Les infections urinaires (IU) sont des infections bactériennes courantes, se classant au second rang après les infections respiratoires. Chez le nourrisson, elles peuvent être difficiles à diagnostiquer en raison de symptômes souvent trompeurs. Une prise en charge rapide et adaptée est essentielle pour prévenir les complications, notamment les cicatrices rénales.
Prévalence et Types d'Infections Urinaires
En pédiatrie, les infections urinaires sont parmi les infections bactériennes les plus fréquentes, avec une prévalence estimée à 7 % chez le nourrisson fébrile. On distingue principalement deux types d'IU, de sévérité très différente :
- Cystites (infections urinaires basses) : Elles affectent la vessie et sont plus fréquentes chez les fillettes de plus de 3 ans.
- Pyélonéphrites (infections urinaires fébriles) : Elles atteignent les reins et présentent un risque de cicatrices rénales.
Causes et Facteurs de Risque
Agent Pathogène Principal
- Escherichia coli (E. coli) : Il est responsable de 60 à 80 % des infections urinaires, toutes formes cliniques confondues.
Facteurs de Risque Spécifiques au Nourrisson
- Malformations : Chez les nourrissons, une malformation peut favoriser le reflux de l'urine de la vessie vers le rein (reflux vésico-urétéral ou RVU), en raison d'un clapet anti-retour défectueux.
- Dysfonction d'élimination : Chez les enfants ayant acquis la propreté, la dysfonction d'élimination (troubles de l'élimination fécale et urinaire) est un facteur de risque important.
- Constipation et troubles mictionnels : Un nombre de mictions anormal (moins de 3 ou plus de 6 par jour), des impériosités mictionnelles et des fuites urinaires peuvent favoriser les infections urinaires.
Résistance aux Antibiotiques
- Résistance croissante d'E. coli : La résistance d'E. coli aux céphalosporines de 3e génération (C3G) injectables progresse.
- Bêtalactamases à spectre étendu (BLSE) : La résistance aux bêtalactamines peut être due à l'inactivation enzymatique par des BLSE. Le risque de portage d'EBLSE est majoré par la prise d'antibiotiques récente, les séjours dans des zones de forte prévalence, une hospitalisation récente, la présence d'une sonde à demeure et des infections urinaires récidivantes.
Symptômes Chez le Nourrisson
Chez le nouveau-né et le nourrisson, les signes d'infection urinaire peuvent être peu spécifiques et trompeurs :
- Fièvre nue : Une fièvre inexpliquée est souvent le premier signe.
- Troubles digestifs : Anorexie, vomissements, diarrhée.
- Altération de l'état général : Mauvaise prise pondérale, ictère persistant.
- Odeur forte de l'urine : Une odeur inhabituelle peut se dégager de l'urine dans la couche.
Diagnostic
Examen Clinique
Il est essentiel de rechercher des facteurs de risque de complication ou de pyélonéphrite aiguë pauci-symptomatique (fébricule, lombalgie sourde).
Examens de Laboratoire
- Bandelette Urinaire (BU) : Chez la femme symptomatique, l'absence simultanée de leucocytes et de nitrites présente une très bonne valeur prédictive négative (VPN > 95 %) en l'absence d'immunodépression grave. Chez l'homme, une BU positive pour les leucocytes et/ou les nitrites a une bonne valeur prédictive positive (VPP > 90 %).
- Examen Cytobactériologique des Urines (ECBU) : C'est l'examen de référence pour confirmer le diagnostic. Il doit être réalisé dans des conditions parfaites de recueil (toilette antiseptique), et l'analyse au laboratoire doit être idéalement immédiate (sinon conservation possible 12 heures à 4 °C).
- Prélèvement Urinaire : Il est préférable de recourir aux autres modes de prélèvement que la poche à urines (prélèvement au jet, cathétérisme urétral, ponction sus-pubienne en fonction de l'urgence et des habitudes de service).
Examens Complémentaires
- Échographie rénale : Elle est indiquée dans les 24 heures en cas de PNA hyperalgique. Dans les autres situations, l'échographie n'est pas recommandée systématiquement lors d'un premier épisode de PNA simple sans signe de gravité avec évolution favorable. Une échographie rénale doit être réalisée dans les suites d’un premier épisode de pyélonéphrite chez l’enfant de moins de 2 ans.
