L'épiglottite est une infection bactérienne grave de l'épiglotte, un organe du système respiratoire situé dans la gorge, entre le pharynx et la trachée, faisant partie du larynx. L'épiglotte joue un rôle important dans la respiration et la déglutition, permettant à l'air inspiré d'atteindre la trachée et les poumons, et empêchant les aliments et les liquides de pénétrer dans la trachée. Bien que rare, cette pathologie constitue une urgence médicale absolue en raison du risque d'obstruction respiratoire. Grâce aux progrès de la vaccination et aux innovations thérapeutiques, le pronostic s'améliore considérablement.
Qu'est-ce que l'épiglottite ?
L'épiglottite est une inflammation aiguë de l'épiglotte, cette petite valve cartilagineuse située à l'entrée du larynx, qui se ferme automatiquement quand vous avalez, empêchant ainsi les aliments de pénétrer dans vos poumons.
Épidémiologie
Autrefois considérée comme une pathologie pédiatrique, l'épiglottite est devenue rare chez l'enfant grâce à la généralisation de la vaccination anti-Haemophilus influenzae de type b (Hib). Cependant, elle peut affecter les adultes. En France, l'incidence des infections invasives à Hib a été divisée par deux depuis l'introduction de la vaccination en 1992. Chez l'adulte, on observe une stabilisation ou une augmentation de l'incidence de l'épiglottite aiguë, car la bactérie Haemophilus influenzae de type b ne représente pas la cause la plus fréquente dans cette population.
Depuis 2018, les données de Santé publique France révèlent une augmentation des infections invasives à Hib chez les jeunes enfants, malgré une couverture vaccinale élevée. Cette résurgence s'explique partiellement par l'émergence de souches résistantes et des phénomènes de cluster épidémiques.
Chez l'adulte, l'incidence reste stable autour de 1 à 2 cas pour 100 000 habitants par an. Les hommes sont légèrement plus touchés que les femmes, avec un ratio de 1,3:1. L'âge moyen de survenue se situe entre 45 et 55 ans, avec des pics d'incidence observés pendant les mois d'hiver.
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Causes et facteurs de risque
L'épiglottite est majoritairement d'origine bactérienne, se transmettant par les éternuements, la toux ou par contact direct avec une personne infectée. Les bactéries colonisent le nasopharynx et se propagent localement, entraînant une infection des tissus profonds au niveau de l'épiglotte, avec une inflammation marquée des structures sus-glottiques et une obstruction mécanique des voies respiratoires.
Chez l'enfant, Haemophilus influenzae type b reste le principal responsable, malgré la vaccination. D'autres bactéries comme Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus ou Streptococcus pyogenes peuvent également être impliquées. Chez l'adulte, le spectre bactérien s'élargit davantage, avec les streptocoques du groupe A dominant, suivis par Haemophilus influenzae non typable et Staphylococcus aureus. Les causes virales ne sont pas négligeables, notamment les virus parainfluenza, Epstein-Barr ou l'herpès simplex.
Plusieurs facteurs de risque augmentent la susceptibilité à cette pathologie. L'immunodépression, qu'elle soit congénitale ou acquise, constitue le principal facteur prédisposant. Les patients diabétiques, sous chimiothérapie ou porteurs du VIH présentent un risque accru. D'autres facteurs incluent le tabagisme, l'alcoolisme chronique, les reflux gastro-œsophagiens répétés ou encore les traumatismes cervicaux. Certaines professions exposées aux irritants chimiques ou à la poussière peuvent également favoriser l'inflammation épiglottique.
Symptômes
Chez le grand enfant et l’adulte, les signes se développent plus lentement (en plus de 24 h). En raison du plus grand diamètre des voies respiratoires de l’adulte, l’obstruction est moins fréquente et moins fulminante que chez l’enfant ou le nourrisson.
Les symptômes de l'épiglottite évoluent rapidement et diffèrent selon l'âge. Chez l'enfant, la triade classique associe fièvre élevée (souvent supérieure à 39°C), dysphagie (difficulté à avaler) et stridor inspiratoire (bruit respiratoire aigu). L'enfant adopte spontanément une position assise, penché vers l'avant, bouche ouverte et langue tirée.
