Introduction
Les pseudo-kystes péritonéaux sont des collections liquidiennes intra-abdominales non bordées d'un épithélium propre. Ils peuvent survenir après divers événements, notamment après un avortement. Le diagnostic précis de ces pseudo-kystes est crucial pour une prise en charge appropriée, en particulier pour les distinguer d'autres masses pelviennes. L'imagerie joue un rôle essentiel dans ce processus.
Techniques d'imagerie pelvienne
L'échographie pelvienne est souvent la première modalité d'imagerie utilisée pour évaluer les pseudo-kystes péritonéaux. Elle permet de visualiser la collection liquidienne, d'évaluer sa taille, sa localisation et ses caractéristiques internes (par exemple, la présence de cloisons ou de débris). Le Doppler couleur peut être utilisé pour évaluer la vascularisation de la paroi ou du contenu du kyste, ce qui peut aider à différencier un pseudo-kyste d'une tumeur.
Dans certains cas, une IRM pelvienne peut être nécessaire pour une évaluation plus précise. L'IRM offre une meilleure résolution des tissus mous et peut aider à mieux caractériser la collection liquidienne et à évaluer les structures environnantes.
- La main abdominale ramène le fond utérin à la sonde : Ceci améliore la visualisation échographique de l'utérus.
Imagerie anatomique du pelvis féminin
Une bonne connaissance de l'anatomie pelvienne est essentielle pour interpréter correctement les images et différencier les pseudo-kystes d'autres structures.
- Contractions utérines déformant l’endomètre en milieu de cycle : Ces contractions sont normales et peuvent être visualisées en temps réel par échographie.
- Crosse d’artère utérine : Le Doppler peut être utilisé pour évaluer le flux sanguin dans les artères utérines.
- Doppler 3D : Permet de visualiser les vaisseaux arqués et myométriaux entourant l’endomètre en coupe frontale.
- Doppler : Érection de l’uretérocèle qui se collabe en libérant son jet d’urine.
Images pièges et masses non gynécologiques du pelvis féminin
Il est important de connaître les images pièges et les masses non gynécologiques qui peuvent simuler un pseudo-kyste péritonéal.
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- Hydropyonéphrose sur rein pelvien lithiasique pouvant simuler un kyste multiloculaire : Une hydropyonéphrose (dilatation du rein due à une obstruction) peut être confondue avec un kyste multiloculaire.
- Tumeur urothéliale avec développement endoluminal et flux à basse résistance en Doppler : Une tumeur de la vessie peut simuler une masse pelvienne.
- Lésions papillomateuses multiples dont une est visible à coté du méat urétéral repéré par son jet urineux en Doppler
Folliculogenèse et variations de l’endomètre au cours du cycle
Les variations hormonales au cours du cycle menstruel peuvent affecter l'apparence des ovaires et de l'endomètre, ce qui peut compliquer l'interprétation des images.
- Rupture folliculaire en coelioscopie avec petit saignement au niveau du stigma d’ovulation : La rupture d'un follicule ovarien peut être visualisée en coelioscopie.
- Rupture d’un corps jaune post ovulatoire hémorragique avec cratère d’ovulation assez important : Un corps jaune hémorragique peut être visualisé par échographie ou coelioscopie.
- Follicule mûr, vascularisation quasi circonférentielle en Doppler puissance : La vascularisation d'un follicule mûr peut être évaluée par Doppler.
- Vascularisation annulaire d’un corps jaune à centre liquidien/plein : La vascularisation du corps jaune peut varier au cours du cycle.
- Corps jaune à centre fibreux avec flux à basse résistance : Le Doppler peut être utilisé pour évaluer le flux sanguin dans le corps jaune.
- Artère utérine, aspect hélicoïdal de la branche montante : L'artère utérine a un aspect hélicoïdal caractéristique.
- Doppler utérin au cours du cycle menstruel : Le flux sanguin dans les artères utérines varie au cours du cycle menstruel.
- Cartographie vasculaire périendométriale : Permet de visualiser la vascularisation autour de l'endomètre.
- Artère utérine, grossesse de 23 SA, disparition du notch, flux à basse résistance contrastant avec le flux à haute résistance de l’artère iliaque externe : Pendant la grossesse, le flux sanguin dans les artères utérines change.
Contraception
La présence de dispositifs contraceptifs intra-utérins (DIU) peut modifier l'aspect des images pelviennes.
