La grossesse extra-utérine, souvent abrégée en GEU, est une complication de la grossesse qui survient lorsque l'embryon s'implante et se développe en dehors de la cavité utérine. Bien que rare, touchant environ 2 % des grossesses, elle constitue une urgence médicale potentiellement grave nécessitant une identification rapide et une prise en charge adéquate. En France, on dénombre près de 13 000 cas de grossesses extra-utérines par an.
Qu'est-ce qu'une Grossesse Extra-Utérine?
Dans une grossesse normale, l'ovule fécondé par le spermatozoïde se niche dans l'utérus pour y mener à bien son développement. Cependant, dans le cas d'une grossesse extra-utérine, l'œuf préfère s'implanter ailleurs. Le plus souvent, l'implantation se produit dans une des trompes de Fallope (99 % des GEU), mais il peut aussi, bien que plus rarement, se loger sur un des ovaires ou, plus exceptionnellement encore, sur le péritoine.
L'utérus est le seul organe du corps humain capable de supporter et de s'adapter au processus de grossesse. Ainsi, lorsque le zygote se niche en dehors de l'endomètre, il ne peut se développer normalement. Certaines grossesses ectopiques ne sont pas des grossesses extra-utérines au sens strict, mais plutôt des grossesses intra-utérines d’implantation pathologique, bien que très rares (moins de 1% des grossesses ectopiques).
Types de Grossesses Extra-Utérines
Il existe différents types de grossesses extra-utérines, classées selon le site d'implantation de l'embryon:
- Grossesses tubaires: Ce sont les plus fréquentes. Elles ont lieu suite à une anomalie du transport de l’embryon vers l’utérus. Dans le cas d’une grossesse tubaire où le blastocyste s’implante dans la trompe de Fallope, c’est la taille de l’embryon qui est en cause, celui-ci étant trop gros pour parcourir la trompe. L’état des trompes lui-même peut également gêner le transport de l’embryon jusque dans la cavité utérine.
- Grossesses non-tubaires: Dans le cas d’une grossesse extra-utérine non-tubaire, il s’agit généralement d’une anomalie de l’ovulation. L’ovocyte n’est pas capturé par le pavillon de la trompe de Fallope.
- Grossesses cervicales: Les causes de ces grossesses sont mal élucidées. L’incapacité de l’endomètre à accueillir un embryon et/ou le transport trop rapide de l’embryon au sein de la cavité utérine seraient en cause.
- Grossesses intramurales: Ces grossesses intra-utérines à implantation pathologique sont associées à la présence de cicatrices du myomètre qui communiquent avec la cavité de l’utérus. Ces cicatrices sont dues à des césariennes ou des curetages antérieurs.
- Grossesse extra-utérine interstitielle ou cornique: Lorsque l'implantation se produit dans la zone où l’utérus et la trompe se rencontrent.
- Grossesse extra-utérine myométriale: Dans le myomètre, qui est la zone entourant la cavité endométriale.
- Grossesse extra-utérine ovarienne: L'implantation se produit dans l'ovaire.
- Grossesse ectopique abdominale: L'implantation se produit dans la cavité abdominale, sur la paroi abdominale, le foie ou la rate.
- Grossesse hétérotopique: Une implantation d’embryon normale dans la cavité endométriale coexiste avec une autre implantation ectopique.
Causes et Facteurs de Risque
Les causes exactes d'une grossesse extra-utérine ne sont pas toujours faciles à déterminer, mais plusieurs facteurs peuvent augmenter le risque, tels que:
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- Antécédents de grossesse extra-utérine: Les femmes ayant déjà vécu une GEU ont un risque plus élevé de récidive.
- Antécédents de chirurgie pelvienne: Les interventions chirurgicales dans la région pelvienne peuvent endommager les trompes de Fallope.
- Anomalies ou dommages aux trompes de Fallope: Inflammations, infections gynécologiques (salpingites), chirurgie antérieure, ou anomalies congénitales des trompes peuvent gêner le passage de l'ovule fécondé.
- Infections Sexuellement Transmissibles (IST): La gonorrhée, la syphilis et la chlamydiose peuvent altérer le fonctionnement des trompes de Fallope.
- Procréation Médicalement Assistée (PMA): Les traitements destinés à induire l'ovulation et les techniques de PMA, comme la fécondation in vitro (FIV), sont associés à un risque accru de GEU. Il a été observé que réduire le milieu de culture avec lequel le transfert d’embryon est effectué, le réaliser à une distance prudente du fond utérin et du canal cervical, et se concentrer sur une bonne préparation de l’endomètre est efficace.
