Vous avez probablement entendu parler de « PMA » ou d'« AMP ». Ces acronymes désignent la Procréation Médicalement Assistée (PMA), également appelée Assistance Médicale à la Procréation (AMP). Il s'agit d'un ensemble de techniques visant à aider les couples infertiles ou les femmes seules à concevoir un enfant. En 2019, un nouveau-né sur 28 était issu d'une PMA, témoignant de l'importance croissante de ces méthodes.
Qu'est-ce que la PMA/AMP ?
La Procréation Médicalement Assistée (PMA), ou Assistance Médicale à la Procréation (AMP), est une méthode qui repose sur la manipulation d'un spermatozoïde (gamète masculin) et/ou d'un ovocyte (gamète féminin) dans le but d'obtenir une fécondation, et donc une grossesse. La PMA est une solution proposée aux personnes qui ont des difficultés pour concevoir naturellement un enfant.
Les Techniques de PMA
Il existe plusieurs techniques de PMA, chacune adaptée à des situations spécifiques. On estime le taux de réussite de la PMA entre 10 et 22 %. En France, trois techniques principales sont autorisées :
- L'Insémination Intra-Utérine (IIU)
- La Fécondation In Vitro (FIV)
- L'accueil d'embryon
1. L'Insémination Intra-Utérine (IIU)
L'Insémination Intra-Utérine (IIU), également appelée insémination artificielle, est souvent la première technique proposée dans le cadre d'une PMA. C'est la technique la plus simple de PMA. En 2017, 43% des tentatives de PMA étaient des IIU. Elle consiste à déposer directement dans l'utérus des spermatozoïdes préalablement sélectionnés et préparés.
Procédure:
- Stimulation ovarienne : La femme reçoit une stimulation ovarienne avec des hormones afin de permettre le bon développement des follicules. L’objectif de la stimulation est d’obtenir le développement simultané de plusieurs follicules et de pouvoir prélever des ovocytes avant l’ovulation. Ce traitement est surveillé de façon adaptée par des échographies et des dosages hormonaux. Lorsque les follicules seront matures, le déclenchement de l’ovulation est programmé.
- Recueil du sperme : Les spermatozoïdes peuvent provenir d'un recueil de sperme en laboratoire (par masturbation après 2 à 5 jours d'abstinence sexuelle) ou être prélevés chirurgicalement dans les voies génitales masculines en cas d'absence de spermatozoïdes dans l'échantillon (azoospermie). Il est également possible de faire appel à un donneur en cas d'infertilité masculine.
- Préparation du sperme : Le sperme est préparé au laboratoire, et les spermatozoïdes les plus mobiles sont sélectionnés pour l’insémination artificielle.
- Insémination : Les spermatozoïdes sélectionnés sont placés dans un tube souple (cathéter) et injectés dans l'utérus au moment précis de l'ovulation. La fécondation a lieu alors naturellement dans le corps de la femme.
Dans quels cas l'IIU est-elle appropriée ?
- Spermatozoïdes avec une faible mobilité
- Anomalies modérées du sperme (avec au moins un million de spermatozoïdes mobiles)
- Infertilité d’origine masculine (azoospermie ou tératospermie sévère) si utilisation de sperme de donneur
Taux de réussite :
Malgré son utilisation fréquente, l'IIU n'est pas la technique la plus efficace. En 2017, le taux de réussite était d'environ 12%. Suite à plusieurs échecs d'IIU, le couple peut être dirigé vers la FIV.
2. La Fécondation In Vitro (FIV)
La Fécondation In Vitro (FIV) est une technique où la rencontre entre l'ovocyte et le spermatozoïde est recréée "in vitro", c'est-à-dire en laboratoire. La technique de la fécondation se passe en dehors du corps de la femme. En 2015, elle représentait 63 % des PMA. Le but est d'obtenir un embryon qui sera ensuite transféré dans la cavité utérine pour continuer son développement.
Procédure:
- Stimulation ovarienne : La femme bénéficie d’une stimulation hormonale pour déclencher l’ovulation de plusieurs ovocytes. L’objectif de la stimulation, un traitement hormonal administré par injection, est d’une part d’obtenir le développement simultané de plusieurs follicules et d’autre part de pouvoir prélever des ovocytes avant l’ovulation. Ce traitement est surveillé de façon adaptée par des échographies et des dosages hormonaux.
- Ponction ovarienne : Le médecin prélève plusieurs ovocytes après une anesthésie locale ou générale. Elle est réalisée par voie vaginale sous contrôle échographique, et sous anesthésie ou analgésie. Après la ponction, les liquides folliculaires contenant les ovocytes (ou ovules) sont transmis au laboratoire.