- Exérèse cœlioscopique d’un stérilet incarcéré dans l’anse épiploïque/intrapéritonéal : Un DIU peut migrer et s'incarcerer dans l'épiploon ou dans la cavité péritonéale.
- Pose d’Essure après repérage hystéroscopique des deux orifices tubaires : La pose d'Essure (dispositif contraceptif tubaire) nécessite un repérage hystéroscopique des orifices tubaires.
Imagerie des troubles de l’ovulation
Les troubles de l'ovulation, tels que le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK), peuvent être associés à des anomalies ovariennes visualisables par imagerie.
- OPK bloc volumique 3D : Permet de visualiser le volume ovarien en 3D dans le SOPK.
- OPK, Doppler couleur : Hypervascularisation stromale avec résistance basse en Doppler pulsé.
- Comptage folliculaire en balayant l’ovaire manuellement selon les 3 plans orthogonaux : Permet de compter les follicules ovariens dans le SOPK.
- OPK, Doppler couleur : Hypervascularisation stromale et follicule dominant ovarien droit.
- Cœlioscopie : Dysgénésie gonadique. Utérus hypoplasique et ovaires se réduisant à de petites bandelettes fibreuses blanchâtres.
- Cœlioscopie : Follicules lutéinisés à contenu hémorragique.
Tumeurs de l’ovaire
Il est crucial de différencier un pseudo-kyste péritonéal d'une tumeur ovarienne.
- Kyste fonctionnel hémorragique : caillot pseudo végétant mobile avec les mouvements et non vascularisé en Doppler/pseudo végétations mobilisables avec la palpation échographique du kyste/caillot pseudo végétant vasculaire en Doppler/pseudocloisons fibrineuses non vascularisées en Doppler.
- Kyste séropapillaire borderline : petite végétation avec flux Doppler à basse résistance.
- Carcinome ovarien de 16 cm : Zone tumorale solide hypervascularisée en Doppler.
- Kyste séreux, cœlioscopie kystectomie : après dissection de sa paroi, la ponction aspiratrice du kyste ramène un liquide eau de roche.
- Kyste mucoïde, écho abdominale : volumineux kyste de 15 cm contenant de multiples cloisons fines et relativement régulières, cystadénome bénin.
- Kyste dermoïde, cœlioscopie : la présence de tissu pilo sébacé et de cheveux est caractéristique.
Imagerie de l’endométriose pelvienne
L'endométriose pelvienne peut être associée à la formation de pseudo-kystes péritonéaux.
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- Endométriose pelvienne aspect cœlioscopique : implants endométriosiques visibles sur les deux ovaires et le péritoine.
- Endométriose : coelioscopie les deux ovaires sont accolés sur la ligne médiane et adhérents à la face postérieure de l’isthme.
- Doppler : Corps jaune repéré par sa couronne vasculaire à l’inverse de l’endométriome qui ne présente pas de flux.
- Endométriose profonde : avec attraction et convergences des plis du recto-sigmoïde qui est accolé à l’utérus et à l’ovaire.
Infections génitales et pathologie tubaire non inflammatoire
Les infections génitales et les pathologies tubaires peuvent également entraîner la formation de pseudo-kystes péritonéaux.
- Cœlioscopie : pelvipéritonite, l’utérus (U) et une grosse trompe (S) baignent dans un liquide purulent.
- Cœlioscopie : grosse trompe indurée correspondant à un pyosalpinx.
- Cœlioscopie : incision pour drainage du pyosalpinx, paroi très épaisse.
- Cœlioscopie : adhérences multiples/épaisses avec pseudokyste péritonéal.
- Salpingite : Trompe à paroi épaisse et hypervasculaire en Doppler, baignant dans un épanchement inflammatoire.
- Cœlioscopie : hydrosalpinx bilatéraux/kyste du parovaire.
- Hydrosalpinx : absence de vascularisation en Doppler.
Pathologie du myomètre
Les pathologies du myomètre, telles que les fibromes, peuvent être visualisées par imagerie.
- Fibrome sous séreux pédicule cœlioscopie : Visualisation du pédicule vasculaire en doppler.
- Polype fibreux accouché par le col : Visualisation du pédicule vasculaire en doppler.
- Fibrome sous muqueux : Repérage du myome avant résection.
- Hysterosonographie : Myome paracavitaire sans protrusion sous muqueuse type 2 ou 3/sous muqueux type 0/sous muqueux type 1.
- Hysteroscopie : Résection sous contrôle de la vue de myomes intracavitaires.
