Introduction
Le placenta, souvent décrit comme une "galette", est un organe essentiel et temporaire qui se développe dans l'utérus pendant la grossesse. Il sert de point d'échange vital entre la mère et le fœtus, assurant le bon développement de ce dernier. Il est l’unique moyen d’échange entre la mère et le futur enfant dès la 5eme semaine de grossesse, le placenta joue un rôle essentiel dans le bon développement de la grossesse et du fœtus. Cet article a pour but d'expliquer en détail le rôle du placenta, sa formation, les anomalies possibles et leurs conséquences. Pourquoi cet article ? Tout simplement car au cabinet on parle beaucoup de grossesse, bébé et accouchement. Et aussi pour parler de sujets qui fâchent : Le décollement placentaire & La pré-éclampsie. Le but n'est absolument pas de vous faire paniquer. Uniquement de vous informer pour rester vigilant.
Qu'est-ce que le Placenta ?
Le placenta est une sorte de galette entre les membranes de l’œuf et la cavité de l’utérus, bien ronde. Étymologiquement, le mot "placenta" vient du latin et signifie "petit gâteau plat" ou "galette". Il se forme en même temps que l'embryon et le fœtus, et ses cellules comportent le même matériel génétique que le bébé lui-même. Il est délimité à partir du 3ème mois. À terme, il se présente comme un disque de 20 cm de diamètre et 3 cm d'épaisseur, pesant environ 500 g. Sa face maternelle, cruentée, est creusée de sillons qui délimitent les cotylédons. Sa face fœtale, lisse, est recouverte par l'amnios qui laisse voir par transparence l'épanouissement des vaisseaux ombilicaux à partir de l'insertion du cordon ombilical. Les membranes, formées par l'amnios et le chorion, s'insèrent à la périphérie du disque placentaire. L'unité constitutive du placenta humain est la chambre intervilleuse. Il existe 20 à 30 chambres intervilleuses correspondant aux cotylédons visibles sur la face fœtale.
On pourrait grossièrement faire l'analogie du placenta avec une grosse éponge vasculaire, constituée de villosités placentaires, qu'on appelle villosités choriales. Pour donner un ordre de grandeur, si on les mettait bout à bout, tous ces vaisseaux atteindraient une vingtaine de kilomètres ! Le placenta, c'est 12 mètres carrés d'échanges… regroupés sur 25 à 30 cm, dans le corps de la maman, avec en son centre, le cordon ombilical dont les ramifications se font à la surface et en profondeur du placenta. Il est une importante zone d’échange complexe.
Rôles Essentiels du Placenta
Le placenta assure plusieurs fonctions vitales pour le développement du fœtus :
- Échanges gazeux : Il fait office de poumon, permettant l'échange d'oxygène vers le fœtus et de gaz carbonique vers la mère.
- Nutrition : Il agit comme un intestin, en envoyant des éléments nutritifs essentiels au fœtus, tels que l'eau, les nutriments (vitamines, acides aminés, glucose, etc.) et les substrats.
- Excrétion : Il fonctionne comme un rein, en renvoyant les déchets métaboliques du fœtus vers la mère.
- Détoxification : Il joue le rôle de foie, filtrant et détoxifiant pour protéger le fœtus.
- Protection : Le placenta est également indispensable au bébé car il joue un rôle de filtre qui évolue au fil des mois pour protéger bébé de tout ce qui ne doit pas le toucher : les médicaments, l'insuline, les parasites comme la toxoplasmose, les agents infectieux (virus). Il est très serré en début de grossesse, quand les risques pour le fœtus sont les plus grands, et moins serré en fin de grossesse.
- Régulation hormonale : Son activité métabolique et endocrine régule l’équilibre hormonal de la grossesse. Dès l’installation de l’œuf dans l’utérus, le futur placenta déverse dans la circulation de la future maman nombre d’hormones (dont celles que l’on recherche dans les tests de grossesse - l’HCG), mais aussi la progestérone, hormone du maintien de la grossesse, jusque-là secrétée par les ovaires, ainsi que des œstrogènes.
