie (ablation de trompe). Cependant, aucun consensus thérapeutique n'existe actuellement en France sur ce sujet.
Parmi eux, 83% discutaient de la prise en charge de l'hydrosalpinx avant la FIV en réunion multidisciplinaire et 98% discutaient prospectivement de l'impact de l'hydrosalpinx sur le résultat de la FIV. Parmi les traitements chirurgicaux, la salpingectomie était proposée dans 69,4% des cas (44% de l'ensemble des cas).
Les auteurs commentent qu'une salpingectomie laparoscopique systématique n'est pas forcément la meilleure solution car cela ôte toute chance de grossesse spontanée, même s'il s'agit d'un traitement réellement évalué. "Trop peu de centres ont des recommandations spécifiques concernant la prise en charge de l'hydrosalpinx avant ou pendant une tentative de FIV. (Fertility and Sterility, Vol 86 No 4, pp.
Les principales options de traitement sont :
Salpingectomie
La salpingectomie consiste en l'ablation chirurgicale de la trompe de Fallope affectée. Cette intervention est souvent recommandée pour améliorer les chances de succès de la FIV.
Occlusion Tubaire Proximale
L'occlusion tubaire proximale est une autre option chirurgicale qui consiste à bloquer la trompe de Fallope près de l'utérus. Cette intervention empêche le liquide de l'hydrosalpinx de s'écouler dans l'utérus, améliorant ainsi l'environnement pour l'implantation de l'embryon.
Sclérothérapie
La sclérothérapie est une approche plus récente et moins invasive. Elle consiste à injecter un produit sclérosant (généralement de l’éthanol) dans les trompes de Fallope affectées par l’hydrosalpinx. Ce produit entraîne une réaction dans les tissus, provoquant la rétraction des trompes et la réduction du liquide présent. En agissant sur les trompes, la sclérothérapie améliore l’environnement utérin et optimise les chances de succès de la FIV.
Une étude menée par Xiao-min Song et ses collaborateurs, publiée en 2016, a comparé l’efficacité de la sclérothérapie ultrasonore avec celle de la salpingectomie chez les femmes souffrant d’hydrosalpinx, avant un cycle de FIV. Les résultats ont montré que les taux de grossesse clinique et les taux d’implantation embryonnaire étaient similaires entre les groupes A (sclérothérapie) et C (salpingectomie). En revanche, le groupe B, ayant subi l’aspiration de l’hydrosalpinx, a montré des résultats moins favorables avec des taux d’avortement plus élevés et une implantation embryonnaire plus faible.
La sclérothérapie ultrasonore est particulièrement adaptée aux femmes ayant des hydrosalpinx bilatéraux ou ceux qui ne sont pas candidates à une intervention chirurgicale. Elle est également recommandée pour les patientes qui ont des contre-indications chirurgicales ou qui préfèrent éviter les risques d’une intervention invasive.
Après la sclérothérapie, un suivi échographique est généralement recommandé pour vérifier l’efficacité de la procédure. Un contrôle régulier permet de s’assurer que la trompe traitée a été correctement rétractée et que le liquide n’est plus présent.
Risques et Complications des Interventions Chirurgicales
Il est important de noter qu'aucune intervention n’est complètement dénuée de risques !
Complications pendant l’intervention :
- Blessure des organes proches du site opératoire : essentiellement digestifs (intestin) ou urinaires (uretère, vessie). Leur blessure accidentelle peut être favorisée par la complexité de l’intervention ou des circonstances anatomiques imprévues. Leur reconnaissance immédiate permet en général une réparation sans séquelle. Dans de rarissimes cas, une dérivation intestinale temporaire (anus artificiel pendant quelques semaines) peut être nécessaire.
- Hémorragique : une hémorragie abondante peut survenir, habituellement rapidement jugulée, mais pouvant nécessiter une transfusion sanguine ou de dérivés sanguins. Les complications de ces transfusions, en particulier le risque de transmission de maladies infectieuses type hépatite ou sida, sont devenues exceptionnelles et fait l’objet d’un protocole spécial de suivi.
- Compression des nerfs ou des parties molles : ces cas sont extrêmement rares et dus à une mauvaise position pendant l’intervention. Les lésions disparaissent en règles spontanément dans les semaines qui suivent et il est très rare que persistent des sensations de fourmillements ou d’engourdissements. Cela s’applique également aux lésions cutanées dues aux désinfectants ou au courant électrique.
Complications après l’intervention :
- Infection : malgré les précautions d’asepsie et les antibiotiques, une infection du site opératoire peut survenir, en général facilement maitrisée
- Hémorragies secondaires très rares mais pouvant imposer une ré-intervention, voire une transfusion
- Occlusion intestinale possible dans les suites de toute intervention abdominale et peut nécessiter une ré-intervention, s’il existe une adhérence ou une torsion de l’intestin sur lui-même
- Complications générales comme une phlébite, voire une embolie pulmonaire là aussi extrêmement rares en raison de la prévention systématique qui est réalisée
- Fistules, communication anormale entre deux organes. Elles sont exceptionnelles, mais nécessitent en général un geste opératoire complémentaire
Suites à plus long terme :
Toute intervention ayant trait à l’infertilité n’est jamais certaine de réussir. Dans le cas de la chirurgie des trompes, celles-ci peuvent se ré-obturer ou ne jamais permettre la grossesse. Il est donc indispensable d’envisager le pourcentage attendu de réussite avant ce type d’intervention, en sachant que toutes situations confondues le taux de grossesse dépasse rarement 65 %.