- Recueil du sperme : Le médecin récupère le sperme de l’homme ou d’un donneur (l’homme éjacule dans une éprouvette après masturbation). Dans des situations particulières, des spermatozoïdes préalablement congelés seront utilisés. En cas d’absence de spermatozoïdes dans le sperme, le médecin peut prélever chirurgicalement les spermatozoïdes dans les testicules.
- Fécondation :
- FIV classique : Les spermatozoïdes sont simplement déposés au contact des ovocytes dans une boîte de culture contenant un milieu liquide nutritif et placée dans un incubateur à 37° C. Les spermatozoïdes mobiles viennent spontanément, sans aide extérieure, au contact de l’ovocyte. Un seul spermatozoïde fécondera celui-ci.
- FIV avec micro-injection (ICSI) : Un seul spermatozoïde est injecté directement dans l'ovocyte à l'aide d'une micropipette. Cette technique est particulièrement utile en cas de problème de fertilité masculine.
- Culture embryonnaire : Le lendemain de la ponction, les ovocytes fécondés (ou zygotes) sont identifiables par la présence de 2 noyaux, appelés pronucleï : l’un provient de l’ovocyte, l’autre du spermatozoïde. Tous les ovocytes ne sont pas forcément fécondés. Les zygotes deviennent des embryons de deux à quatre cellules en 24 heures, puis de six à huit cellules 24 heures plus tard. Dans la majorité des cas, les embryons sont transférés deux à trois jours après la ponction dans l’utérus.
- Transfert embryonnaire : Deux à trois jours après la fécondation, le médecin transfère un ou plusieurs embryons dans l’utérus par voie vaginale. Le transfert embryonnaire est un geste simple et indolore qui est parfois pratiqué sous contrôle échographique. Il est réalisé au moyen d’un cathéter fin et souple introduit par voie vaginale dans l’utérus, la patiente étant allongée en position gynécologique. L’embryon est déposé à l’intérieur de l’utérus. Le nombre d’embryons obtenus peut être supérieur au nombre d’embryons transférés.
- Congélation des embryons surnuméraires : Les embryons non transférés dits « surnuméraires » et qui présentent des critères de développement satisfaisants peuvent être congelés. Ces embryons, après décongélation, pourront être placés dans l’utérus. Le couple ou la femme seule peut utiliser ces embryons pendant cinq ans. Il est également possible d’en faire don à un couple anonyme (accueil d’embryon) ou de les détruire.
Variantes de la FIV:
- FIV ICSI (Injection Intra-Cytoplasmique de Spermatozoïdes) : Technique permettant l’injection d’un unique spermatozoïde directement dans le cytoplasme de l’ovocyte à l’aide d’une micropipette. Elle est surtout utilisée en cas de problème de fertilité masculine.
- FIV IMSI (Intracytoplasmic Morphologically Selected Sperm Injection) : Variante de l’ICSI où le spermatozoïde le plus compétent est sélectionné à l’aide d’un microscope grossissant x10 000. L’IMSI est plus longue à réaliser mais bénéficie d’un taux de réussite plus élevé que l’ISCI.
Dans quels cas la FIV est-elle appropriée ?
La FIV est indiquée en cas d’échecs d’IIU, ou lorsqu'une cause d’infertilité féminine a été retrouvée (endométriose, trompes obstruées…). La FIV ISCI / IMSCI est particulièrement appropriée en cas d'anomalie des spermatozoïdes.
Taux de réussite :
En permettant de maximiser les chances de fécondation, la FIV et la FIV-ICSI affichent un taux de succès supérieur à l’insémination intra-utérine. En effet, 18% des tentatives se concrétisent par une naissance !
3. L'Accueil d'Embryon
L'accueil d'embryon est une option pour les couples confrontés à une double infertilité (féminine et masculine). Quand les deux personnes d’un couple sont stériles ou risquent de transmettre une maladie génétique, elles peuvent demander à recevoir un embryon. Cet embryon est congelé. Il est issu d’un autre couple qui a accepté de donner son embryon. Le don d’embryon est anonyme et gratuit.
Procédure :
Des couples ayant réalisé des FIV ont la possibilité de congeler les embryons de haute qualité qui n'ont pas été utilisés. Lorsqu'ils n'ont plus de projet d'une future grossesse, ils peuvent les donner s'ils le souhaitent. Ce don doit respecter 3 critères : la gratuité, le volontariat et l'anonymat. L'embryon est ensuite décongelé et transféré dans l'utérus de la receveuse.
Dans quels cas l'accueil d'embryon est-il approprié ?
- En cas de double infertilité : féminine et masculine
- Quand les deux personnes d’un couple sont stériles ou risquent de transmettre une maladie génétique
Taux de réussite :
En 2015, 27 bébés sont nés en France d’un accueil d’embryon.
