La fécondation in vitro (FIV) est une technique de procréation médicalement assistée (PMA) qui offre de nouvelles perspectives aux couples confrontés à l'infertilité. Cependant, elle est également associée à une probabilité accrue de grossesses gémellaires, suscitant à la fois espoir et inquiétude chez les futurs parents. Certains y voient une chance, d’autres des risques, mais il est indéniable que le recours à la fécondation in vitro augmente la probabilité d’avoir des jumeaux. On peut souhaiter avoir des jumeaux, comme on peut redouter d’en avoir et vouloir tout faire pour éviter cela. Dans les deux cas, mieux vaut savoir que le recours à la technique courante de procréation médicalement assistée qu’est la fécondation in vitro (FIV) augmente la probabilité de vivre une grossesse gémellaire, et ce par plusieurs mécanismes concomitants. Cet article explore en détail les facteurs qui influencent la probabilité de grossesses gémellaires lors de la FIV, les risques et les avantages associés, ainsi que les stratégies pour minimiser les grossesses multiples.
La FIV et l'augmentation des grossesses gémellaires
La fécondation in vitro désigne une technique de procréation médicalement assistée parmi d’autres, mais aussi et surtout la plus utilisée. Elle consiste à recueillir les gamètes des deux partenaires, dans le cas d’un couple hétérosexuel (spermatozoïdes et ovocytes), et de les faire se rencontrer en laboratoire (in vitro, donc). Un ou plusieurs embryons s’y forment, et un à deux embryons sont choisis et transférés dans l’utérus de la patiente. En cas de PMA (procréation médicale assistée, toutes techniques confondues), un couple possède 25 % de chances d’avoir des jumeaux (contre 1,6 % naturellement) et 2,5 % d’avoir des triplés (contre 0,03 % naturellement). Plusieurs facteurs contribuent à cette augmentation.
Transfert de plusieurs embryons
L'une des principales raisons de l'augmentation des grossesses gémellaires lors de la FIV est la pratique courante de transférer plus d'un embryon dans l'utérus. Bien que cette approche puisse augmenter les chances de grossesse, elle augmente également considérablement la probabilité d'une grossesse multiple.
Division embryonnaire
Il y a plusieurs facteurs qui augmentent la probabilité de gémellité en cas de recours à la FIV. L’un d’entre eux est inhérent à la technique en elle-même. « La plupart des techniques utilisent désormais le transfert au stade de blastocyste, à J5, et le fait de manipuler un embryon à ce stade serait déjà un facteur de clivage (comprenez, de division et de création de deux embryons) », nous explique le Pr Yves Ville. La culture prolongée des embryons jusqu’à 5 jours après fécondation serait ainsi propice à la division du zygote (œuf fécondé) en deux embryons. Notons que les deux embryons ainsi obtenus ont le même patrimoine génétique de base, et, s’ils se nichent tous deux dans la muqueuse utérine et s’y développent normalement, donneront de vrais jumeaux, ou jumeaux monozygotes.
Âge de la femme
Outre l’implantation de plusieurs embryons, ou la division d’un seul embryon, l’âge de la femme au moment de la FIV est un facteur de gémellité. Ainsi, selon les chiffres de l’association Fivnat, le risque d’une grossesse multiple naturelle est de 5,8 pour 1 000 à 20 ans contre 13‰ entre 35-39 ans, soit un risque multiplié par 2,2. Cela serait dû à une plus grande probabilité de polyovulation : à mesure que l’on avance en âge, les ovaires auraient tendance à libérer plusieurs ovocytes en même temps au cours de l’ovulation. « Les deux mon capitaine ! » pourrait-on répondre. En effet, on l’a vu, même avec un seul embryon en présence, les probabilités qu’il se scinde en deux et aboutisse à deux embryons sont plus élevées qu’en dehors de la FIV, du fait du transfert d’embryon effectué au stade de blastocyste.
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Vrais jumeaux (monozygotes) et faux jumeaux (dizygotes)
Il existe deux types de jumeaux :
- Jumeaux monozygotes : Ils se forment lorsqu’un seul ovule est fécondé par un spermatozoïde, puis se divise en deux embryons distincts. Ces jumeaux partagent le même patrimoine génétique, ce qui explique pourquoi ils se ressemblent souvent comme deux gouttes d’eau. La proportion de jumeaux monozygotes reste stable : 3 naissances pour 1000 enfants, et ce depuis que le monde est monde, et quels que soient les pays… Malgré tout, il semblerait qu'avoir un enfant très tôt (avant 18 ans) ou très tard (après 40 ans) soit un facteur de risque… S'il existe un seul placenta, on peut donc affirmer qu'il s'agit de vrais jumeaux ; en revanche, s'il existe deux placentas, il s'agit de faux jumeaux 9 fois sur 10 et de vrais jumeaux avec division très précoce de l'œuf 1 fois sur 10.