En résumé, le rôle essentiel du placenta est d'assurer les échanges métaboliques et gazeux entre les circulations maternelle et fœtale, séparées par la membrane placentaire. Le placenta sécrète également de nombreuses hormones qui participent aux modifications gravidiques de l'organisme maternel (gonadotrophine chorionique, progestérone, œstrogènes, hormone lactogène placentaire, etc.).
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Position du Placenta
Le placenta peut s’implanter à peu près n’importe où sur la surface de l’utérus. La position du placenta dans l’utérus est visible à l’échographie. Le plus souvent au fond, à l’opposé du col. Au premier trimestre on parle de trophoblaste à prédominance antérieure ou postérieure. Puis on parle de placenta postérieur ou antérieur, latéral droit ou gauche, ou fundique. On étudie la masse placentaire par des coupes sagittales et transversales sériées afin d’en explorer toute la superficie. L’exploration placentaire peut se faire par voie abdominale ou endovaginale.
Quand les médecins qualifient le placenta de placenta antérieur ou de placenta postérieur, pas d’inquiétude ! On parle de placenta antérieur ou postérieur en fonction de la position à laquelle se situe le placenta (s'il est à l'arrière ou à l'avant de l'utérus). Lorsque le placenta est situé au fond de l'utérus, on parle de placenta fundique. Le placenta bas inséré est défini selon Bessis par un placenta dont l’insertion se situe en partie ou en totalité dans une zone allant du sommet du mur postérieur de la vessie en réplétion jusqu’à 40 mm en arrière du col sur la face postérieure de l’utérus, centré par l’Orifice Interne (OI) du col. Le placenta bas inséré antérieur écarte le fœtus et la poche amniotique du segment inférieur et de la vessie. Le placenta bas inséré postérieur sépare la présentation fœtale du promontoire de plus de 15 mm. Au fur et à mesure de la croissance des 2ème et 3ème trimestres, l’utérus semble présenter une croissance nettement supérieure à celle du placenta, ce qui, en réalité, est dû à une réduction relative de la surface d’implantation placentaire ou fur et à mesure de l’évolution. À 20 SA, le placenta couvre à peu près 1/4 de la surface du myomètre. Près du terme, le placenta couvre 1/8ème seulement de cette surface myométriale. Le développement du placenta, en parallèle de la croissance utérine, donne une impression d’ascension placentaire (« migration placentaire »).
Anomalies Placentaires
Lorsque le placenta ne se développe pas correctement ou est mal positionné, on parle d’anomalie placentaire. Un placenta mal formé ou mal positionné caractérise une anomalie placentaire. Les causes dépendent du type d'anomalies placentaires de la femme enceinte. De même, les symptômes dépendent du type d'anomalies placentaires. Outre des phénomènes inflammatoires et infectieux (placentite), le placenta peut être le siège d’anomalies de forme, de structure et d’implantation.
Placenta Praevia
Normalement, le placenta s’insère dans la partie haute de l’utérus. Mais parfois, il s’insère trop bas dans l’utérus, il peut être au bord du col de l’utérus (placenta marginal) ou couvrir partiellement ou totalement le col utérin (placenta recouvrant). Le placenta praevia est une anomalie de la grossesse qui concerne 1 accouchement sur 250. Il est lié à un mauvais positionnement du placenta et se manifeste par des saignements, souvent bénins, qui surviennent à partir du 2ème trimestre de la grossesse. Cette anomalie d’insertion visible lors de l’échographie du premier trimestre est parfois accompagnée de saignements à ne pas négliger. À ce jour, aucune intervention médicale ne permet de modifier l’insertion du placenta praevia.
