La Fécondation In Vitro (FIV) est une technique d'aide médicale à la procréation (AMP) qui offre une solution pour de nombreux couples et femmes confrontés à des problèmes d'infertilité. Cet article détaille le protocole de FIV en France, le rôle de l'hCG, et d'autres aspects essentiels de cette procédure.
Accès à la FIV en France
Comme toutes les techniques d’AMP, la fécondation in vitro est encadrée par la loi en France. Depuis 2021, les conditions d’accès ont été élargies. Aujourd’hui, l’AMP et par extension la FIV, est accessible à toutes les femmes, qu’elles soient en couple hétérosexuel, en couple de femmes ou dans un projet de soloparentalité. En dehors du contexte médical, il n’y a donc plus aucune discrimination d’accès à l’AMP, notamment sur l’orientation sexuelle ou le statut matrimonial.
Indications de la FIV
Plusieurs raisons médicales peuvent conduire les équipes médicales à proposer une FIV. Lorsque le diagnostic d’infertilité tombe, le monde merveilleux de l’AMP s’ouvre à vous. Parmi les options envisageables… la FIV (Fécondation in vitro)! C’est probablement celle dont on parle le plus, mais qu’est-ce qu’une FIV exactement ?
Étapes Clés du Protocole de FIV
La fécondation in vitro, FIV, est une technique d’aide médicale à la procréation qui permet de recréer en laboratoire, donc artificiellement, les différentes étapes de la fécondation « naturelle », tout en maximisant les chances de succès (recueil de plusieurs ovocytes) et en les optimisant (sélection des spermatozoïdes et des embryons). Le parcours de FIV comprend plusieurs étapes cruciales :
1. Consultation Initiale et Bilan de Fertilité
Au cours de cette première consultation d’infertilité, votre gynécologue interrogera les deux conjoints sur la durée d'infertilité, les antécédents médicaux et chirurgicaux, les antécédents familiaux. Si l’orientation est d’entrer dans un protocole de PMA, le gynécologue vous exposera de manière claire et détaillée vos chances de réussite ainsi que le parcours en PMA. Info plus : dans certains cas, il sera nécessaire d’étendre le bilan médical. Il s’agit d’une prise de sang à faire au 3ème 4ème jour du cycle au laboratoire d’analyse du centre de PMA. Cet examen n’est pas systématique. BUT : Evaluer la qualité et la quantité des gamètes males et s’assurer de l’absence d’infection. Prendre RDV au laboratoire PMA (03 81 41 80 15). La technicienne vous expliquera alors les conditions à respecter.
2. Stimulation Ovarienne
Vos règles sont arrivées et pour une fois, elles sont source de réjouissance car la première étape peut débuter. Cette première phase consiste en une stimulation ovarienne, avec l’injection quotidienne d’hormones, qui sera surveillée par échographies et par prises de sang. Le but est de délivrer le traitement de stimulation ovarienne et de vous en expliquer le fonctionnement. Cette consultation doit avoir lieu entre le 1er et le 3ème jour de vos règles. Cette consultation peut avoir lieu directement après les entretiens auprès de la sage-femme et du biologiste.
Protocoles de Stimulation :
Pour être plus précis, il existe 3 types de protocoles de stimulation : le protocole long, le protocole court avec « agoniste » et enfin un protocole court avec « antagoniste ». En réalité, les produits de stimulation ou les hormones sont les mêmes, mais les dosages et la période d’administration sont différents. Le choix du protocole dépend du profil hormonal, de la réserve ovarienne et de la qualité de la réponse sur un cycle antérieur.
- Protocole Long : Le protocole long consiste d’abord à bloquer le cycle environ une semaine avant l’arrivée prévue des règles pour éviter une ovulation spontanée, grâce à l’injection d’un agoniste de la LH-RH pendant 10 à 20 jours. Ensuite démarre la stimulation pour stimuler la croissance des follicules (ces petits sacs qui contiennent un ovule) avec l’injection de FSH pendant environ 10 à 14 jours.