- Jumeaux dizygotes : Ils se forment lorsque deux ovules différents sont fécondés par deux spermatozoïdes distincts. Ces jumeaux partagent environ 50 % de leur ADN, comme n’importe quels frères et sœurs, et peuvent être de sexes différents. Les faux jumeaux sont plus fréquents ; ils concernent 2/3 des grossesses gémellaires. Là aussi, l'âge de la mère compte : à 20 ans, on a naturellement 5,8 chances pour 1000 d'avoir des jumeaux, contre 13 pour 1000 après 35 ans. Comme si Dame Nature mettait les bouchées doubles pour assurer malgré tout la reproduction de l'espèce ! Autre facteur : les stimulations ovariennes et autres procréations médicalement assistées. Le risque de grossesse multiple dépend du nombre d'ovocytes qui arrivent à maturité ou du nombre d'embryons replacés dans l'utérus en cas de fécondation in vitro. C'est actuellement la principale cause de grossesse gémellaire. Quant au facteur héréditaire pour les grossesse gémellaires, il existe bel et bien. mais il se transmet seulement par les femmes, puisqu'il s'agit d'une prédisposition à émettre plusieurs ovules qui pourraient être fécondés en même temps.
Désirer des jumeaux ou éviter une grossesse gémellaire
Si l’on désire absolument avoir des jumeaux et qu’on est engagés dans une procédure d’aide médicale à la procréation (AMP ou PMA), pour mettre toutes les chances de son côté, il est possible de demander que deux embryons soient transférés. De fait, il est possible que ces deux embryons s’implantent, aboutissant à deux faux jumeaux (ou jumeaux dizygotes). Avec toutefois un autre paramètre à prendre en compte, celui d’une grossesse multiple, de triplés ou de quadruplés, si un ou les deux embryons transférés se scindent en deux et aboutissent à de vrais jumeaux.
À l’inverse, pour plusieurs raisons, un couple ou une femme seule peut préférer éviter d’avoir des jumeaux. S’il n’est pas complètement possible de réduire la probabilité de gémellité à celle d’une grossesse « naturelle » (comprenez, sans recours à la PMA), le transfert d’un seul embryon diminue cette probabilité.
Risques et avantages des grossesses gémellaires
Avoir des jumeaux peut être une expérience heureuse, offrant des récompenses et des défis uniques. Pour les couples suivant une FIV, la perspective d'avoir des jumeaux peut être particulièrement attrayante car elle offre l'opportunité d'agrandir rapidement leur famille. Cependant, les grossesses multiples comportent également des risques accrus, notamment une probabilité plus élevée de naissance prématurée, de faible poids à la naissance et de complications pendant la grossesse et l'accouchement. Les grossesses triples ou quadruples spontanées sont exceptionnelles (moins de 10 % de l'ensemble des grossesse de triplés/quadruplés). Elles sont dans la très grande majorité des cas la conséquence d'une aide médicale à la procréation, le plus souvent une stimulation de l'ovulation avec ou sans insémination artificielle. Les fécondations in vitro sont actuellement moins fréquemment responsables de grossesses multiples car le nombre d'embryons transféré est le plus souvent limité à 2. Lorsque l'échographiste vous annonce "vous attendez des triplés", il peut s'agir de triplés provenant d'un oeuf divisé en 3 ("vrais" triplés, grossesse spontanée), de 3 œufs différents ("faux" triplés, suite à une hyperstimulation des ovaires), ou de "vrais" jumeaux provenant de la division d'un premier oeuf et d'un troisième embryon issu d'un deuxième oeuf. Même chose pour les quadruplés. Il se peut que ce soit le résultat d'un œuf divisé en 4 ("vrais" quadruplés, grossesse spontanée), de 4 œufs différents ("faux" quadruplés, le plus souvent suite à une hyperstimulation des ovaires), de 2 oeufs qui se divisent chacun en 2 (deux fois des "vrais" jumeaux, très très rare). Ou d'un œuf qui se divise en 2 ("vrais" jumeaux) et de 2 embryons issus chacun d'un œuf.