Plusieurs facteurs expliquent que certaines femmes ont plus de risques d’avoir un placenta prævia que les autres. Quand on présente une ou plusieurs de ces caractéristiques, tout saignement inexpliqué doit donc inspirer la prudence et être signalé à un professionnel de santé, qu’il s’agisse d’une sage-femme ou d’un médecin. Dans le cas où la mère a déjà eu un accouchement par césarienne, un placenta prævia favorise le risque de placenta accreta. Dans la plupart des cas, un placenta prævia se résout de lui-même avant l’accouchement en “remontant” vers la partie supérieure de l’utérus. Sinon, il reste associé à une augmentation des risques maternels et/ou foetaux et doit donc être pris en charge dès les premiers signes. La prise en charge diffère selon la situation. Avant la 36ème semaine de grossesse (38ème semaine d’aménorrhée ou SA) et si les saignements sont peu abondants, la future mère est généralement hospitalisée pour surveillance et doit réduire son activité physique jusqu’à ce qu’elle n’ait plus de symptômes. Si les saignements s’arrêtent et qu’il n’y a pas de contractions, l’accouchement peut être déclenché vers la 36ème ou la 37ème semaine de grossesse. Un placenta bas inséré ou un placenta praevia peuvent remonter spontanément jusqu’à la 32ème semaine de grossesse (34 SA). Cela n’est pas systématique.
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Placenta Accreta
Dans le placenta accreta, les villosités choriales s’implantent directement sur le myomètre qu’elles pénètrent, en raison d’une absence de couche déciduale ou caduque placentaire. Normalement, le placenta s’insère au niveau de la muqueuse utérine. C’est le cas lorsque l’adhésion d’une partie ou de la totalité du placenta s’étend plus profondément qu’elle ne devrait dans l’utérus. On parle alors de placenta accreta. Cette implantation heureusement rare (1/2 500 à 1/1 000 grossesses) peut se compliquer d’hémorragie au moment de la délivrance. La plupart du temps, le placenta accreta est asymptomatique.
Décollement Placentaire
Le décollement placentaireil s'agit d'un décollement du placenta, autrement dit perte de l'adhésion du placenta à la paroi de l'utérus. Cela se produit normalement après l'accouchement (c'est la délivrance), mais il arrive que ce décollement soit pathologique et qu'il arrive au cours d'une grossesse. On parle de décollement trophoblastique pendant les deux premiers mois, puis de décollement placentaire à partir du 3ème mois, lorsque l'embryon devient fœtus et que le trophoblaste prend le nom de placenta. Le décollement du placenta est très fréquent. Environ 15 à 20 % des grossesses seraient concernées. Les symptômes suivants peuvent évoquer un décollement placentaire : Pertes de sang ; Douleur ultra violente à l'abdomen ; Ventre soudainement très dur ; Contractions. Dans ces cas, n'attendez pas et consultez rapidement un médecin, car les risques pour bébé peuvent être plus ou moins graves. Pour diagnostiquer un décollement placentaire, une échographie est réalisée. Elle révèle la présence d'un hématome dont l'examen aidera à déterminer la taille et l'importance. Le décollement placentaire est un hématome rétro-placentaire, qui correspond à une perte d'adhésion d'une partie du placenta. Au premier trimestre on parle de décollement du trophoblaste (le placenta embryonnaire). Il s'accompagne de saignements et demande du repos. En fin de grossesse, en revanche, le décollement est rare mais plus grave le placenta est alors tout autour de l'embryon.
Détachement de la plaque basale du placenta par rapport à la caduque utérine avant l'expulsion du fœtus par le fait d’un hématome rétroplacentaire. Il est dû à la formation d'un hématome par rupture d'un sinus veineux périphérique, l’hématome décidual marginal, ou d'une artère centrale, l’hématome décidual basal. Le décollement physiologique du placenta ne se produit normalement qu'après l'expulsion du fœtus, lors de la délivrance. C'est un accident aigu de la grossesse, complication d'une toxémie gravidique, d'un traumatisme ou d'une intoxication par le tabac, la cocaïne, ou de l'accouchement après rétraction brutale du myomètre suivant la vidange d'un hydramnios ou l'expulsion d'un premier jumeau. La symptomatologie est dominée par une douleur abdominale brutale, des métrorragies de sang noir incoagulable et un état de choc disproportionné par rapport aux pertes sanguines vaginales. A l'examen, le signe principal est l'hypertonie utérine, l’utérus de bois. Le diagnostic est conforté par l'existence d'une protéinurie. L'hématome rétroplacentaire présente des degrés de gravité variable, avec des formes mineures ou latentes et survie du fœtus, et des formes graves avec état de choc et mort fœtale.