- Protocole Court avec Agoniste : Le protocole court avec un « agoniste » démarre dès le 1er jour du cycle, avec l’injection du même agoniste de la LH-RH pour éviter une ovulation spontanée. On ajoute ensuite au 3e jour une stimulation avec la FSH pour faire murir les follicules. Le déclenchement de l’ovulation a lieu le plus souvent entre le 10e et le 14e jour du cycle.
- Protocole Court avec Antagoniste : Le protocole court avec « antagoniste » commence dès le 2e jour du cycle avec l’injection de FSH pour stimuler la croissance des follicules. On rajoute ensuite un antagoniste dès le 6e jour du cycle pour bloquer l’ovulation naturelle et laisser murir les follicules. Le déclenchement de l’ovulation est généralement pratiqué entre le 10e et 13e jour du cycle.
Pendant cette première phase, une surveillance échographique et de prises de sang permet de vérifier votre réponse à la stimulation et la bonne croissance des follicules. La dose à injecter est variable d’une femme à l’autre et, quelle que soit la posologie prescrite, l’équipe médicale doit suivre de près les effets du traitement sur l’ovaire. Ce sont les plus faciles à utiliser car il suffit de tourner la molette afin de choisir la dose prescrite. Il faut mélanger une poudre et un solvant à l’aide d’une seringue. Le mélange est délicat et il vaut mieux que ce soit une infirmière qui le fasse. Vous pouvez néanmoins rapidement prendre le coup de main et le faire vous-même.
3. Déclenchement de l'Ovulation
Lors de votre dernière consultation de suivi de stimulation, le gynécologue décidera de la date de déclenchement de l’ovulation. Le déclenchement est décidé lorsqu’il existe au moins deux à trois follicules de 16 à 18 mm de diamètre avec un taux d’œstradiol concordant au nombre de follicules matures visualisés. Le déclenchement de l’ovulation est induit par l'injection d'une hormone (hCG recombinante) Ovitrelle® par voie sous cutanée. L’heure d’injection est très précise, en général 22h00. Pour le déclenchement, un horaire vous sera communiqué, pour une injection de 21h à minuit. Le délai peut varier en fonction de l’heure programmée pour votre ponction.
4. Ponction Ovocytaire
Cette deuxième étape s’effectue au bloc opératoire sous anesthésie générale, locale ou sous hypnose selon les centres d’AMP. C’est une intervention en ambulatoire, c’est à dire que vous restez seulement quelques heures à l’hôpital. Le geste dure environ 10 minutes. Les ovocytes sont aspirés par un kit de ponction sous échographie. Les ovocytes baignant dans leur liquide folliculaire sont ensuite acheminés jusqu’au laboratoire dans une mallette thermostatée à 37°. Après la ponction, vous resterez hospitalisée quelques heures en surveillance. La ponction ovocytaire est l'acte médical qui permet de recueillir le liquide folliculaire (contenant les ovocytes) dans les ovaires. Le prélèvement est effectué au bloc opératoire de la clinique 32 à 36 heures après l’injection d’Ovitrelle. La patiente va alors subir une courte anesthésie générale (10-15 minutes) pendant laquelle le gynécologue va réaliser la ponction ovocytaire. L’aiguille de ponction va collecter le liquide folliculaire à travers la paroi vaginale sous contrôle échographique. Plus on a d’ovocytes mis en fécondation, plus on a de chances d’obtenir un nombre satisfaisant d’embryons.
5. Recueil de Sperme
L’homme effectue à son tour un recueil de sperme par masturbation (après 2 à 5 jours d’abstinence) au laboratoire, le matin même de la ponction ovocytaire. Le sperme est recueilli par masturbation au laboratoire de PMA. Le sperme est alors préparé (lavage, sélection, capacitation des spermatozoïdes). La préparation de sperme est remise à la conjointe qui emmène celle-ci au cabinet du gynécologue. Le même matin, le conjoint doit venir réaliser son recueil au laboratoire à l'heure prévue du rendez-vous.