Les Modalités d'Accès à la PMA
Qui peut bénéficier d’une PMA ?
La PMA s’adresse aux :
- couples hétérosexuels infertiles ;
- couples lesbiens ;
- femmes seules cisgenres.
Depuis 2021, toutes les femmes de 45 ans et moins peuvent bénéficier d’une PMA, qu’elles soient mariées/pacsées ou non, en couple ou non. En revanche, un homme ne peut pas bénéficier de la PMA s’il est seul ou en couple avec un homme, même s’il a toujours les capacités de mener une grossesse. Le prélèvement de gamètes (ovocytes et spermatozoïdes) peut se faire jusqu’à 43 ans chez la femme et 60 ans chez l’homme.
Où se déroule la PMA ?
La PMA a lieu dans un centre spécialisé, que ce soit un centre public associé à un hôpital ou une clinique privée. Dans tous les cas, une équipe de plusieurs professionnels de santé interviennent : un obstétricien pour les prélèvements d’ovocytes ; un médecin , un chirurgien ou un gynécologue pour le recueil des spermatozoïdes ; un médecin biologiste ; un psychiatre ou un psychologue et un assistant social. Plusieurs associations soutiennent les couples et personnes seules dans leur parcours de PMA.
Le Parcours de PMA : Étapes Clés
Avant de débuter votre prise en charge en procréation médicalement assistée (PMA), gardez à l’esprit qu’il n’existe pas de parcours type. Selon l’Organisation Mondiale de la Santé, l’infertilité se traduit chez un couple par « une incapacité à concevoir un enfant après plus de douze mois de rapports sexuels réguliers sans utilisation de moyen de contraception ».
1. Consultation initiale et bilan de fertilité :
Il est indispensable que les deux membres du couple soient présents lors de cette consultation. Au cours de celle-ci, le gynécologue réalise un entretien avec le couple concernant le désir d’enfant. Parmi les thèmes abordés, les antécédents médicaux, chirurgicaux et familiaux de chacun seront notamment discutés. Cet entretien est suivi d’un examen gynécologique auquel sont ajoutés des examens complémentaires chez la femme comme chez l’homme.
- Examens chez la femme : Examen sanguin (analyse du système endocrinien, dosage de l’AMH, évaluation du CFA), hystérosalpingographie (analyse de l’utérus et des trompes).
- Examens chez l’homme : Spermogramme (mise en évidence d’une infertilité d’origine masculine), spermocytogramme (étude de la qualité du sperme), spermoculture (recherche d’infections bactériennes).
2. Réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) :
Cette consultation chez le gynécologue a lieu alors que les deux membres du couple ont réalisé les tests de fertilité prescrits. Les résultats sont expliqués aux patients : les causes de l’infertilité (masculine, féminine ou mixte) peuvent alors être déterminées. Dans certains cas cependant, les causes peuvent rester inexpliquées, aucune anomalie ou pathologie n’ayant été mise en évidence lors du test de fertilité. A ce stade, l’infertilité est diagnostiquée et les causes sont connues. Vous serez donc dirigés vers une prise en charge en procréation médicalement assistée (PMA). Cette réunion a lieu en l’absence des patients. Elle réunit l’ensemble de l’équipe médicale (gynécologues et médecins biologistes).
3. Réunion administrative et signature des consentements :
Cette réunion est l’occasion de remplir le dossier administratif (pièces d’identité, acte de naissance, procédure de demande de remboursement des actes médicaux). C’est lors de cette réunion que sont signés les consentements. Le couple valide ainsi le parcours PMA choisi. Dans certains centres, il est possible que cette réunion soit suivie d’un entretien au cours duquel l’équipe médicale vous présentera précisément le type de parcours PMA qui sera utilisé au cours de votre parcours d’infertilité.
4. Début du traitement : Stimulation ovarienne :
Elle a lieu entre le premier et le troisième jour des règles. L’objectif de cette consultation est d’obtenir l’ordonnance donnant accès au traitement de stimulation ovarienne. Le bon déroulement de la stimulation ovarienne est crucial pour la suite du parcours PMA. Les chances de succès dépendent en grande partie de cette phase. Les erreurs de traitement sont fréquentes ! La phase de stimulation ovarienne a une durée moyenne de 2 à 3 semaines. Il n’y a pas de durée précise de traitement, cela dépend essentiellement de la réponse de la patiente aux hormones. Le bon déroulement de cette phase est contrôlé à partir du dixième jour, toutes les 48 heures par le gynécologue.
- Monitorage ovarien : L’échographie permet de quantifier le nombre de follicules en croissance dans l’ovaire. Chacun d’entre eux renferme un ovocyte pouvant être fécondé par un spermatozoïde. Les taux de LH sont mesurés afin de s’assurer que l’ovulation n’a pas eu lieu spontanément. Le 17β-œstradiol est également dosé : cette hormone ovarienne est le reflet de la maturation des follicules. En fonction des résultats du monitorage ovarien, votre traitement est adapté par le gynécologue.