Infections Placentaires
Des germes maternels peuvent atteindre le placenta de différentes manières, par voie sanguine, par le col ou à partir de l’utérus lui-même. Les microbes peuvent coloniser la masse du placenta ou siéger au niveau des membranes amniotiques. L’échographie montre parfois l’infection placentaire, mais ce n’est pas toujours évident.
Anomalies de Forme
En fin de grossesse, le placenta se présente sous l’aspect d’un disque de 20 cm de diamètre et de 35 mm d’épaisseur. De temps en temps, son aspect est différent. Au lieu de ne former qu’une seule grosse masse, il est divisé en deux parties reliées par le cordon (placenta bi-partita). D’autres fois, c’est un petit lobe placentaire qui se trouve à distance de la masse principale (cotylédon aberrant).
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Autres Anomalies
Il existe d'autres anomalies placentaires rares, comme les grossesses môlaires (ou môle hydatiforme). L’origine est chromosomique et survient dès la fécondation. Des saignements en début de grossesse, des nausées ou vomissements importants, et un utérus mou ou plus gros que la normale pour le terme, peuvent mettre la puce à l’oreille. Deux types de môles hydatiformes existent. Après l’évacuation par aspiration de la grossesse môlaire, des dosages réguliers de l’hormone de grossesse (hCG) sont prescrits durant plusieurs mois. En effet, ils sont généralement anormalement élevés dans ce type de maladie, mais doivent se négativer par la suite. Il arrive parfois qu’une môle hydatiforme persiste, ou s’étende à d’autres organes.
Pré-éclampsie et Placenta
La pré-éclampsie est une maladie caractérisée par l'association d'une hypertension artérielle (HTA), d'une protéinurie, d'une prise de poids avec œdèmes. Elle est plus fréquente en cas de grossesses gémellaire et de première grossesse. L'éclampsie est une crise convulsive survenant chez la femme enceinte, à la fin de la grossesse. La toxémie gravidique est une des complications rénales survenant pendant la grossesse. Chez les femmes enceintes, la pré-éclampsie est assez fréquente (1 pour 20 grossesses). Les symptômes suivants font partie de la définition de la maladie : Hypertension artérielle : une TA supérieure à 14/9 chez la femme au repos affirme une hypertension artérielle gravidique. La précocité et l'importance de cette HTA sont des facteurs de mauvais pronostic, pouvant entraîner une mort du foetus in utero ou une hypotrophie fœtale ; Protéinurie (présence de protéines, souvent albumine, dans les urines) ; Prise de poids ; Œdèmes ; Céphalées ; Bourdonnements d'oreille ; Somnolence ; Troubles oculaires : diminution de l'acuité visuelle, parfois amaurose (cécité) subite qui régressera sans séquelle, mouches volantes, diplopie (vision double) ; Bouffissure des paupières. Chez la femme enceinte, la pré-éclampsie et l'éclampsie se développent au deuxième trimestre, après 20 semaines de gestation ; mais aussi durant la période du post-partum (jusqu'à 25% des cas), dans les premiers jours et jusqu'à 6 semaines après l'accouchement.
Examen du Placenta après l'Accouchement
À l'issue de la grossesse, à 9 mois, le placenta termine lui aussi sa course : il est expulsé du corps de la maman, seul ou avec de l'aide, à la suite de la naissance du bébé dans ce qu'on appelle la délivrance. Le placenta entier, le délivre, doit être évacué, sous peine de créer des saignements ou hémorragies si des fragments restent dans l'utérus, c'est ce qu'on appelle une rétention placentaire. Mais rassurez-vous : l'examen du placenta par la sage-femme ou le médecin est systématique à la fin d'un accouchement.
Placentophagie
Si la tendance est suivie aux États-Unis, pour ses vertus en vitamines minéraux et hormones, et une envie sans doute de retour à la nature, la placentophagie (le fait de manger son placenta) n'est guère réputée en France. Récupérer son placenta, comme tout produit du corps humain, est de fait interdit par une loi de bioéthique publiée en 1994, révisée en 2011, (source 1) qui stipule que le placenta ne peut être collecté qu’à des fins thérapeutiques ou scientifiques si la femme accouchée ne s’y est pas opposée.
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