6. Fécondation en Laboratoire
L’étape de la fécondation en laboratoire peut s’effectuer de trois façons :
- FIV Classique : La FIV dite « classique » : le biologiste mettra en contact, dans un milieu de culture spécifique, les spermatozoïdes préalablement traités et sélectionnés et les ovocytes récupérés pendant la ponction ovarienne.
- FIV ICSI (Injection Intra-Cytoplasmique de Spermatozoïdes) : La FIV ICSI (Injection Intra-Cytoplasmique des Spermatozoïdes) : le biologiste donne un petit coup de pouce à dame nature. Il injectera sous microscope un seul spermatozoïde préalablement sélectionné parmi l’échantillon recueilli directement dans l’ovocyte.
- FIV IMSI (Injection Magnifiée de Spermatozoïdes) : La FIV IMSI (Injection Magnifiée de Spermatozoïdes) : le biologiste injectera, comme pour la FIV ICSI, un spermatozoïde morphologiquement sélectionné directement dans l’ovocyte, mais cette fois-ci l’observation des spermatozoïdes se fait avec un microscope spécial qui permet de grossir jusqu’à 10000 fois le spermatozoïde (contre 200 à 400 pour l’ICSI).
Le conjoint sera informé du nombre d'ovocytes ponctionnés.
7. Culture Embryonnaire
À partir du moment où les ovocytes ont été fécondés, les embryons sont maintenus en culture pour leur développement.
- Jour +1 : Jour +1 : l’obtention d’ovocytes fécondés ou zygotes atteste la fécondation pour 60 à 70% des ovocytes.
- Jour +2 à J+5 : Jour +2 à J+5 : Les embryons sont ensuite suivis pendant 2 à 5 jours. Les embryons de 2 jours ont 4 cellules. Tous les embryons n’évoluent pas et environ 60% se bloquent avant le stade blastocyte (5 jours).
8. Transfert d'Embryons
Le transfert a lieu 2 à 5 jours après la ponction. On peut transférer des embryons au stade J2, J3, J5, J6, des embryons frais ou congelés, par un ou par deux. Dans le cas où plusieurs embryons évolutifs ont été obtenus, le biologiste congèlera ceux qui n’ont pas été transférés. Le transfert d’embryons congelés permet d’augmenter vos chances de grossesse. Le transfert peut être envisagé sur un cycle naturel (sans traitement) ou sur un cycle substitué (traitement hormonal). Le but est de préparer la muqueuse utérine à la nidation d’un embryon et de déterminer le moment optimal pour réaliser le transfert. Une surveillance échographique et/ou biologique sera effectuée pendant la première partie de votre cycle afin de déterminer le moment optimal pour réaliser le transfert. Si la préparation de l'endomètre est jugée satisfaisante, nous procéderons alors à la décongélation de 2 ou 3 embryons. La plupart des embryons décongelés gardent leur capacité de développement et sont transférables. Il est cependant difficile de prévoir si un embryon supportera ou non la décongélation.
Le nombre d’embryon(s) replacé(s) dépend notamment du rang de la tentative, de l’âge de la femme, de la qualité de l’endomètre, de la qualité morphologique des embryons et du nombre d’embryons obtenus. Le nombre d'embryons transférés est autant que possible limité à deux, voire un seul dans certaines situations. L'objectif est d'avoir les meilleures chances de grossesse tout en limitant les risques de grossesse multiple. -le choix du nombre d’embryons à transférer est discuter entre l’équipe clinico-biologique et le couple. -des ordonnances de sortie vous seront remises par la sage-femme. SORTIE de la CLINIQUE l’après-midi. MADAME : venir au laboratoire récupérer la préparation et ensuite monter au cabinet du gynécologue pour l’insémination.
9. Congélation Embryonnaire
La congélation d’embryon est réalisée en accord avec le couple, ce qui permet, en cas d’échec, de pratiquer des transferts embryonnaires ultérieurs, sans avoir à refaire un cycle complet de traitement ni de ponction d’ovocytes. Un consentement doit être signé pour la congélation des embryons et ensuite pour leur décongélation en vue d’un transfert.