Risques accrus pour la mère
- Hypertension gestationnelle et prééclampsie : Les femmes enceintes de jumeaux ont un risque plus élevé de développer une hypertension artérielle pendant la grossesse, ce qui peut entraîner une prééclampsie, une complication grave qui peut affecter les organes de la mère et du bébé.
- Diabète gestationnel : Le diabète gestationnel est plus fréquent chez les femmes enceintes de jumeaux, ce qui peut entraîner des complications pour la mère et les bébés.
- Anémie : Les femmes enceintes de jumeaux ont un risque plus élevé de développer une anémie, car elles ont besoin de plus de fer pour soutenir la croissance de deux bébés.
- Hémorragie post-partum : Les femmes enceintes de jumeaux ont un risque plus élevé de saigner abondamment après l'accouchement.
Risques accrus pour les bébés
- Prématurité : Les jumeaux ont tendance à naître prématurément, ce qui peut entraîner des problèmes de santé tels que des difficultés respiratoires, des problèmes d'alimentation et des retards de développement.
- Faible poids à la naissance : Les jumeaux ont souvent un faible poids à la naissance, ce qui peut également entraîner des problèmes de santé.
- Syndrome de transfusion fœto-fœtale (STFF) : Le STFF est une complication qui peut survenir chez les jumeaux monozygotes qui partagent un placenta. Il se produit lorsqu'un jumeau reçoit trop de sang et l'autre pas assez.
- Malformations congénitales : Les jumeaux ont un risque légèrement plus élevé de malformations congénitales que les bébés uniques.
Transfert d'Embryon Unique (TEU) : Une approche pour réduire les grossesses multiples
Ces dernières années, on observe une tendance croissante vers le Transfert d'Embryon Unique (TEU) dans les procédures de FIV. Le TEU consiste à transférer un seul embryon de haute qualité dans l'utérus, réduisant considérablement la probabilité de grossesses multiples. Bien que cette approche puisse légèrement réduire le taux de réussite par transfert par rapport aux transferts d'embryons multiples, elle augmente la sécurité de la FIV en minimisant les risques associés aux grossesses gémellaires. La pratique habituelle, qui consiste à transférer un seul embryon, est surtout utilisée pour réduire la possibilité d’avoir une grossesse multiple (qui est toujours une grossesse à risque), mais aussi car on a observé que l’implantation de deux embryons peut réduire de plus d’un quart la possibilité d’être enceinte. Les études relatives à la culture d’embryons montrent que, dans ces cas-là, le corps a tendance à se centrer sur l’embryon de moindre qualité et à rejeter la grossesse. Par ailleurs, lors des études réalisées, la probabilité de grossesse pour une FIV avec 2 embryons congelés de bonne qualité fait augmenter faiblement le taux de gestation par rapport au transfert d’1 seul embryon (en aucun cas, la probabilité ne double) alors qu’elle fait augmenter fortement le taux de grossesse multiple, qu’il faut toujours éviter, surtout pour les patientes de plus de 35 ans. C’est pourquoi, actuellement, la tendance consiste à congeler les embryons obtenus pour des transferts ultérieurs. Un après l’autre si le premier a échoué. Le fait de congeler des embryons peut donc être une option beaucoup plus envisageable que de placer 2 embryons dans l’utérus lors d’un seul transfert. En effet, la probabilité d’être enceinte augmente avec le nombre de transferts plus qu’avec le nombre d’embryons.