- Fibrome sous muqueux : vaisseaux périphériques/saignement au contact des vaisseaux de surface.
- Métrorragies post ménopausiques, échographie doppler et hysterosonographie : fibrome interstitiel simulant une hypertrophie endométriale, l’endomètre refoulé est en fait atrophique.
- Gros fibrome interstitiel du bord gauche : hypervascularisé en doppler.
- Embolisation d’un fibrome : Angiographie avant et après embolisation.
- Cœlioscopie adénomyome soufflant la corne utérine après ponction transmurale : expulsion d’un liquide chocolat de nature endométriosique.
- Adénomyose, hysteroscopie résection d’un foyer d’adénomyose : les vaisseaux myometriaux traversent un foyer d’adénomyose en conservant leur parallélisme.
Pathologie de l’endomètre et de la cavité utérine
Les pathologies de l'endomètre et de la cavité utérine, telles que les polypes, peuvent être visualisées par imagerie.
- Polype à J.23 noyé dans l’endomètre sécrétoire : seul la visualisation de son vaisseau nourricier en Doppler permet de le suspecter.
- Polypes en phase sécrétoire J 19 : Endomètre sécrétoire mesurant 14 mm et noyant les polypes qui ne sont pas visibles, le Doppler met en évidence de petits vaisseaux pénétrant dans la muqueuse et faisant suspecter la présence de polypes. L’hystérosonographie confirme la présence de 3 polypes muqueux intracavitaires.
- Polype de l’endocol : Son pédicule vasculaire long et filiforme est bien visible en Doppler couleur.
- Vascularisation polype muqueux et myome sous muqueux : Polype pédicule vasculaire fin et central. Myome sous muqueux. Vascularisation arciforme et périphérique.
- Polype fibroglandulaire plus volumineux : le pédicule vasculaire reste central mais donne des arborescences.
- Cancer de l’endomètre avec extension myométriale : épaississement endométrial avec néovaisseaux traversant le myomètre et abaissement des résistances utérines.
- Hydrométrie spontanée chez une patiente de 75 ans : moulant un polype glandulo kystique bénin.
- Hystérosonographie en mode 3D : Acquisition volumique après remplissage de la cavité par du sérum salé et obtention d’une image triplan avec coupe frontale en mode surfacique. Le mode triplan permet de se déplacer dans la cavité et d’obtenir une reconstruction surfacique qui s’apparente à une hystéroscopie virtuelle.
- Hypertrophie muqueuse : Présence de gros plis muqueux moulés par le liquide intracavitaire.
- Hypertrophie polypoïde : Hystérosonographie multiples replis ploypoïdes entre lesquels chemine le flux de liquide qui génère un flux Doppler. Hystéroscopie : les replis polypoïdes multiples saillent dans la cavité.
- Polype muqueux, hystérosonographie couplée au Doppler : permettant de repérer le pédicule vasculaire du polype.
- Polype muqueux, hystéroscopie : Repérage du pédicule avant résection/Appréciation de la taille et de l’implantation du polype avant résection/résection endoscopique à l’anse diathermique.
- Synéchie, adhésiolyse endoscopique aux ciseaux.
Diagnostic précoce des grossesses intra-utérines et extra-utérines
Il est important de différencier un pseudo-kyste péritonéal d'une grossesse intra-utérine ou extra-utérine.
- Rétention trophoblastique hypervascularisée en Doppler après IVG médicamenteuse : Doppler. Rétention de caduques non vascularisées en Doppler après IVG médicamenteuse.
- Doppler : Néovascularisation au contact d’un petit sac ovulaire à 4,5 SA.
- Rétention trophoblastique hypervascularisée en Doppler après fausse couche spontanée.
- GEU HCG 10000 : Pseudosac gestationnel avec hématométrie centrocavitaire entourée d’une réaction déciduale. L’œuf extra utérin est visible à côté du corps jaune.
- GEU avec œuf embryonné vivant : L’activité cardiaque est repérée au contact de la vésicule ombilicale en Doppler couleur (a) et en Doppler couleur et pulsé (b).
- GEU écho-Doppler : image ovulaire sans embryon mais avec vésicule ombilicale visible à côté de l’ovaire droit porteur du corps jaune).