10. Test de Grossesse et Suivi
Quand peut-on savoir s'il y a grossesse après une FIV (ou une ICSI)?S'il n'y a pas de grossesse, les règles surviennent en moyenne 14 jours après l'ovulation (c'est-à-dire la ponction), comme en reproduction spontanée. C'est seulement 1 mois après le transfert qu'un examen échographique peut objectiver la présence d'un ou plusieurs sacs embryonnaires (embryon et ses enveloppes) dans la muqueuse utérine.
Le Rôle de l'HCG (Ovitrelle®) dans le Protocole de FIV
Le déclenchement de l’ovulation est induit par une injection sous-cutanée d’Ovitrelle® (hCG recombinante). En mimant le pic naturel de LH, l’injection d’hCG provoque la reprise de la méiose pour les ovocytes bloqués en métaphase I. L’heure d’injection est très précise, en général 22h00.
Aspects Financiers et Prise en Charge
La FIV et des examens en lien sont pris en charge à 100% par les organismes de couverture sociale, après demande de prise en charge par votre médecin et à hauteur de 4 tentatives de FIV, dans les limites d’âge vu plus haut.
Chances de Réussite de la FIV
La réussite d’une fécondation in vitro résulte de nombreux paramètres, dont l’âge des partenaires et l’indication de fécondité de chacun (qualité de l’ovocyte et du sperme…). Le taux de réussite de la FIV en France est évalué tous les ans par l’Agence de Biomédecine. Selon les statistiques de l’Agence de Biomédecine, le taux moyen de réussite d’une FIV est de 25,16% par ponction en 2020. Ce taux de réussite de la FIV de 25,16% par cycle se renouvelle à chaque tentative, mais ne s’additionne pas. Au final, le taux cumulé de grossesse après 4 tentatives est d’environ 60%.Les taux sont variables d’un Centre AMP à l’autre, mais dans une fourchette raisonnable. Une femme âgée de 22 à 29 ans a 25 % de chances de concevoir un enfant par cycle. A 35 ans, la probabilité de grossesse n'est plus que de 15 %.
Risques et Complications Possibles
Plus sévère, le syndrome d’hyperstimulation ovarienne est un risque que le gynécologue redoute. L’hyperstimulation se manifeste par une augmentation importante du volume des ovaires avec risque de torsion de l’ovaire, un risque accru d’accident thromboembolique (phlébite, embolie pulmonaire, accidents vasculaires cérébraux) et rétention d’eau avec une prise de poids très importante qui provoque une gêne respiratoire.
Grossesses Multiples et Anomalies
Y a-t-il plus de grossesses multiples après FIV/ ICSI ?Oui, très nettement, surtout les grossesses gémellaires qui représentent environ plus de 20 % des grossesses, au lieu de 1 % dans la population générale ; les grossesses triples représentent actuellement 2 à 3 % des grossesses au lieu de 1 pour 10 000 ; la fréquence des grossesses quadruples et quintuples est de moins de 0,1 % au lieu de 1 pour 1 million. Elles proviennent des transferts multiples d'embryons ; on pourrait n'en avoir aucune si on transférait les embryons un par un mais ceci aurait l'inconvénient de faire chuter de beaucoup le taux global de grossesses. Les taux d'avortements spontanés, de GEU, de mortalité périnatale, de prématurité et d'anomalies congénitales sont-ils plus élevés dons les grossesses multiples ?La prématurité est plus fréquente et le taux de mortalité périnatale est légèrement plus élevé dans les grossesses multiples. Peut-on provoquer ou début d'une grossesse multiple un avortement partiel ?Oui. Il semble même que ce taux soit plus élevé qu'en reproduction spontanée : 0,6 % contre 0,3 %. Y a-t-il plus de grossesses extra-utérines après FIV / ICSI ?Oui, mais cela n'est pas dû à la technique. Cela tient en réalité aux caractéristiques de la population traitée.
