L'accouchement est un événement marquant la fin de la grossesse, pouvant se dérouler par voie basse ou par césarienne. L'utilisation du forceps, bien que parfois nécessaire, peut soulever des interrogations quant à son impact sur la mère et l'enfant. Cet article vise à explorer en profondeur les risques et complications associés à l'accouchement par forceps, en s'appuyant sur les données scientifiques et les témoignages disponibles.
Introduction
Les forceps sont des instruments obstétricaux utilisés pour faciliter l'extraction du bébé lors d'un accouchement par voie basse. Ils sont constitués de deux branches en forme de cuillères évidées, conçues pour être placées de part et d'autre de la tête du bébé. Bien que leur utilisation puisse être bénéfique dans certaines situations, elle n'est pas sans risque, tant pour la mère que pour l'enfant.
Qu'est-ce que le Forceps ?
Le forceps, dont le nom signifie « pince » en anglais, est un instrument de traction et de propulsion. Il se présente sous la forme de deux grandes cuillères qui, entre deux contractions, sont positionnées de chaque côté du crâne du bébé, au niveau des oreilles. Le positionnement symétrique des cuillères sur une zone allant de la pyramide pétreuse à l'os malaire est essentiel à la sécurité de l'accouchement.
Historique et Évolution
L'utilisation du forceps remonte au XVIIe siècle avec la famille Chamberlen, d'origine française. Au XVIIIe siècle, de nombreux auteurs ont contribué à son développement. Aujourd'hui, il existe différentes catégories de forceps, notamment les formes croisées (De La Chapelle, Elliot, Levret, Pajot, Simpson, Smellie, Tarnier) et les formes divergentes (Desmelin, Suzor). Certains modèles sont équipés de tracteurs (tiges métalliques ou lacs).
Mécanisme d'Action
Le forceps permet la préhension et la traction du pôle céphalique, et parfois sa flexion-déflexion et sa rotation. L'axe de traction varie selon le niveau d'application du forceps dans les voies génitales féminines. La force maximale de traction est limitée par l'opérateur ou par l'éventuel dérapage des cuillères.
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Indications et Alternatives
Le forceps est utilisé dans environ 10 à 15 % des naissances en France, aux côtés de la ventouse et des spatules. Il est employé lorsque les efforts de poussée de la mère ne suffisent pas, ou lorsque le rythme cardiaque du bébé nécessite une naissance rapide.
Situations Justifiant l'Utilisation du Forceps
- Travail prolongé ou arrêté : Si la progression du travail est anormalement lente ou s'arrête complètement.
- Détresse fœtale : Lorsque le bébé présente des signes de souffrance.
- Épuisement maternel : Quand la mère est trop fatiguée pour pousser efficacement.
- Conditions médicales maternelles : Insuffisance cardiaque congestive ou malformations vasculaires cérébrales empêchant la mère de pousser.
- Utérus hypotonique : Lorsque l'utérus ne se contracte pas suffisamment pour permettre l'expulsion du bébé.
Alternatives au Forceps
- Ventouse : Instrument de rotation et de flexion de la tête, souvent utilisé pour orienter la tête du bébé.
- Spatules : Instruments avec deux cuillères dentelées qui aident le bébé à se mouvoir dans le bassin.
- Césarienne : Intervention chirurgicale consistant à extraire le bébé par une incision abdominale et utérine.
Le choix entre ces options dépend de la situation clinique, de la position du bébé et de l'expérience du médecin.
Risques et Complications pour la Mère
Bien que le forceps puisse être un outil précieux, son utilisation comporte des risques pour la mère.
Traumatismes Périnéaux
L'utilisation du forceps augmente le risque de traumatismes périnéaux sévères, incluant des déchirures du périnée, vaginales et rectales. Une étude canadienne récente a révélé que des déchirures sévères du périnée surviennent dans environ 25 % des accouchements avec forceps, contre 13,2 % pour ceux réalisés avec une ventouse.
- Épisiotomie : Incision du périnée souvent associée à l'utilisation du forceps, bien que cette pratique soit controversée. Une épisiotomie médiolatérale peut limiter les lésions du sphincter anal, notamment chez les primipares, en cas d'utilisation de forceps.