- Dispositif Intra-Utérin (DIU): La présence d'un DIU au moment de la conception peut augmenter le risque de GEU.
- Tabagisme: Une femme qui fume a trois fois plus de risque de faire une grossesse extra-utérine qu’une non-fumeuse.
- Âge avancé de la mère.
- Antécédents d'infertilité.
- Endométriose.
- Prise de certains médicaments in utero par les mères des femmes concernées (les filles dites du Distilbène ou DES).
On observe au cours de ces dernières décennies une augmentation du nombre de grossesse extra-utérine, qui pourraient être associées à la hausse du recours à la PMA. Ainsi, les différentes techniques de PMA seraient responsables de 5% des grossesses extra-utérines. Cependant, les femmes prises en charge en PMA présentent de nombreuses prédispositions à cette pathologie (infections ou malformations tubaires, endométriose, malformations utérines, atrophie de l’endomètre…).
Symptômes
Les premiers symptômes d’une grossesse extra-utérine ne diffèrent pas de ceux d’une grossesse normale : absence de règles, faibles douleurs abdominales, fatigue et nausées. Cependant, certains signes doivent alerter et nécessitent une consultation médicale rapide. Les symptômes d’une grossesse extra-utérine varient et peuvent ne pas se manifester avant la rupture de la structure qui abrite la grossesse extra-utérine. La plupart des femmes vont présenter :
- Des douleurs abdominales ou pelviennes: Elles sont intenses et peuvent irradier dans tout le bassin, souvent sous forme de crampes, et sont fréquemment localisées d'un côté du bas-ventre.
- Des saignements vaginaux sombres, irréguliers, ou des pertes vaginales légères.
- Un retard de règles associé à des pertes de sang brunâtre (couleur sépia).
- Un malaise, des nausées et vomissements.
- Une chute de tension brutale.
- Une extrême pâleur.
- Des vertiges, des évanouissements et des sensations de pression rectale.
Dans le cas où la partie de l’anatomie féminine où la grossesse extra-utérine est située se rompt, la femme peut :
- Ressentir une douleur soudaine, intense et constante dans la partie inférieure de l’abdomen.
- S’évanouir ou ressentir des étourdissements si elle a une perte de sang sévère.
- Développer une péritonite (inflammation de la membrane qui tapisse la cavité abdominale).
- Ressentir une douleur à l’épaule droite en raison de l’activité réflexe des nerfs irrités par la rupture de la grossesse.
Il est crucial de consulter un médecin immédiatement si vous ressentez un ou plusieurs de ces symptômes.
Diagnostic
Le diagnostic précoce d'une grossesse extra-utérine est primordial pour éviter des complications graves. Il repose sur plusieurs éléments:
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- Examen gynécologique: Cet examen permet de déterminer que l’utérus est peu volumineux par rapport à l’âge de la grossesse et de mettre en évidence la douleur pelvienne localisée du côté de la grossesse extra-utérine.
- Échographie abdomino-pelvienne: Elle se fait par voie endovaginale et permet de montrer que la cavité de l’utérus est vide et met en évidence la présence d’une masse au niveau d’une trompe utérine. Une échographie pelvienne est généralement le premier outil utilisé pour visualiser l’emplacement de la grossesse.
- Dosage sanguin de l’hormone bêta HCG: Son taux élevé permet de confirmer la présence d’une grossesse. Le contrôle des niveaux sanguins de l’hormone de la grossesse - la βhCG - permet de mettre en évidence un risque de grossesse extra-utérine. Un taux élevé de bêta-hCG et l'absence de sac gestationnel dans l'utérus à l'échographie peuvent confirmer une grossesse extra-utérine. Dans le cas d’une GEU, le taux de hCG, mesuré tous les 2 jours, n’augmente pas rapidement comme dans le cas d’une grossesse normale. Il peut soit croître faiblement, soit même diminuer.
Traitements
Le traitement d’une grossesse ectopique consiste à interrompre et à éliminer l’œuf mal implanté. Le choix du traitement dépend de plusieurs facteurs, dont la taille et la localisation de la grossesse extra-utérine, l'état de santé général de la patiente, et la présence ou non de complications. Les traitements proposés sont de plusieurs ordres :
- Traitement médical: Pour les cas non compliqués et détectés précocement, un médicament appelé méthotrexate peut être utilisé pour mettre fin à la grossesse. Il s'agit d'une injection (intramusculaire ou directement dans la trompe) de methotrexate qui détruit l’œuf et élimine la grossesse extra-utérine sans toucher à la trompe. Cette option est envisagée en l’absence de contre-indication et dans le cadre d’un diagnostic précoce. Une surveillance clinique, échographique et par dosage des bêta-HCG est nécessaire après l’injection. Elle permet de s'assurer que la grossesse s'arrête (le taux de bêta-HCG redevient négatif en un mois en général). En cas d'échec, le traitement chirurgical est nécessaire.
