La périnatalité en France se trouve à un carrefour critique, nécessitant une réévaluation des modèles de soins existants pour répondre aux défis démographiques, aux attentes des familles et aux besoins des professionnels. L'organisation de la continuité des soins est devenue une nécessité urgente, surtout dans le domaine de la périnatalité. Cet article explore les enjeux actuels, les recommandations du groupe de travail sur le plan périnatalité, et la place potentielle des maisons de naissance dans une approche renouvelée.
Crise et Défis Actuels de la Périnatalité en France
La France fait face à des défis majeurs dans le domaine de la périnatalité. En effet, la France est l’un des rares pays de l’Union européenne dans lesquels la mortinatalité n’a pas diminué depuis 2005, y compris parmi ceux où celle-ci était déjà faible.
Démographie et Fermetures de Maternités
Une crise démographique sans précédent touche toutes les professions de la périnatalité alors même que la fertilité a baissé comme partout en Europe de 10 % en quinze ans. Cette crise contribue à l’accélération des fermetures de maternités, en particulier au sein des établissements de soins privés.
Saturation des Maternités de Types 2 et 3
À l’exception de la Corse, la couverture territoriale par les établissements de types 2 et 3 est satisfaisante ; néanmoins, ils sont saturés et offrent des conditions de travail et d’accueil dégradées. Les plus gros établissements de types 2 et 3 sont saturés et offrent des conditions de travail et d’accueil dégradées. Leur attractivité est particulièrement faible pour les sages-femmes et les infirmières, professions pour lesquelles les postes vacants sont nombreux. Une cinquantaine de ces établissements qui réalisent moins de 1 000 accouchements annuels sont menacés de fermeture car ils sont en tension sévère.
Attentes Non Satisfaites et Évolution des Mentalités
Les attentes de la population autour de la naissance ne sont satisfaites ni qualitativement ni en matière d’accès aux soins. Les jeunes familles d’aujourd’hui ont hérité des générations précédentes un besoin de sécurité pour la mère et l’enfant lors de la naissance. Cependant, depuis vingt ans, l’influence de la post-modernité sur la médecine est croissante : l’individu et sa communauté désavouent l’expertise et l’autorité médicales. Il est en effet bien admis que « la grossesse et l’accouchement ne sont pas des maladies » et que les (très) grosses maternités sont qualifiées d’« usines à bébés », et plus encore lorsque celles-ci sont saturées, donc peu accueillantes. Les expressions de la post-modernité ont aussi été amplifiées par les changements sociétaux qui ont suivi la pandémie de Covid-19.
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Désaffection des Professionnels de Santé
La profession de sage-femme a profondément évolué en vingt-cinq ans, avec une extension de leurs missions particulièrement adaptées à un exercice libéral mais aussi une perte d’attractivité globale puisque 30 % des places offertes à l’entrée dans les études de maïeutique sont restées vacantes cette année. Cette désaffection touche principalement l’exercice hospitalier de la maïeutique dans des établissements de soins saturés, avec un statut hospitalier devenu inacceptable pour ces professionnelles médicales qui disent elles-mêmes être contraintes à la maltraitance des familles relevant de la physiologie. Les médecins en formation déclarent peu d’appétence pour la périnatalité. Les trois spécialités concernées - obstétrique, pédiatrie et anesthésie - sont également touchées, avec une exigence de sécurité des conditions de travail, de garde et d’astreinte, un environnement pluridisciplinaire et une possibilité d’évolution de carrière que les petites structures ne peuvent pas offrir.
Politiques Périnatales et Sécurisation de la Naissance
La sécurisation des conditions de naissance a guidé les politiques périnatales depuis 1976 jusqu’à aujourd’hui, à l’aide de décrets successifs très contraignants pour les établissements qui ont accéléré la fermeture des plus petites maternités, et donc augmenté le nombre relatif d’accouchements dans les plus grandes. Ces décrets ont structuré le parcours de soins de la grossesse et ont incité au transfert des grossesses à haut risque vers des structures adaptées par la formalisation de trois types de maternité (de types 1 à 3) en fonction des capacités d’accueil et de prise en charge d’un nouveau-né fragile en raison de son poids ou de son terme.
Recommandations pour une Politique Adaptée en Matière de Périnatalité
La mise en œuvre d’une politique adaptée en matière de périnatalité devrait s’appuyer sur plusieurs axes stratégiques.
Réduction et Réorganisation des Maternités
Des regroupements au sein des établissements de type 2 et de type 3 d’un même territoire permettraient de pouvoir assurer les parcours de soins les plus complexes comme les plus physiologiques en renforçant les moyens humains et au prix d’adaptations architecturales permettant la cohabitation des différents niveaux de prise en charge.