- Déclenchement de l'ovulation : Lorsque les follicules ovariens ont atteint une taille suffisante et que les taux d’hormones sont jugés optimaux, l’ovulation est déclenchée. Une heure précise sera communiquée à la patiente par l’équipe médicale. Il est très important que vous respectiez précisément l’heure indiquée par votre médecin pour le déclenchement de l’ovulation.
5. Insémination ou ponction ovocytaire :
L’insémination des spermatozoïdes (dans le cas d’un protocole d’insémination intra-utérine) ou la ponction ovocytaire (dans le cas d’un protocole de fécondation in vitro) sera réalisée 36 heures après le déclenchement.
- Insémination Intra-Utérine (IIU) : Le jour de l’insémination intra-utérine, le recueil de sperme est réalisé par masturbation après 2 à 5 jours d’abstinence sexuelle. Le sperme est préparé au laboratoire et les spermatozoïdes les plus mobiles sont sélectionnés pour l’insémination artificielle. Elle a lieu au centre de PMA 36 heures après le déclenchement de l’ovulation.
- Ponction ovocytaire : Dans le cadre d’une FIV ou d’une FIV-ICSI, l’ovulation n’est déclenchée que pour permettre la maturation des ovocytes. Elle a lieu au bloc opératoire, sous anesthésie locale ou générale. La ponction est réalisée sous contrôle échographique par voie transvaginale. Le liquide folliculaire dans lequel baigne les ovocytes est prélevé par une sonde. Alors que la patiente subit la ponction ovocytaire, son conjoint réalise le recueil de sperme. Celui-ci est réalisé par masturbation après 2 à 5 jours d’abstinence sexuelle.
6. Fécondation et culture embryonnaire (FIV) :
Lors d’une FIV, 50 000 spermatozoïdes sont placés au contact d’un ovocyte : la fécondation est spontanée. Au cours des cinq jours suivants, le développement des embryons issus de la fécondation est suivi. Un score est attribué à chacun d’eux en fonction de leur morphologie.
7. Transfert embryonnaire :
Le transfert a lieu au centre de procréation médicalement assistée. Il se déroule en position gynécologique: le(s) embryon(s) sélectionnés pour le transfert sont placés dans un tube souple (un cathéter). Le transfert de(s) embryon(s) peut avoir lieu deux jours ou cinq jours après la fécondation. De plus en plus fréquemment, un seul embryon sera transféré afin de réduire le risque de grossesse multiple. Cependant, en fonction des caractéristiques du couple (âge, antécédents, pathologies…), il est possible que deux embryons soient transférés.
8. Soutien de la phase lutéale :
Suite à l’insémination intra-utérine ou au transfert d’embryon congelé, le gynécologue prescrit un traitement hormonal pendant une dizaine de jours. Ce traitement à base de progestérone permet d’optimiser la phase lutéale et donc d’améliorer la qualité de l’endomètre.
9. Test de grossesse et suivi :
Le premier test de grossesse est réalisé environ quinze jours après l’insémination ou la ponction. Si l’implantation d’un blastocyste a eu lieu dans l’endomètre, les cellules embryonnaires commencent à se multiplier intensément. Un résultat supérieur à 50 mUI/ml est signe d’une grossesse. Ce premier examen échographique permet de dater précisément la grossesse et d’exclure toute anormalité telles que les grossesses extra-utérines. Votre grossesse sera alors suivie de manière similaire à une grossesse spontanée.
Les Risques et Effets Secondaires
Malgré toutes les précautions mises en place, la possibilité d’une altération de la qualité du sperme, des ovocytes ou des embryons. Des effets indésirables peuvent survenir en cours de traitement. On observe généralement un taux légèrement plus élevé de poids de naissance inférieur à la normale et de naissances prématurées chez les enfants conçus par FIV. Comme tout geste chirurgical, la ponction ovarienne. Le plus souvent, l’hyperstimulation se manifeste par une augmentation de la taille des ovaires, une gêne ou des douleurs abdominales, des nausées, des vomissements, une diarrhée. Exceptionnellement, l’hyperstimulation ovarienne peut avoir des conséquences sévères (formation de caillots sanguins).
Prise en Charge Financière
En France, la PMA est 100 % prise en charge par l’Assurance maladie (jusqu’à 6 inséminations et 4 tentatives de FIV).
La Loi et la Bioéthique
La Loi n°2021-1017 du 2 août 2021 relative à la bioéthique a modifié en partie les dispositions du Code civil, du code de la santé publique, du code de l'action sociale, et du code de la sécurité sociale.
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