- Traitement chirurgical: Si la grossesse extra-utérine est plus avancée ou si des complications comme une rupture sont présentes, une intervention chirurgicale est nécessaire. L’opération chirurgicale, réalisée le plus souvent par cœlioscopie, vise autant que possible à n’enlever que le "produit" de la grossesse en conservant la trompe pour éviter des problèmes de stérilité ultérieurs. Mais la conservation n’est pas toujours possible et il faut alors procéder à l’ablation de la trompe (salpingectomie). La procédure standard est la laparoscopie, qui permet de retirer la grossesse anormale tout en épargnant autant que possible les tissus sains. Elle consiste à inciser la trompe utérine (salpingotomie) et à aspirer l’œuf qui y est implanté. Ce traitement chirurgical est dit « conservateur » car il permet de conserver la trompe utérine intacte. En cas de grossesse extra-utérine plus avancée, la trompe est enlevée (salpingectomie). Pour les cas les plus graves, notamment dans le cas de rupture hémorragique, une laparotomie est réalisée. L’abdomen est incisé et l’ensemble de l’organe endommagé peut être retiré : la trompe dans le cas d’une grossesse tubaire, par exemple.
Complications Possibles
Une grossesse extra-utérine peut entraîner des complications graves si elle n'est pas traitée rapidement, notamment :
- Rupture de la trompe de Fallope: C'est une urgence médicale qui peut provoquer des douleurs intenses, des saignements internes et un choc.
- Hémorragie interne: En cas de rupture de la trompe, une hémorragie interne peut survenir, mettant la vie de la femme en danger.
- Infertilité: Une grossesse extra-utérine peut endommager les trompes de Fallope et augmenter le risque de problèmes de fertilité à l'avenir.
- Grossesse extra-utérine récidivante: Les femmes ayant eu une grossesse extra-utérine ont un risque plus élevé d'en avoir une autre.
Fertilité Après une Grossesse Extra-Utérine
Suite à une grossesse extra-utérine, il est naturel de se demander comment cela affectera la fertilité future. Les conséquences dépendent largement de la rapidité du diagnostic et de l'efficacité du traitement. Cependant, si les trompes de Fallope ont été touchées, voire retirées, la capacité à concevoir naturellement peut être réduite.
Dans les autres cas, il est tout à fait possible de tomber enceinte. Les grossesses extra-utérines n’affectent en aucune manière la fertilité de la patiente. Cependant, il est à noter que les femmes présentant des antécédents de grossesse extra-utérine ont plus de chances de récidives.
Après avoir subi un traitement pour une grossesse extra-utérine, il est important de prévoir un suivi médical régulier pour surveiller votre état de santé et votre fertilité. Discutez avec votre médecin des risques de complications et des options de grossesse future.
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Prévention
Bien que toutes les causes d'une grossesse extra-utérine ne puissent être évitées, certaines mesures préventives peuvent limiter les risques:
- Utilisation de moyens contraceptifs fiables: L’utilisation de moyens contraceptifs fiables contribue à prévenir les grossesses non désirées et, par conséquent, à réduire le risque de GEU.
- Gestion proactive des infections génitales: Le dépistage et le traitement rapides des infections sexuellement transmissibles (IST) contribuent à préserver la santé reproductive.
- Éducation sur la santé sexuelle et reproductive: L'éducation sur la santé sexuelle et reproductive joue également un rôle clé dans la prévention.
- Protégez-vous avec un préservatif lors de vos relations sexuelles, surtout si vous avez plusieurs partenaires sexuels, afin d’éviter les risques d’IST.
- En cas d’infections, consultez immédiatement un médecin.
- Réalisez des tests de dépistage, avant chaque nouveau partenaire sexuel ou régulièrement si vous en avez plusieurs.
- Évitez ou limitez votre consommation de tabac.
Soutien Émotionnel
Il est aussi important de prendre en compte les aspects émotionnels et psychologiques post-grossesse extra-utérine. Des groupes de soutien peuvent également vous aider à traverser cette épreuve émotionnelle.
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