Transformation des Établissements de Type 1 en Centres Périnatals de Proximité
La transformation des établissements de type 1 en centres périnatals de proximité au bénéfice des familles n’est possible que grâce à une mutualisation de l’offre publique et libérale coordonnée à l’échelle de territoires définis par la durée du trajet conduisant à une structure de type 2 ou 3. Cette stratégie nécessite une vraie complémentarité entre les établissements de santé et la médecine de ville.
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Coordination et Parcours de Santé
Les communautés périnatales de proximité avec les acteurs de la médecine de ville devraient définir et coordonner les parcours de santé et les parcours de soins. La coordination entre référents de la communauté périnatale de proximité et les moyens de transport médicalisé, en particulier le Samu, pourrait faire face à une mise en travail inopinée.
Valorisation des Communautés Périnatales de Proximité
L’hôpital est souvent le premier employeur de la ville ; cependant, une communauté périnatale de proximité pourrait être créatrice d’emplois, tout en diminuant considérablement ses coûts de fonctionnement.
Adaptation Législative et Développement de Structures d’Accueil
L’exercice législatif permettant aux communes et à leur code de procédure pénale (CPP) de continuer à déclarer les naissances qui ont eu lieu à quelques kilomètres mais dont la mère et l’enfant sont revenus après quelques heures ne devrait pas être un obstacle insurmontable. Le développement de structures hôtelières-hospitalières accueillant non pas des femmes seules mais accompagnées à leur convenance devrait être également un élément important du dispositif d’accès aux soins.
Collaboration Ville-Hôpital et Information Patient
Le seul système d’information PMSI n’est pas adapté à une collaboration ville-hôpital qui doit être centrée sur la femme enceinte ; celle-ci doit disposer de toutes les informations la concernant et concernant son enfant nouveau-né sur « Mon espace santé ».
Revalorisation des Professions de Santé
La composante démographique touchant les professionnels de la santé périnatale passe par une revalorisation du statut des sages-femmes et de leur rémunération dans les établissements de soins. Depuis 2009, une réforme absurde a mis fin à l’enseignement de la pédiatrie dans les instituts de formation en soins infirmiers (IFSI).
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Actions Prioritaires
Le rapport de l’Académie nationale de médecine met en avant plusieurs actions prioritaires pour améliorer la périnatalité en France.
Inscription des Femmes Enceintes dans Leur Parcours de Santé
Inscrire les femmes enceintes au centre de leur parcours de santé ou de soins par l’aménagement et l’utilisation prioritaire de leur dossier personnel médicalisé « Mon espace santé ».
Restructuration du Travail en Réseau
Redéfinir et restructurer le travail en réseau des acteurs de la périnatalité : créer des GHPT regroupant les structures publiques et privées et les praticiens libéraux de la périnatalité et définis par le temps d’accès à une structure de type 2 ou 3. Les structures de type 1 n’effectuant plus d’accouchement deviendraient des « centres de prise en charge de la femme et du nouveau-né » et des hôtels hospitaliers. Les centres de prise en charge de la femme et du nouveau-né devraient être les centres de premier recours pour l’orientation et le suivi des grossesses mais aussi l’apprentissage de la parentalité et de l’accompagnement des familles.
Continuité des Soins
Assurer la continuité des soins tous les jours de l’année, 24 heures sur 24, quel que soit le nombre de naissances. Pour toutes les spécialités concernées, les listes de garde doivent intégrer au moins sept praticiens.
Maisons de Naissance: Un Cadre Juridique à Poser
Les maisons de naissance représentent une alternative intéressante pour les femmes souhaitant un accouchement moins médicalisé.
Accompagnement Global dans le Cadre de la Physiologie
Les maisons de naissance offrent un accompagnement global de la grossesse, de l’accouchement et des suites de couches dans le cadre de la physiologie.
Expérimentation et Encadrement Juridique
L’expérimentation des maisons de naissance est une solution raisonnable pour évaluer leur efficacité et leur sécurité. Un encadrement juridique rigoureux et des conditions de mise en œuvre sécurisées sont essentiels.
Vers une Réappropriation de la Naissance
La médicalisation accrue de l’accouchement, bien qu’ayant permis de réduire les risques, a également conduit à un cadre souvent surmédicalisé et impersonnel.
Évolution Paradoxale
Alors que la médicalisation de l’accouchement et sa prise en charge à l’hôpital visent à assurer une plus grande sécurité de la naissance, l’environnement médicalisé et aseptisé ainsi que l’anonymat dans lequel celle-ci s’inscrit constitue un facteur d’insécurité affective pour les parturientes, susceptible de générer des difficultés au cours du travail (dystocies) ou dans la période de post-partum.
Demande de Réappropriation
Une demande de réappropriation de leur projet de naissance par les futurs parents se manifeste de plus en plus. Accoucher n’est en effet pas juste un acte physiologique : c’est à la fois donner naissance et advenir en tant que parent.
Rôle des Sages-Femmes
Il est essentiel de s’appuyer sur les sages-femmes pour développer des alternatives et promouvoir une autre expérience de la naissance.
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