- Cœlioscopie : GEU tubaire de siège isthmique non rompue/GEU tubaire non rompue : salpingotomie avec expulsion de l’œuf/GEU tubaire en prérupture/GEU ampullaire en phase de rupture avec caillots s’évacuant par le pavillon tubaire et petit hémopéritoine/GEU ampullaire rompue avec hémopéritoine plus important.
- Grossesse extra-utérine angulaire (ou cornuale), c'est-à-dire de la portion interstitielle de la trompe droite avec extension vers la portion isthmique avoisinante : grossesse, évolutive de 9 SA et 4 jours (LCC = 29 mm). pouvant être confondue avec avortement spontané incomplet.
Imagerie des douleurs pelviennes
Les pseudo-kystes péritonéaux peuvent être une cause de douleurs pelviennes.
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- Cœlioscopie : Rupture d’un kyste lutéal hémorragique avec hématome pelvien pouvant simuler une GEU/Torsion d’un kyste paratubaire, la spire de torsion est bien visible à côté de l’ovaire normal/Torsion d’un kyste de l’ovaire : détorsion par traction sur le pavillon tubaire, l’annexe qui garde une vitalité normale peut être conservée après ponction et kystectomie/Torsion d’un kyste de l’ovaire avec nécrose, l’aspect noirâtre et l’absence de vitalité de l’annexe impose une chirurgie radicale : annexectomie.
- Doppler : Torsion d’annexe, gros ovaire nécrosé avec macrofollicules hémorragiques et absence de signal Doppler.
- Appendicite visible en échographie vaginale : à côté de l’ovaire normal porteur d’un corps jaune.
- Calcul visible au niveau du méat urétéral : repéré par le jet d’urine en Doppler.
- Doppler : varicocèle volumineuse avec conservation d’un flux correct > 10 cm/s avec modulation respiratoire/varicocèle de stade 2 visible au contact d’un ovaire, le flux est ralenti mais la modulation respiratoire est conservée.
Malformations utérines et du tractus génital féminin
Les malformations utérines peuvent être associées à des pseudo-kystes péritonéaux.
- Écho 3D : Utérus bicorne découvert lors d’une grossesse à 9,5 SA : la réaction déciduale de la cavité non gravide favorise la visualisation de la corne gauche non gravide.
- Hystérosonographie : Utérus bicorne unicervical, les deux cavités se rejoignent au niveau de l’isthme.
- Cœlioscopie : Aplasie utérine de Rokitanski. Petite bandelette fibreuse mullérienne visible entre les ovaires.
- Utérus pseudo unicorne : La corne accessoire est plus petite et présente une trompe fonctionnelle.
- Utérus didelphe : Les deux cornes sont totalement séparées et possèdent leur propre vascularisation.
- Doppler : Utérus bicorne unicervical : double couronne vasculaire/utérus à fond arqué petit éperon fondique bien vascularisé en coupe frontale.
- Hystéroscopie : Utérus cloisonné appréciation de la cloison fibreuse avant résection.
- DES syndrome : hystéroplastie endoscopique.
Échographie et aide médicale à la procréation (AMP)
L'échographie joue un rôle important dans l'AMP.
- Cycle induit par clomifène : présence de deux corps jaunes contigus repérés par leur couronne vasculaire en Doppler.
- OPK induction monofolliculaire sous Gonal : follicule mûr avec couronne vasculaire en Doppler.
- Flux de type 1/2/3.
Troubles de la statique pelvienne chez la femme
Les troubles de la statique pelvienne peuvent être évalués par imagerie.
- IRM : cervico-cystoptose isolée de grade 2/trigonoptose de grade 3 isolée/hystérocèle isolée de grade 3 extériorisée/hystérocèle isolée de grade 3 extériorisée/prolapsus du fond vaginal avec extériorisation de la paroi postérieure du vagin/Elytrocèle avec entérocèle extériorisée/Volumineuse hédrocèle avec entérocèle/Hédrocèle extériorisée par l’anus.
Diagnostic différentiel
Le diagnostic différentiel d'un pseudo-kyste péritonéal après avortement inclut :
- Hématome: Collection de sang, généralement associée à un traumatisme ou une intervention chirurgicale.
- Abcès: Collection de pus, généralement due à une infection.
- Lymphocèle: Collection de lymphe, généralement due à une perturbation du drainage lymphatique.
- Kyste ovarien: Kyste rempli de liquide, provenant de l'ovaire.
- Grossesse extra-utérine: Grossesse se développant en dehors de l'utérus.
- Tumeur: Masse solide ou kystique, pouvant être bénigne ou maligne.
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