La fécondation in vitro (FIV) est la technique d'assistance médicale à la procréation (AMP) la plus couramment utilisée, représentant 70 % des enfants conçus par AMP. Depuis les premiers succès de la FIV il y a quarante ans, son utilisation n'a cessé de croître. Parallèlement, de nombreuses études ont exploré les questions médicales, scientifiques et éthiques soulevées par ces techniques. Une question centrale, souvent soulevée de manière pessimiste par les médias, concerne la santé à moyen et long terme des enfants nés par FIV. Sont-ils plus susceptibles de développer des problèmes de santé en grandissant, tels que des altérations de la croissance, des troubles cardiovasculaires ou neurodéveloppementaux, voire des cancers ? Sont-ils plus susceptibles d'avoir des problèmes de fertilité à l'âge adulte ? Quelles recherches sont nécessaires pour mieux comprendre ce sujet complexe ?
Résultats Globaux Rassurants
La période de fécondation et de développement embryonnaire avant l'implantation dans l'utérus est particulièrement fragile. Elle est marquée par des événements génétiques et épigénétiques majeurs cruciaux pour le développement de l'embryon et après la naissance. Lors de la FIV, cette période correspond aux phases où les gamètes et les embryons sont manipulés in vitro. Il est donc logique que les scientifiques se soient intéressés de près aux conséquences de la FIV sur le développement et la santé des enfants et des jeunes adultes conçus de cette manière. Les études publiées sur le sujet tentent notamment d'évaluer si ces enfants sont plus fréquemment atteints de certains troubles et, si c'est le cas, dans quelle mesure un lien de causalité peut être établi avec les manipulations effectuées pendant la FIV.
Les données disponibles issues de ces travaux de recherche sont encore assez hétérogènes. Le message principal est que si les enfants conçus par FIV peuvent parfois être atteints de troubles de la santé, aucun problème particulier ne domine et leur prévalence est relativement modérée. Cette prévalence n'est pas beaucoup plus importante que chez les enfants conçus naturellement.
Prenons quelques exemples de pathologies qui ont souvent fait l'objet d'investigations. Dans un contexte où il a parfois été rapporté dans les médias que les enfants conçus par FIV présentent des retards de croissance, plusieurs études se sont intéressées à ce sujet, mettant en lumière des résultats plutôt rassurants. Si certains travaux soulignent bien des indices de masses corporels (IMC) plus faibles chez les enfants conçus par FIV, surtout en dessous de l'âge de 3 ans, des données ont ensuite montré que les éventuelles différences de croissance s'estompent à l'adolescence.
Autre inquiétude souvent relayée, celle d'une prévalence accrue des cancers pédiatriques chez les enfants nés par FIV. Si les résultats divergent d'une étude à l'autre, des travaux solides menés à partir des données de milliers d'enfants, notamment en Scandinavie, se sont montrés rassurants puisque les résultats n'indiquent pas de différence significative du taux de cancer chez les enfants conçus par FIV par rapport à ceux conçus naturellement.
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Enfin, un point sur les anomalies cardiovasculaires, qui ont été centrales dans les débats scientifiques et médiatiques. Le consensus qui se dégage pour le moment est que les enfants et jeunes adultes nés par FIV présentent un risque modéré de troubles cardiovasculaires. Une augmentation légère de la pression artérielle est observée dans certaines études chez ces enfants et pourrait être associée à l'âge adulte à l'hypertension artérielle et à des maladies cardiovasculaires. Il est donc nécessaire de bien informer les parents à propos de ce risque et des stratégies de prévention pour le réduire, tout en y consacrant une attention particulière dans le suivi médical des enfants.
Mécanismes Imputables à la FIV ?
Un autre point intéresse les scientifiques et médecins qui travaillent dans le domaine : comment expliquer les incertitudes qui persistent sur certains troubles et les données contradictoires qui se dégagent parfois d'une étude à l'autre ?
Cela peut être en partie dû à des variations méthodologiques. En effet, les effectifs étudiés sont très variables, souvent avec un nombre faible de sujets et les groupes contrôles ne sont pas toujours pertinents. Les résultats peuvent aussi varier en fonction des catégories d'âge considérées, et les perturbations observées à un âge donné peuvent disparaître à un âge plus avancé. Enfin, il n'est pas à exclure que le diagnostic des différents troubles puisse en partie être lié à une plus grande attention portée par les parents au développement et à la santé de leurs enfants nés par FIV par rapport au reste de la population.