Lire aussi: Risques associés à la stimulation ovarienne
Un transfert d’embryons est l’étape finale d’une fécondation in vitro (FIV). Lors d’un cycle de FIV, il est habituel qu’en stimulant les ovaires on obtienne plusieurs ovules et que ceux-ci, en les unissant aux spermatozoïdes, soient fécondés, donnant lieu ainsi aux embryons. Le transfert d’embryons consiste à placer l’embryon-que l’on a fertilisé en dehors de l’utérus- dans l’utérus. À présent, il ne s’agit plus d’un simple ovule, mais bien d’un embryon, d’un futur bébé. Cet embryon est chargé dans un cathéter que l’on passe à travers le vagin et le col de l’utérus jusqu’à la matrice, où il est déposé. Au vu de tout ce qui a été expliqué, la pratique actuelle consiste à transférer un seul embryon dans l’utérus de la femme. Il s’agit d’un processus réalisé dans un cabinet médical adjacent au laboratoire. Même s’il ne requiert presque jamais d’anesthésie, on peut avoir recours à la sédation dans certains cas pour détendre la patiente et les muscles lisses de l’utérus. Comme nous l’avons mentionné auparavant, il n’y a aucun avantage à transférer plus d’un embryon, sauf pour réduire ce que l’on appelle «la fatigue de la patiente » (qui devrait se soumettre à un autre transfert si le premier échouait). Pour cela, nous devons choisir l’embryon le plus adéquat (cela signifie que, dans certains cas, il faut réaliser des tests génétiques sur les embryons afin de ne retenir que le plus adéquat). Malgré tout, il y a des situations très concrètes où l’on choisit deux embryons tout en étant conscients des risques qu’ils courent, surtout dans les cas où il y a eu des échecs préalables. C’est pourquoi, lorsque l’on dispose de nombreux embryons de très bonne qualité à transférer, il est habituel que la patiente se demande ce qu’il convient de faire. Doit-on tenter le transfert d’un embryon ou le transfert de deux embryons ? La probabilité de positif lors du transfert d’1 embryon peut tourner autour de 60 %, même si l’intervalle dépendra de l’âge de la patiente. Si l’on tient compte de la probabilité cumulée de grossesse, celle-ci tournerait autour de 85 %, pouvant atteindre 98 % après trois tentatives de transferts disponibles ou cycles consécutifs. Comme indiqué auparavant, le transfert de deux embryons de très bonne qualité peut fortement augmenter les probabilités de grossesse multiple, mais peu les probabilités de grossesse. L’âge de la femme est une variable importante au moment de calculer la probabilité d’une grossesse naturelle. Ce n’est pas la même chose de vouloir être enceinte à 40 ans qu’à 23 ans, par exemple. Dans ce sens, la décision de transférer 1 ou 2 embryons à 40 ans peut dépendre de bien d’autres facteurs que celui des taux de réussite. Dans ces cas-là, avoir recours à des traitements comme la fécondation in vitro peut aider à augmenter ces probabilités. Pour une femme de moins de 35 ans, avec prélèvement de ses propres ovules, le taux de réussite de la FIV est de 55 % environ. Pour une femme de plus de 40 ans, le taux baisse à 27 % avec ses ovules, mais ce taux augmente lorsque l’on a recours aux ovules d’une donneuse. Dans cet article, nous en avons parlé à plusieurs reprises : en choisissant de transférer 1 embryon au lieu de 2, on cherche à réduire le risque de grossesse multiple ainsi que les possibilités d’avoir des jumeaux avec une fécondation in vitro. Avoir une grossesse gémellaire après le transfert d’un embryon oscille entre 1 et 2 %, alors que le taux de grossesse multiple en transférant 2 embryons d’une patiente jeune peut osciller entre 25 et 30 %. Chez Eugin, nous sommes parvenus à réduire la probabilité de grossesse multiple pour les traitements de fécondation in vitro à 1 sur 100, et le transfert d’un seul embryon avec le soutien de la technologie time lapse est particulièrement conseillé pour des patientes ayant un bon pronostic.
La conception des jumeaux : un processus fascinant
La conception des jumeaux est un sujet fascinant qui suscite de nombreuses questions. Comment se forme une grossesse gémellaire ? Pourquoi certaines femmes ont-elles plus de chances d’avoir des jumeaux que d’autres ?
- Jumeaux monozygotes : Les jumeaux monozygotes se forment lorsqu’un seul ovule est fécondé par un spermatozoïde, puis se divise en deux embryons distincts. Ces jumeaux partagent le même patrimoine génétique, ce qui explique pourquoi ils se ressemblent souvent comme deux gouttes d’eau.
- Jumeaux dizygotes : Les jumeaux dizygotes se forment lorsque deux ovules différents sont fécondés par deux spermatozoïdes distincts. Ces jumeaux partagent environ 50 % de leur ADN, comme n’importe quels frères et sœurs, et peuvent être de sexes différents.
Les antécédents familiaux jouent un rôle important dans la conception de jumeaux, mais uniquement pour les jumeaux dizygotes. Deux ovules sont libérés par les ovaires et fécondés par deux spermatozoïdes différents. La conception des jumeaux est un processus complexe et fascinant, influencé par des facteurs génétiques, hormonaux et environnementaux.
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