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Chez l'adulte, le tableau clinique peut être plus insidieux. La dysphagie domine souvent le tableau, accompagnée d'une sensation de corps étranger dans la gorge. La fièvre peut être modérée ou absente, ce qui retarde parfois le diagnostic. Les signes d'alarme incluent la voix étouffée (« voix de patate chaude ») et l'hypersialorrhée (salivation excessive).
Les signes de détresse respiratoire constituent une urgence absolue : tirage intercostal, cyanose des lèvres, agitation ou au contraire prostration. Ces symptômes nécessitent un appel immédiat au SAMU (15) car ils témoignent d'une obstruction respiratoire imminente.
Dyspnée laryngée
La dyspnée laryngée est une cause fréquente de dyspnée aiguë chez l’enfant, plus rarement chez le nourrisson de manière chronique. Elle se manifeste par une bradypnée inspiratoire bruyante. Ainsi, le stridor est défini par un bruit inspiratoire de tonalité aiguë, provoqué par un flux d’air rapide et turbulent dans les voies respiratoires hautes rétrécies (larynx, pharynx). Le cornage a une tonalité plus grave et rauque, et correspond à un rétrécissement glotto-sous-glottique.
Elle peut être associée à une modification de la voix et du cri, qui peuvent être rauques, étouffés ou absents. La filière laryngée est très étroite, 5 à 8 mm de diamètre, ce qui la rend vulnérable à un œdème ou une obstruction.
Diagnostic
Le patient doit être hospitalisé si une épiglottite est suspectée. Le diagnostic de l'épiglottite repose avant tout sur la clinique, car les examens complémentaires peuvent être dangereux chez un patient en détresse respiratoire. L'examen direct de la gorge est formellement contre-indiqué chez l'enfant car il peut déclencher un spasme laryngé fatal.
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L'imagerie joue un rôle crucial dans les formes moins sévères. La radiographie cervicale de profil peut montrer le « signe du pouce », correspondant à l'épiglotte gonflée. Cependant, cet examen ne doit jamais retarder la prise en charge d'urgence.
Le scanner cervical avec injection de produit de contraste constitue l'examen de référence quand l'état du patient le permet. Il visualise parfaitement l'épaississement épiglottique et évalue l'extension de l'inflammation aux structures adjacentes. Les innovations incluent des protocoles d'imagerie ultra-rapides permettant un diagnostic en moins de 5 minutes.
La fibroscopie laryngée reste l'examen de certitude, mais elle doit être réalisée en milieu spécialisé avec un matériel de réanimation disponible. Elle permet de visualiser directement l'épiglotte rouge, gonflée et œdémateuse, parfois recouverte d'un exsudat purulent.
Traitement
Le traitement de l'épiglottite constitue une urgence médicale absolue nécessitant une hospitalisation immédiate. Il convient d’abord de sécuriser la voie respiratoire. Afin d’aider le patient à respirer, une sonde endotrachéale est habituellement nécessaire jusqu’à ce que l’état du patient se soit stabilisé pendant 24 à 48 heures.
La prise en charge repose sur trois piliers : la sécurisation des voies respiratoires, l'antibiothérapie et le traitement symptomatique. La sécurisation respiratoire représente la priorité absolue. Chez l'enfant, l'intubation trachéale doit être réalisée par un anesthésiste expérimenté, idéalement au bloc opératoire. En cas d'échec, une trachéotomie d'urgence peut s'avérer nécessaire. Chez l'adulte, la surveillance peut parfois suffire si les signes respiratoires restent modérés.
L'antibiothérapie doit être débutée dès que possible. Le traitement de première intention associe une céphalosporine de 3ème génération (ceftriaxone 2g/jour chez l'adulte) à un macrolide. Chez l'enfant, l'amoxicilline-acide clavulanique reste le traitement de référence, adapté selon l'antibiogramme. Les innovations thérapeutiques incluent de nouveaux protocoles d'antibiothérapie ciblée basés sur des tests diagnostiques rapides. Ces approches permettent une adaptation précoce du traitement et réduisent la durée d'hospitalisation de 30% en moyenne.
Innovations thérapeutiques et recherche
Les innovations thérapeutiques récentes transforment la prise en charge de l'épiglottite. Le programme Breizh CoCoA a développé des protocoles de diagnostic ultra-rapide permettant une identification bactérienne en moins de 2 heures, contre 24 à 48 heures précédemment.