Par ailleurs, les altérations observées chez les enfants ne sont pas forcément toutes directement imputables à la FIV. D'autres facteurs de risque propres à cette population pourraient aussi expliquer certains des troubles décrits.
Par exemple, dans le cas des troubles neuro-développementaux, la FIV ne semble globalement pas avoir d'effet délétère. Lorsque certains troubles sont diagnostiqués (troubles du spectre de l'autisme, de l'apprentissage, hyperactivité, anxiété…), ils pourraient plutôt être dus à d'autres facteurs de risque comme la prématurité. En outre, le contexte socio-familial doit mieux être pris en compte dans ce type d'étude.
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Les couples infertiles peuvent aussi être plus à risque de transmettre à leurs enfants des facteurs responsables de perturbations de santé. Par exemple, certains garçons nés à la suite d'une FIV avec micro-injection de spermatozoïde dans l'ovocyte (ICSI), une technique proposée en cas d'infertilité masculine d'origine génétique, ont un risque accru d'être stériles comme leur père.
Priorités de Recherche
Enfin, il est important de continuer les travaux pour mieux comprendre les mécanismes impliqués dans la survenue des troubles, notamment au niveau épigénétique, ainsi que les étapes de la FIV qui peuvent potentiellement augmenter certains des risques décrits.
Des études s'intéressent donc actuellement aux procédures utilisées pour réaliser une FIV, et suggèrent que dans ce cadre, ce sont les traitements hormonaux de stimulation ovarienne, les conditions de la culture embryonnaire et la congélation des embryons qui sont le plus souvent suspectés d'être à l'origine des troubles observés.
À l'heure actuelle, la priorité est aussi de poursuivre les études scientifiques dans des populations mieux caractérisées, notamment à des âges plus avancés de la vie, pour étudier la santé à long terme des individus nés par FIV.
Stimulation Ovarienne : Effets Secondaires et Risques
La stimulation ovarienne, souvent utilisée dans le cadre de la FIV, n'est pas un traitement anodin. Elle englobe tous les traitements hormonaux visant à stimuler les ovaires afin d'obtenir un ou plusieurs follicules matures et une ovulation de qualité. C'est un acte fréquent pour favoriser les chances de grossesse chez les femmes confrontées à l'infertilité. La stimulation ovarienne simple, hors procréation médicalement assistée, s'adresse aux femmes qui ont des difficultés à tomber enceinte du fait de problèmes d'ovulation et/ou de cycle menstruel irrégulier. On parle de dysovulation lorsque l'ovulation ne survient pas régulièrement et/ou est de mauvaise qualité, et d'anovulation lorsqu'aucune ovulation ne survient naturellement.
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Les effets indésirables dus à une stimulation ovarienne dépendent à la fois du type de traitement et de la dose utilisés. La fatigue est un effet secondaire possible. Les autres médicaments utilisés, tels que le Puregon ou le Gonal, contiennent de la FSH. La GnRH, une hormone sécrétée par l'hypothalamus, module la sécrétion des gonadotrophines (LH et FSH) produite par l'hypophyse. Pour les femmes rencontrant des problèmes dans le fonctionnement de leur cycle menstruel ou n'ayant plus de cycle menstruel en raison d'une anomalie au niveau de l'hypothalamus, le recours à une pompe à GnRH peut donc être adapté. La prise de poids est l'un des principaux effets secondaires décrié par les femmes qui suivent une stimulation ovarienne.
Le principal risque de la stimulation ovarienne, outre la survenue d'une grossesse multiple, est l'hyperstimulation ovarienne. Le syndrome d'hyperstimulation ovarienne désigne un gonflement anormal des ovaires, qui contiennent trop de follicules arrivés à maturation. Des douleurs pelviennes, des nausées, voire des vomissements peuvent en résulter. Certaines patientes ont également fait part de difficultés respiratoires, de diarrhées ou encore d'une rapide prise de poids. Dans ses formes minimes, cette complication de la stimulation ovarienne demeure sans gravité et finit par disparaître naturellement, avec un peu de repos, à la fin du cycle menstruel, lorsque le ou les corps jaunes se désagrègent et que les règles surviennent, en l'absence de grossesse. Mais, plus rarement, il arrive que l'hyperstimulation ovarienne atteigne un stade plus sévère, qui nécessite alors une prise en charge. Hormis la mise au repos, l'hospitalisation pour surveillance et l'administration d'anticoagulants, il n'existe pas à proprement parler de traitement curatif de l'hyperstimulation ovarienne. D'où l'importance de la prévenir en amont, en ajustant le traitement. Notons enfin que l'hyperstimulation ovarienne peut aussi survenir au début de la grossesse.