- Uroscanner : En cas d'évolution défavorable à 72 heures d'antibiothérapie, il est recommandé d'effectuer un uroscanner. Un uroscanner est indiqué, le plus souvent en urgence, et au plus tard dans les 24 heures en cas de PNA à risque de complication ou grave.
Traitement
Principes Généraux
- Antibiothérapie : L'antibiothérapie ne doit être débutée qu'après les prélèvements bactériologiques. Le traitement antibiotique probabiliste doit être débuté sans attendre les résultats de l'antibiogramme (risque materno-ftal).
- Adaptation à l'antibiogramme : L'antibiothérapie de relais sera adaptée à l'antibiogramme.
Antibiothérapie Empirique
- Cystites : Les cystites n'exposent pas à des cicatrices rénales ; elles nécessitent donc des antibiotiques ayant seulement des concentrations urinaires au-dessus des concentrations minimales inhibitrices (CMI).
- Pyélonéphrites : Elles nécessitent une antibiothérapie permettant d’obtenir des paramètres pharmacocinétiques-pharmacodynamiques (PK-PD) sériques suffisants pour traiter une infection systémique.
Hospitalisation
L'hospitalisation sera discutée au cas par cas (âge < 3 mois, critères de gravité). Elle est recommandée pour les nourrissons de moins de 3 mois, en cas de suspicion de sepsis ou d’uropathie connue.
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Protocoles Thérapeutiques
- Nourrissons de moins de 3 mois : L'antibiothérapie initiale probabiliste associe une céphalosporine de troisième génération (C3G) injectable (céfotaxime ou ceftriaxone) et l’amikacine. Le traitement est poursuivi par voie parentérale pendant deux à quatre jours, puis un relais oral est pris lorsque l’enfant est apyrétique, tenant compte de l’antibiogramme et en choisissant, par souci d’écologie bactérienne, d’abord le cotrimoxazole puis le céfixime. La durée totale de traitement doit être de dix jours.
- Patients ne justifiant pas d'une hospitalisation : L'antibiothérapie initiale peut être au choix l'amikacine en monothérapie ou la ceftriaxone. Le traitement initial par céfixime doit être réservé aux patients à bas risque de cicatrices rénales, à savoir les enfants de plus de 3 mois, sans uropathie sous-jacente, en l'absence de sepsis.
- En cas d’entérobactérie BLSE : Une discussion au cas par cas doit se faire avec un infectiologue.
Durée du Traitement
La durée du traitement d’une PNA à risque de complication, sans signe de gravité, est de 10 à 14 jours. La durée du traitement d’une PNA grave est de 10 à 14 jours. Une durée de traitement minimale de 14 jours est recommandée pour les infections traitées par fluoroquinolones ou TMP-SMX, même chez les patients pauci-symptomatiques. La durée du traitement est de 5 jours (7 jours pour nitrofurantoïne) pour la bactériurie asymptomatique. La durée totale de traitement doit être de dix jours.
Suivi
Un ECBU de contrôle est recommandé 48 heures après le début de l’antibiothérapie et est nécessaire dans les 8 à 10 jours après l’arrêt du traitement, suivi d’un ECBU mensuel. Le suivi est essentiellement clinique. Il est recommandé de ne pas prévoir d’ECBU de contrôle sous et après traitement.
Prévention
Mesures Générales
- Faire boire l’enfant suffisamment.
- Adopter une bonne hygiène locale chez le garçon comme chez la fille. On se contentera d’un savon doux. Chez les garçons, on ne décalotte plus l’enfant lors de la toilette.
- Prise en charge des troubles mictionnels : Inviter l’enfant à vider sa vessie toutes les deux à trois heures.
Antibiotiques en Prophylaxie
L’utilisation de nitrofurantoïne dans cette indication est formellement contre-indiquée. La nitrofurantoïne est contre-indiquée, les bêta-lactamines doivent être évitées, les fluoroquinolones ne doivent pas être utilisées dans la prévention des infections récidivantes des voies urinaires basses. Il n'existe à ce jour aucune étude clinique de bonne qualité démontrant le bénéfice de l'antibioprophylaxie urinaire systématique.
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