Introduction
La prise en charge de la parturiente est un domaine crucial de la médecine obstétricale, nécessitant une approche rigoureuse et actualisée. Les recommandations concernant l’orientation des femmes enceintes et la gestion des complications potentielles évoluent constamment, en fonction des progrès scientifiques et des données épidémiologiques. Cet article vise à synthétiser les recommandations actuelles, en mettant l'accent sur l'importance d'une prise en charge adaptée et individualisée, de l'orientation en fonction du niveau de maternité, et de la gestion de pathologies spécifiques telles que la pré-éclampsie.
Orientation des Femmes Enceintes : Optimisation et Homogénéisation des Pratiques
Les recommandations actuelles mettent l'accent sur l’orientation des femmes enceintes en vue de l’accouchement en fonction du type de maternité (de niveau I, II ou III), en cas de risque avéré obstétrical, fœtal ou maternel. Elles ont pour objectifs d’optimiser l’adéquation de la prise en charge des femmes enceintes en fonction du type de maternité et d’homogénéiser les pratiques de prise de décision d’orientation, face à des risques identifiés.
Information et Communication
Avant d’organiser l’orientation, il est recommandé d’informer la femme enceinte sur les raisons de l’orientation, qu’elles soient d’ordre médical, logistique ou organisationnel. Il faut s’assurer de sa bonne compréhension. Dès l’orientation, il est recommandé d’informer la femme enceinte de la possibilité d'une réorientation vers la maternité d'origine si le risque identifié a diminué ou disparu.
Le document écrit d’information du réseau de santé périnatale doit être remis à toute femme enceinte en même temps que le carnet de maternité. Ce document contient une description du réseau de proximité et des autres maternités disponibles, des professionnels de ville et de ceux des maternités. Il est recommandé de donner des informations sur le niveau de risque de la grossesse. L’information doit être adaptée en cas d’antécédent obstétrical ou d’affection préexistante ou nouvelle pouvant avoir une incidence sur la grossesse. La nécessité d'une cohérence dans les discours des différents professionnels de santé est fondamentale. Il est proposé que la femme enceinte dispose de son dossier de suivi de grossesse ou ait un accès direct en cas de dossier informatisé.
Il est recommandé d’informer le médecin généraliste traitant et tous les professionnels de santé concernés de l’évolution de la grossesse et de l‘orientation. Les professionnels de santé doivent insister sur la complémentarité des maternités de type I, II et III.
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Maternités de Niveau I, II et III : Définition et Adaptation de la Prise en Charge
Trois types de maternités sont définis en fonction du niveau de l’offre de soins néonatals, à partir de critères décrits dans les décrets n° 98-899 et n° 98-900 du 9 octobre 1998. Pour chaque type de maternité, il n’y a pas toujours de superposition entre la prise en charge du risque fœtal et celle du risque maternel. En effet, cette typologie ne porte que sur les moyens d’hospitalisation néonatale et n’intègre pas l’offre de soins en réponse au risque maternel. De ce fait et en raison de l’hétérogénéité des réseaux de périnatalité sur le territoire national en termes de nombre, répartition et offre globale de soins des établissements, il n’est pas possible de définir précisément et systématiquement le type de maternité adapté à l’accouchement en fonction des différentes situations cliniques possibles.
Situations à Risque : Critères d'Orientation Spécifiques
Cette synthèse n’aborde que certains critères d’orientation. Les situations à risque présentées ont été sélectionnées en raison de leur fréquence, de leur sévérité potentielle, et pour certaines d’entre elles (obésité, grossesses multiples) en raison de l’amélioration attendue des pratiques d’orientation.
Retard de Croissance Intra-Utérin (RCIU)
Le diagnostic de retard de croissance intra-utérin nécessite la détermination exacte du terme de la grossesse. Le RCIU est suspecté sur des critères échographiques lorsque les biométries et l’estimation du poids fœtal sont inférieures au dixième centile ou à - 2 déviations standard selon la courbe de croissance utilisée. Le lieu d’accouchement doit être discuté en fonction de l’estimation pondérale du fœtus rapportée à son terme. Une estimation pondérale inférieure au poids estimé de viabilité (400 ou 500 grammes) doit être interprétée en fonction du terme de la grossesse. Cette situation peut faire l’objet d’une discussion multidisciplinaire en centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal. Elle n’est pas une indication systématique d’orientation en maternité de type III (la prise en charge fœtale n’étant pas le plus souvent envisagée à ces poids).