Toutes les techniques médicales exposent à des risques ou des complications et les techniques de FIV ou ICSI n'y échappent pas. Elle survient généralement chez des femmes qui ont eu une très forte réponse ovarienne au traitement de stimulation (beaucoup de follicules en échographie et plus de 20 ovocytes à la ponction). A une rétention d'eau. Elle peut commencer pendant la stimulation, mais elle ne peut devenir sévère que si l'on déclenche l'ovulation par Gonadotrophines Chorioniques ou Ovitrelle. Par conséquent, l'attitude de prudence qui consiste à annuler les cycles hyperstimulés permet une prévention efficace. Le meilleur critère est la prise de poids. Si vous êtes dans un cadre tel que celui-là, n'hésitez pas à retourner voir votre gynécologue ou votre centre en urgence. Un bilan sanguin et une échographie s'imposent rapidement. Les hyperstimulations modérées ne nécessitent pas de traitement, en dehors du repos. Les formes sévères nécessitent une hospitalisation avec correction des anomalies par des perfusions, ou par des ponctions d'ascite ou de plèvre. L'hyperstimulation guérit toujours toute seule dans un délai de 15 à 30 jours. Avec les traitements actuels, les risques sont minimes, même si le désagrément et l'inconfort peuvent être importants. Depuis le début de la Fécondation In vitro, aucun cas mortel n'a été rapporté en France.
D'autres complications potentielles incluent :
- Infection de l'utérus (endométrite) ou des trompes (salpingite), plus rarement de pelvipéritonite ou d'abcès de l'ovaire, nécessitant un traitement antibiotique et souvent une cœlioscopie.
- Risque thromboembolique accru en raison de l'augmentation du taux d'œstrogènes, pouvant entraîner une phlébite.
- Allergies, principalement locales avec réaction cutanée, dues aux antagonistes (Cetrotide® et Orgalutran®).
- Torsion d'ovaire, surtout après la ponction et particulièrement en cas de grossesse débutante, se traduisant par une douleur très brutale et très intense.
- Risque anesthésique, faible en cas d'anesthésie générale, ou réaction allergique à la Xylocaïne en cas d'anesthésie locale.
- Hémorragie intra-abdominale suite à la ponction des ovaires, pouvant occasionner des douleurs persistantes.
Risque de Cancer et Traitements de FIV
Beaucoup de patientes craignent que les hormones utilisées pour la stimulation ne leur occasionnent un cancer à long terme. Les traitements utilisés en FIV n'augmentent pas le risque de cancer de l'ovaire. Il faut remarquer que les femmes stériles ont un risque naturel plus élevé de cancer de l'endomètre et de l'ovaire. Plusieurs études se sont penchées sur l'impact des traitements hormonaux utilisés en FIV sur le risque de cancer du sein, de l'utérus et des ovaires. Des chercheurs de l'Institut du cancer des Pays-Bas ont comparé l'incidence des cancers du sein chez des patientes de la cohorte OMEGA et la population néerlandaise. Alexandra van den Belt-Dusebout et ses collègues ont dénombré 839 cas de cancers du sein invasifs et 109 cas de cancers du sein in situ. Le risque de cancer du sein diminuait lorsque le nombre de cycle de traitement pour la FIV augmentait, notent les chercheurs. Pour sept cycles de stimulation ovarienne, le risque de cancer du sein était de 45% inférieur au risque des femmes n'ayant suivi qu'un ou deux cycles de traitement.
Gestion des Problèmes et Déclarations
Vous aurez peut-être à faire face à des difficultés inattendues ou à des symptômes qui vous paraissent anormaux. La gestion des déclarations par l'Agence de la biomédecine est notamment basée sur le niveau de gravité des effets indésirables rapportés. L'Assistance Médicale à la Procréation expose des femmes en bonne santé aux risques potentiels des traitements de stimulation ovarienne ou des gestes de ponction ovocytaire. L'Assistance Médicale à la Procréation (AMP) est devenue aujourd'hui une procédure très fréquente et relativement standardisée. Les naissances issues d'AMP représentent dans les pays industrialises 1 à 4% des naissances. Ces risques sont rares, leur gravite est le plus souvent modérée voire minime et dépend de la méthode d'AMP proposée. Le risque de grossesse multiple dépend du nombre de follicules ayant répondu à la stimulation ; ceci est contrôle par un monitorage échographique. Environ 60 000 tentatives de FIV et/ou d'ICSI sont réalisées chaque année ; 3% des naissances en France sont issues des techniques d'AMP.