La liste n’est pas exhaustive et une complication particulièrement exceptionnelle peut survenir, liée à l’état local ou à une variabilité technique.
Autres Traitements de l'Infertilité
Outre les traitements spécifiques à l'hydrosalpinx, il existe d'autres options pour améliorer la fertilité :
Induction de l'Ovulation
L’induction de l’ovulation par le Citrate de Clomifène (CC) suivie de rapport sexuel programmé est recommandée comme traitement de première intention de l’infertilité par anovulation ou dysovulation de la classe 2 de l’OMS : c’est-à-dire le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) et les anovulations normogonadotropes sans autres causes d’infertilité associée chez la femme jeune. En revanche chez les femmes à ovulation normale, et notamment dans l’infertilité inexpliquée, il n’est pas montré de bénéfice d’un traitement par CC seul sur les chances de survenue d’une grossesse.
Le citrate de clomifène bloque les récepteurs œstrogéniques au niveau de l’axe hypothalamo-hypophysaire et provoque ainsi une augmentation de sécrétion GnRH, FSH et LH. Son mode d’action justifie donc une prescription en début de cycle, au moment où les follicules sensibles aux gonadotrophines ont besoin de FSH pour amorcer leur croissance terminale. L’action anti-œstrogène serait, par contre, néfaste pour la topicité endométriale et la sécrétion de glaire cervicale.
Il est recommandé de débuter le traitement le plus tôt possible dans le cycle par 50 à 150 mg/jour pendant 5 jours, de l’adapter au poids et à la réponse de la patiente et de pratiquer une surveillance échographique et hormonale de l’efficacité et du risque de grossesses multiples. Le citrate de clomifène permet de rétablir une ovulation chez 60 % à 80 % des patientes avec des taux de grossesses de 15 % à 25 % par cycle.
Il est recommandé de ne pas dépasser 6 cycles pour des raisons d’efficacité et de sécurité. Dans les années 1990, plusieurs études ont montré une augmentation du risque de cancer de l’ovaire après 12 cycles de citrate de clomifène. Des données plus récentes sur de grandes cohortes sont plutôt rassurantes concernant le risque de cancer de l’ovaire. Le bénéfice d’un traitement par metformine, seul ou associé au clomifène chez les patientes présentant un SOPK, reste discuté à ce jour dans la littérature.
L’administration pulsatile de GnRH est recommandée en première intention et uniquement dans l’anovulation d’origine hypothalamique (maigreur, anorexie mentale) après une prise en charge hygiéno-diététique et psychologique. L’ovulation peut également être induite par des gonadotrophines notamment en alternative à la pompe à LHRH dans l’anovulation hypothalamo-hypophysaire ou en cas d’échec au CC.
Il existe à l’heure actuelle plusieurs types de gonadotrophines commercialisées qui ne semblent pas présenter de différences significatives en termes de grossesses lorsqu’elles sont utilisées dans l’induction de l’ovulation. Le schéma thérapeutique sera adapté en fonction de l’indication, de l’âge de la patiente et de sa réponse ovarienne. En cas de syndrome des ovaires polykystiques, le protocole «step-up chronic low dose» avec des doses de départs modérées, augmentées lentement et prudemment par paliers est recommandé.
Une surveillance par le dosage de l’œstradiol et de la LH et une échographie folliculaire, ainsi que le respect des critères de déclenchement de l’ovulation, sont indispensables pour prévenir le risque de grossesse multiple et d’hyperstimulation.
Chirurgie de l'Infertilité Féminine
Les indications chirurgicales de l’infertilité féminine doivent impérativement intégrer tous les facteurs associés comme l’âge et les autres causes d’infertilité du couple qui pourraient remettre en question l’efficacité du geste chirurgical dans l’amélioration de la fertilité.
En cas d’échec du citrate de clomifène, lorsqu’il existe un risque élevé d’hyperstimulation ou une contre-indication à la grossesse multiple, un drilling ovarien cœlioscopique peut être proposé comme alternative aux gonadotrophines. Il a effectivement été montré, dans une méta-analyse récente, l’absence de différence des taux de grossesses entre ces deux alternatives en 2e intention, néanmoins il était retrouvé moins d’hyperstimulation ovarienne et de grossesses multiples en cas de pratique du drilling ovarien.