Avortements Spontanés
Y a-t-il plus d'avortements spontanés dons les grossesses FIV?Oui, mais ceci n'est pas dû à la technique. Cela tient en réalité aux caractéristiques de la population traitée : l'âge moyen des grossesses après FIV classique est de 34 ans contre 27 ans dans la population générale, or le taux d'avortements spontanés augmente avec l'âge (il est de 35 % après 40 ans) ; la proportion des femmes atteintes d'endométriose est plus élevée en FIV que dans la population générale, or c'est aussi un facteur d'avortement. les petits Saignements après transfert ?Des petits saignements résiduels peuvent se produire à la suite de la ponction ou à la suite du transfert si le passage du col est un peu difficile. En cas d’absence de grossesse les règles arrivent généralement entre le 11e et 14e jours après le transfert.
Grossesses Extra-Utérines
Y a-t-il plus de grossesses extra-utérines après FIV ?Oui, mais cela n'est pas dû à la technique. Cela tient en réalité aux caractéristiques de la population traitée.
Anomalies de Développement
Y a-t-il plus d'anomalies du développement après FIV classique ?Non. Les taux d'anomalies du développement, d'origine chromosomique ou non, sont les mêmes en FIV classique et dans la population générale. Y a-t-il plus d'anomalies quand la fécondation in vitro est faite par ICSI ?Le recul sur cette technique n'est pas très long actuellement. Mais, à l'heure actuelle, on peut dire qu'il n'y a pas plus de risques d'anomalies par rapport à la FIV classique. Les hommes atteints d'une obstruction du canal déférent sont souvent porteurs du gène de la mucoviscidose. Est-il possible de prévoir ces anomalies avant la naissance ?Oui, dans une certaine mesure, comme dans n'importe quelle grossesse. Un examen échographique peut déceler bon nombre d'entre elles (pas toutes) ; la réalisation du caryotype après ponction du liquide amniotique ou du sang fœtal (sang du cordon) permet de déceler les anomalies chromosomiques ; cet examen n'est toutefois, pour des raisons économiques et pratiques, réalisé que chez les femmes dites à risque : celles de plus de 38 ans, celles dont la famille a des antécédents d'anomalies chromosomiques et celles qui, à l'issue de l'examen sanguin appelé "triple test", se situent dans la population présentant un risque augmenté.
Mortalité Périnatale et Naissances Prématurées
Le taux de mortalité périnatale est-il plus élevé dans les grossesses FIV / ICSI ?Non. La mortalité périnatale englobe les morts in utéro (décès du fœtus après le 7ème mois), les décès lors de l'accouchement, et ceux des trois premières semaines après la naissance. Ce taux est de 2,4 % en FIV/ICSI, et il est à peu près le même dans la population générale. Y a-t-il plus de naissances prématurées après FIV / ICSI ?Oui.
Cadre Législatif et Éthique
La loi N° 2011-814 du 7 juillet 2011 relative à la bioéthique et l'arrêté du 03 août 2010 relatif aux règles de bonnes pratiques cliniques et biologiques d’assistance médicale à la procréation encadrent strictement la pratique de l'AMP. La réunion de concertation pluridisciplinaire réunit les équipes clinique et biologique. A l'issu de cette réunion, vous recevrez un courrier qui vous informera du choix définitif du type de PMA qui a été décidé pour votre couple. Un dossier guide sera joint à ce courrier. Lisez le bien pour préparer vos questions.
Suivi Post-Transfert et Détection de Grossesse
Dans le cas contraire, il conservera des valeurs nettement plus élevées avec une remontée progressive si la grossesse évolue correctement ce qui peut aussi permettre de déceler une grossesse débutante. La Béta HCG (ou hormone de grossesse d'origine placentaire)C'est l'hormone qui permet de déceler une grossesse débutante dans le test de grossesse. Pour évaluer la bonne tenue de l’embryon on peut renouveler le dosage 2 jours après. Celui ci doit alors correspondre au moins au double de la valeur du dosage précédent.Après la phase aiguë du SHSO, les grossesses issues de FIV compliquées de SHSO sévères ne nécessitent pas de surveillance particulière. Un resultat positif n’est que le reflet de « l’accroche » de l’embryon dans l’utérus et de la formation du chorion qui va secréter l’hormone (HCG) que l’on dose. Il ne certifie pas une grossesse à terme.
tags: #fivfrance #pma #hcg #protocole