Les nouveaux guides cliniques recommandent l'utilisation de biomarqueurs inflammatoires comme la procalcitonine pour différencier les formes bactériennes des formes virales. Cette approche permet d'éviter les antibiothérapies inutiles dans 40% des cas.
En matière de traitement, les corticoïdes inhalés haute dose montrent des résultats prometteurs pour réduire l'œdème épiglottique. Les études pilotes rapportent une diminution de 50% du recours à l'intubation chez l'adulte.
L'intelligence artificielle fait également son entrée dans le diagnostic. Des algorithmes d'analyse d'images permettent de détecter automatiquement les signes radiologiques d'épiglottite avec une sensibilité de 95%. Ces outils d'aide au diagnostic sont particulièrement utiles dans les services d'urgence.
Téléconsultation
La téléconsultation n'est pas recommandée pour l'épiglottite aiguë en raison du risque d'obstruction respiratoire aiguë et de la nécessité d'un examen clinique direct de la gorge et du larynx. Elle peut être envisagée pour l'évaluation de l'évolution des symptômes après traitement hospitalier, le suivi post-thérapeutique à distance, la vérification de l'observance du traitement antibiotique, la surveillance de la récupération de la déglutition, et l'orientation vers les urgences en cas de suspicion.
Complications possibles
Les complications de l'épiglottite peuvent être redoutables si la prise en charge est retardée. L'obstruction respiratoire complète constitue la complication la plus redoutable, pouvant survenir en quelques minutes chez l'enfant. Les complications infectieuses incluent l'extension de l'infection aux structures adjacentes : cellulite cervicale, abcès rétropharyngé ou médiastinite. Ces complications nécessitent souvent une prise en charge chirurgicale d'urgence.
Chez l'adulte, les complications cardiovasculaires ne sont pas rares. L'hypoxie prolongée peut provoquer des troubles du rythme cardiaque ou une insuffisance cardiaque aiguë, particulièrement chez les patients âgés ou porteurs de comorbidités. Les séquelles à long terme restent heureusement rares. Certains patients peuvent présenter une sténose laryngée séquellaire nécessitant des gestes chirurgicaux de dilatation. Les troubles de la déglutition persistent rarement au-delà de quelques semaines.
Pronostic
Avec un traitement, l’évolution des épiglottites aiguës est le plus souvent favorable, même lorsqu’une intervention sur les voies respiratoires a été nécessaire, si celle-ci a pu être réalisée dans de bonnes conditions. En l’absence de tout traitement, l’épiglottite est une maladie fatale.
Le pronostic de l'épiglottite s'est considérablement amélioré ces dernières décennies. Avant l'ère des antibiotiques, la mortalité atteignait 50 à 75%. Aujourd'hui, elle ne dépasse pas 1 à 2% dans les pays développés, grâce à une prise en charge précoce et adaptée. Chez l'enfant, le pronostic est généralement excellent avec une récupération complète dans 95% des cas. La durée moyenne d'hospitalisation est de 3 à 5 jours, avec une extubation possible dès le 2ème jour dans les formes non compliquées.
Chez l'adulte, le pronostic dépend largement de l'âge et des comorbidités associées. Les patients de moins de 50 ans sans antécédents particuliers récupèrent généralement sans séquelles. Au-delà de 65 ans, le risque de complications augmente significativement.
Prévention
Le premier moyen de prévention contre l’épiglottite est la vaccination contre la bactérie Haemophilus influenzae du type b. Ce vaccin doit être réalisé avant l’âge de 5 ans. La prévention de l’épiglottite passe par le vaccin contre la bactérie Haemophilus influenzae du type b. En effet, 95 % des infections invasives (telles que l’épiglottite) à Haemophilus influenzae b surviennent avant l’âge de 5 ans. En cas de contact avec une personne atteinte d’une infection grave à Haemophilus influenzae b (dans la famille ou à la crèche), le statut vaccinal contre Haemophilus influenzae b de tous les enfants de moins de 5 ans doit être vérifié et mis à jour.
Chez l'adulte, aucun vaccin spécifique n'existe actuellement.
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