En cas d’infertilité tubaire, les recommandations varient selon le type de lésions. En cas d’obstruction distale, la pratique d’une fimbrioplastie ou d’une néosalpingostomie, en cas de bon pronostic tubaire et si les autres paramètres de fertilité du couple le permettent, est recommandée. Il n’existe néanmoins aucune donnée dans la littérature comparant la chirurgie tubaire distale à la FIV d’emblée.
En ce qui concerne la prise en charge de l’endométriose, dans un contexte d’infertilité, en cas de lésions péritonéales minimes ou légères (stades I/II de l’AFS), le bénéfice en terme de fertilité de la destruction cœlioscopique des lésions est discuté dans la littérature. Lorsque les lésions sont sévères et profondes, le traitement cœlioscopique améliore la fertilité mais expose à des complications. Il faut donc adapter la stratégie au rapport bénéfice/risque individuel de la patiente en tenant compte de tous les paramètres de fertilité associés. L’existence d’un endométriome de plus de 3 à 5 cm est reconnue comme alertant la fertilité spontanée et plusieurs études de cohorte rétrospectives montrent un bénéfice à la kystectomie cœlioscopique, avec la survenue de grossesses spontanées dans 30 à 67 % des cas, dans les 12 mois en moyenne suivant l’intervention.
Insémination Intra-Utérine (IIU)
L’insémination intra-utérine est, à ce jour, la technique d’AMP la moins invasive, contraignante et coûteuse. L’indication «historique» de l’IIU est l’infertilité cervicale, mise en évidence par l’absence de migration des spermatozoïdes dans la glaire cervicale grâce au test post-coïtal (TPC). Ce test souffre d’une grande hétérogénéité dans la définition de sa positivité dans la littérature ainsi que d’une grande variabilité inter-opérateur. Les principales études ne montrent pas de bénéfice du TPC pour la prédiction de grossesse naturelle. Il n’est plus recommandé, en France, que dans l’infertilité inexpliquée, pour distinguer les infertilités cervicales des vraies inexpliquées.
Aucune IIU ne doit être réalisée sans avoir vérifié la perméabilité tubaire et le spermogramme. La loi de bioéthique de 2011 exige un test de survie, une spermoculture et des sérologies (HIV, hépatites B et C, syphilis) datant de moins de 3 mois avant la première IIU. La loi précise qu’il faut un nombre de spermatozoïdes mobiles après migration supérieur à 1 million, sinon le couple doit être adressé en FIV/ICSI.
Lorsque le délai d’infertilité est court, que la femme est jeune et qu’il n’existe aucune autre cause d’infertilité, une IIU sur trompe unilatérale peut être envisagée tout en ne méconnaissant pas le risque de GEU. La plupart des études ont démontré que la grande majorité des grossesses surviennent dans les 3 à 4 premiers cycles d’IIU. Bien que l’assurance maladie prenne en charge 6 tentatives d’IIU, il convient donc de réévaluer l’indication après l’échec de 4 cycles. En ce qui concerne l’efficacité des IIU, un rapport récent de l’ABM, publié fin 2015, fait état d’un taux d’accouchement de 10 % parmi les 52 560 IIU intraconjugales réalisées en 2013 en France. Cette technique a donc comme inconvénient d’avoir des taux de succès par tentative plus faibles par rapport à la FIV ainsi qu’un risque de grossesse hyper-multiple moins bien contrôlé. Enfin, elle n’a pas l’apport diagnostique que peut avoir la FIV sur les causes possibles d’une infertilité inexpliquée telle que la qualité ovocytaire ou l’absence de fécondation.
Contrairement aux idées reçues, il n’est pas obligatoire d’avoir recours aux IIU avant le recours à la FIV/ICSI. Initialement employée dans des indications tubaires absolues ou relatives, la FIV est aujourd’hui indiquée également en cas d’infertilité inexpliquée, masculine sévère, liée à une endométriose sévère ou après échecs des IIU . L’indication de la FIV doit être portée d’emblée si le test de migration survie retrouve moins d’1 million de spermatozoïdes mobiles. Le rapport d’activité de l’agence de biomédecine de 2015 fait état de taux d’accouchement d’environ 20 % par ponction, identiques en FIV et en ICSI.
Importance d'une Évaluation Approfondie
Avant de commencer un traitement de FIV, il est crucial de réaliser une évaluation approfondie de la fertilité du couple. Cela permet d'identifier les causes potentielles de l'infertilité, y compris la présence d'un hydrosalpinx, et de choisir le traitement le plus approprié.
Le choix du traitement de l’infertilité se fera donc en fonction de l’âge de la patiente et des résultats du bilan complet d’infertilité, tout en tenant compte également de la préférence du couple. Il est important de rappeler que les chances de concevoir naturellement sont de 25 % à 25 ans, 12 % à 35 ans et seulement de 6 % à 40 ans. Il est donc actuellement recommandé de débuter les explorations pour infertilité après 1 an d’essai de grossesse et bien sûr avant en cas de troubles patents. Par ailleurs, si la femme a plus de 35 ans, une prise en charge dès 6 mois est nécessaire, voire même sans délai pour les femmes de plus de 38 ans.
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