Incontinence Urinaire et Anale
L'extraction instrumentale, en particulier avec le forceps, est un facteur de risque de lésions du sphincter anal et de ses conséquences sur la continence anale à long terme. Certaines études suggèrent que l'application de forceps est plus risquée que l'utilisation de la ventouse en termes de lésions périnéales.
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Hémorragie de la Délivrance
Bien que rare, l'hémorragie de la délivrance est une urgence vitale pouvant survenir après l'accouchement. En cas d'hémorragie, la première étape est la révision utérine pour vérifier l'absence de rétention placentaire.
Impact Psychologique
L'utilisation du forceps peut entraîner des dommages psychologiques non négligeables. Le bruit des pinces métalliques, la rapidité de l'intervention et le sentiment de perte de contrôle peuvent traumatiser la mère. Un débriefing post-accouchement avec un professionnel de santé est essentiel pour clarifier les raisons de l'utilisation du forceps et répondre aux questions des parents.
Risques et Complications pour le Bébé
L'utilisation du forceps peut également entraîner des complications pour le nouveau-né.
Complications Spécifiques
- Paralysie faciale : Atteinte du nerf facial pouvant entraîner une faiblesse ou une paralysie des muscles du visage.
- Fractures du crâne : En particulier les fractures linéaires en bois vert avec enfoncement, conséquence de l'application du forceps.
Complications Non Spécifiques
- Paralysie obstétricale du plexus brachial : Lésion des nerfs du plexus brachial pouvant entraîner une faiblesse ou une paralysie du bras et de la main.
- Hémorragies intracrâniennes : Saignements à l'intérieur du crâne, dont les mécanismes lésionnels ne sont pas univoques.
Autres Complications Possibles
- Marques rouges : Légères traces rouges sur les joues et les tempes, généralement sans gravité et disparaissant en 24 à 48 heures.
- Céphalhématome : Épanchement de sang sous le cuir chevelu, se résorbant en quelques semaines sans conséquences graves.
- Bosses séro-sanguines : Indolores, disparaissant en quelques jours.
- Lésions ophtalmiques : Hémorragies rétiniennes, œdème cornéal, lésions cornéennes, ecchymoses conjonctivales.
- Lésions dentaires : Rares, mais possibles.
Il est important de noter que la prévalence des complications néonatales sévères après accouchement instrumental est de l'ordre de 0,5 à 1 %, sans différence significative entre le forceps et la ventouse. Le risque de traumatisme néonatal est augmenté par le positionnement non optimal de l'instrument et l'utilisation séquentielle de plusieurs instruments.
Comment Minimiser les Risques
Plusieurs stratégies peuvent être mises en œuvre pour réduire les risques associés à l'accouchement par forceps.
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Information et Consentement
Les futures mamans doivent être informées des risques et avantages de l'extraction instrumentale pendant la grossesse. En salle d'accouchement, un accord verbal est requis et doit être noté dans le dossier médical. En cas d'extraction complexe, un consentement écrit est nécessaire, surtout si l'intervention se fait au bloc opératoire.
Formation et Expérience des Praticiens
Les risques sont réduits lorsque le professionnel de santé est formé à l'utilisation de ces instruments. La baisse de l'utilisation des forceps a réduit les opportunités d'acquérir de l'expérience pour les professionnels, ce qui souligne l'importance de maintenir une formation adéquate.
Gestion du Travail et de la Poussée
- Attendre une à deux heures après la dilatation complète pour commencer la poussée sous péridurale.
- Favoriser les positions verticales ou latérales chez les patientes sans péridurale, et allongées sur le côté sous péridurale.
- Inciter la mère à changer de position, à se mettre en mouvement, ou à adopter une posture qui favorise la gravité.
Communication et Soutien
Une communication claire et un soutien continu pendant le travail et l'accouchement sont essentiels. Après l'accouchement, une réunion avec la patiente est recommandée pour expliquer les raisons de l'utilisation des forceps. Si des complications psychologiques surviennent, un suivi spécialisé doit être proposé.
Réduction du Recours aux Instruments
- Informer que la péridurale peut augmenter le risque d'extraction instrumentale, bien que cet effet soit moins marqué avec les nouvelles techniques.
- Respecter la phase de latence après la dilatation complète pour préserver les forces de la mère et du bébé.
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