L'hyperstimulation est la complication la plus fréquente de la FIV et apparaît dans 1 à 14 % des cycles. Elle est la conséquence de réactions en chaîne suite à l'exposition à l'HCG : le taux d'Estrogènes circulants lies à la croissance de plusieurs follicules est élevé et le déclenchement par HCG induit par lui-même l'hyperstimulation. Elle est plus fréquente en cas de syndrome des ovaires micro-polykystiques car la réponse à la stimulation est plus forte. Une grossesse débutante sur le cycle de stimulation induit également une élévation des β HCG et est responsable de l'hyperstimulation.
➢ L'augmentation de la perméabilité vasculaire entraine une fuite du liquide du secteur vasculaire vers le secteur interstitiel avec apparition possible d'épanchements péritonéal, pleural, péricardique. La prise en charge va de la simple surveillance à l'hospitalisation. Le traitement est symptomatique et une prévention par HBPM peut être instaurée. La résolution de l'hyperstimulation est spontanée dans les 2 à 3 semaines qui suivent la ponction. Il est lié aux prises médicamenteuses, gonadotrophines et antagonistes du GnRH. Le geste de ponction consiste a piquer avec une aiguille dans l'ovaire très vascularisé après la stimulation. Il y a toujours un petit saignement intrapéritonéal. La ponction des ovocytes se fait selon les centres sous anesthésie générale légère ou locale. Une infection peut survenir dans environ 0.2% des ponctions dans les quelques jours qui suivent et se manifeste par des douleurs et parfois de la fièvre. Ce risque est plus fréquent chez les patientes porteuses d'endométriomes ovariens plus à risque d'abcès ovarien ou d'hydrosalpinx. Une antibiothérapie préventive peut être instaurée dans les suites de la ponction. Les douleurs pelviennes sont fréquentes après la ponction. Le risque de FCS (fausse couche spontanée) est légèrement augmente par rapport à la population générale du fait de l'âge moyen plus avance des patientes et des grossesses multiples. La torsion de l'ovaire est une complication rare liée à l'augmentation importante de la taille des ovaires suite à la stimulation. Elle se manifeste par une douleur brutale latéralisée très intense, souvent associée à des vomissements. Elle doit être prise en charge en urgence : une cœlioscopie permet la détorsion de l'annexe. Le parcours d'AMP peut être long et est toujours une épreuve pour la femme et le couple. Le taux de grossesse multiple suite à une AMP est en France en 2016 de l'ordre de 15 %. Les politiques visant à diminuer le nombre d'embryons transfères permet de réduire ce risque. Il y a aujourd'hui plus de 30 ans de recul ; les études internationales sont rassurantes et ne montrent pas d'augmentation du risque de cancer gynécologique après traitement pour FIV. Les femmes nullipares, avec ou sans traitements d'AMP sont plus à risque de développer des tumeurs ovariennes et des cancers de l'endomètre2, 3. Apres FIV classique, il n'y a pas plus de risque de malformations. En ICSI, on retrouve une augmentation de l'incidence de malformations congenitales4, 5 essentiellement dans les indications de prélèvement chirurgical des spermatozoïdes.
Risques pour l'Enfant
- Prématurité : Statistiquement plus élevée chez les femmes fumeuses, âgées de plus de 38 ans, ou présentant une grossesse à risque (grossesse gémellaire, hypertension, prééclampsie). L'infertilité féminine (et dans une moindre mesure masculine) pourrait être un facteur de risque indépendant.
- Anomalies Génétiques :
- Anomalies chromosomiques : Liées à la technique, mais surtout aux anomalies génétiques portées par les gamètes. Le dépistage est proposé à toutes les femmes enceintes.
- Anomalies génétiques : Transmission possible de gènes anormaux portés par les parents (mucoviscidose, stérilité d'origine génétique). Un conseil génétique est recommandé.
- Transmission génétique d'une infertilité paternelle : Existe, surtout en cas de déficit spermatique sévère.