Risque Hémorragique
Les femmes enceintes à haut risque hémorragique doivent être prises en charge dans un centre approprié et qualifié, doté d’un dépôt de produits sanguins labiles sur place, d’un service de soins intensifs pour adultes, de moyens humains associés à un plateau technique adapté (chirurgie +/- embolisation artérielle). Toute femme qui accouche est à risque d’hémorragie du post-partum. L’orientation doit faire l’objet d’une discussion pluridisciplinaire entre les équipes anesthésiques et obstétricales.
Obésité
En cas d’obésité, une consultation obstétricale et anesthésique est indispensable précocement au cours de la grossesse, afin d’évaluer les risques existants. En cas d’obésité morbide, il est recommandé de s’assurer au plus tôt que la maternité où souhaite accoucher la femme enceinte a la capacité de la prendre en charge pour l’accouchement. Quel que soit le type de la maternité, les contraintes logistiques d’équipement en matériel, d’organisation des équipes et des modalités de transport doivent être évaluées en fonction des mensurations et du poids de la femme enceinte. Elles doivent être orientées vers une maternité associée à un service de réanimation adulte.
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Grossesses Multiples
En cas de grossesses multiples, il est fondamental de déterminer la chorionicité dès le premier trimestre de la grossesse, avec l’aide d’un échographiste habitué à déterminer la chorionicité. Le suivi, la surveillance et l’accouchement ne peuvent s’envisager qu’au sein d’une équipe ayant la pratique de la prise en charge des grossesses multiples, d’un point de vue échographique et clinique. Il est recommandé que l’accouchement soit planifié en collaboration entre l’équipe obstétricale et pédiatrique et si nécessaire en concertation avec le centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal et le centre d’hémobiologie qui a posé le diagnostic. La disponibilité immédiate de plaquettes compatibilisées pour le nouveau-né doit être assurée.
Accouchement Prématuré
Il est recommandé d’informer précocement les femmes enceintes ayant un haut risque d’accouchement prématuré des risques de transfert en urgence et de séparation mère-enfant. Le lieu de naissance doit être adapté au terme et à l’estimation pondérale du fœtus. Cette orientation doit faire l’objet d’une discussion au cas par cas entre le médecin qui adresse la femme enceinte et le médecin qui la reçoit au sein de chaque réseau de périnatalité. Avant 24 semaines d’aménorrhée, en cas de rupture des membranes authentifiée et de terme certain, il n’y a pas d’indication à une orientation vers une maternité particulière. À partir de 25 semaines d’aménorrhée, le transfert vers une maternité adaptée au terme et au poids estimé de naissance de l’enfant est préconisé.
Pré-éclampsie : Une Pathologie Obstétricale Grave
La pré-éclampsie est une pathologie spécifiquement obstétricale, dont la prévalence est estimée entre 1 à 2% des femmes enceintes et qui peut, dans ses formes sévères, mettre en jeu le pronostic vital maternel et de l’enfant à naître. En France, la mortalité maternelle secondaire aux pathologies hypertensives gravidiques a diminué de 50% en 10 ans, atteignant un ratio de 0,5/100 000 naissances vivantes en 2010-2012 selon le dernier rapport de l’enquête nationale confidentielle sur les morts maternelles.
Actualisation des Recommandations
Les dernières recommandations françaises émises par la SFAR et le CNGOF concernant la prise en charge de la pré-éclampsie sévère, très utilisées dans la pratique clinique, ont été publiées il y a plus de 10 ans. Compte tenu des publications et des progrès réalisés ces 10 dernières années dans la prise en charge des pathologies sévères maternelles de manière globale, et de la pré-éclampsie sévère en particulier, une réactualisation des dernières recommandations SFAR-CNGOF est apparue nécessaire.
Hypertension Artérielle pendant la Grossesse
Pendant la grossesse l’hypertension artérielle (HTA) est définie par une pression artérielle systolique (PAS) > 140 mmHg et/ou une pression artérielle diastolique (PAD) > 90 mmHg. Une HTA non identifiée avant la grossesse et apparaissant après 20 semaines d’aménorrhée, sans protéinurie, nécessite une surveillance accrue.
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