- Malformations : Le stress cellulaire et les modifications épigénétiques induits par la manipulation des gamètes et des embryons in vitro n'ont pas été corrélés à un sur-risque significatif. Les études sur le risque de cancer chez les enfants conçus par AMP sont rassurantes. Les experts étudient l'incidence des maladies épigénétiques. Le nombre de malformations congénitales observées chez les enfants issus d'une FIV ou d'une ICSI est légèrement supérieur (5,3 %) à celui observé dans la population générale (4%). L'origine des malformations est principalement imputable à des facteurs génétiques héréditaires ou maternels et non directement à la technique de PMA.
Risques à Long Terme et Études
Plus de cinq millions d’enfants ont vu le jour grâce à une FIV ou une ICSI. Les données épidémiologiques sur la santé et le développement de ces enfants sont toutes rassurantes.
Une étude menée au Danemark a constaté que les femmes ayant eu un premier cycle de fécondation in vitro et qui ont mal répondu au traitement sont davantage à risque de souffrir de problèmes de santé sur le long terme. Cette recherche a été menée auprès de 20 000 femmes ayant réalisé une FIV entre 1995 et 2014 au Danemark. C'est la première fois que le rendement des ovules en FIV en tant que mesure du vieillissement ovarien - et donc en tant que prédicteur de risque de mauvaise santé et de mortalité liées à l'âge - est étudié dans une étude de cohorte à grande échelle. Ces conclusions ont été présentées à la conférence de la Société européenne de reproduction humaine et d'embryologie. Les chercheurs ont identifié un lien entre l'échec de la FIV et un processus de vieillissement accéléré en général. Précisément, les femmes avec moins d'ovules collectés pendant la FIV avaient un risque 26% plus élevé de maladies toutes causes confondues par rapport à celles avec une réponse ovarienne normale. Ce risque était significativement plus élevé pour les maladies cardiovasculaires et l’ostéoporose. En revanche, il ne l’était pas pour les cancers.
Risques et Complications pour la Femme Subissant une FIV/ICSI
La tentative de FIV/ICSI, comme tout acte médical, comporte des risques qui doivent être contrôlés.
- Risque d'échec de grossesse : L'échec est possible, mais son analyse permet de mieux préparer la tentative suivante et d'avancer dans le diagnostic. En moyenne, plus de 70 % des femmes obtiennent une grossesse évolutive en moins de 4 tentatives. L'âge, le tabac et l'excès pondéral sont des facteurs défavorables. Le surpoids rend la ponction folliculaire plus délicate et augmente le risque de fausses couches.
- Risques liés aux traitements hormonaux : Le syndrome d'hyperstimulation ovarienne (SHO) léger à moyen est la complication la plus fréquente. Les manifestations sont une pesanteur abdominale, des douleurs ovariennes et/ou gastriques, et une augmentation du volume de l'abdomen. Dans les formes plus sévères, on peut voir des difficultés à uriner ou à respirer. Outre le risque de frustration, le SHO peut s'accompagner d'un risque vital lié aux désordres métaboliques ou de thromboses. Dans de rares cas (< 1 %), une hospitalisation peut être rendue obligatoire. Les alternatives pour éviter ce risque sont la maturation in vitro et la FIV en cycle spontané, mais leurs taux de grossesse sont très inférieurs aux techniques de FIV classique et d'ICSI.
- Risque de fausse couche : Légèrement augmenté en raison de l'âge biologique plus élevé des femmes en AMP et des diagnostics de grossesse très précoces. Il est estimé à 15 % des grossesses.
- Risque de grossesse extra-utérine (GEU) : La GEU se produit lorsque la grossesse s'implante en dehors de l'utérus et concerne 1 à 5 % des grossesses obtenues après FIV. Le diagnostic est généralement fait par l'échographie réalisée 4 à 6 semaines après le transfert. Le traitement est habituellement chirurgical (cœlioscopie), mais le traitement médical est possible dans certains cas.
- Risques de grossesse multiple : Les grossesses multiples sont des grossesses plus « à risque ». Elles peuvent être responsables de complications hypertensives, de prématurité et de faible poids à la naissance. C'est pourquoi, dans la grande majorité de cas, l'équipe médicale conseille le transfert de 1 ou 2 embryons, ce qui permet de limiter fortement le risque de grossesse multiple (20 % de grossesses gémellaires et moins de 1 % de grossesses triples).
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