Il arrive que des enfants rencontrent des difficultés à uriner, un problème qui peut avoir diverses causes et nécessiter une prise en charge adaptée. Cet article explore les raisons potentielles pour lesquelles un enfant peut avoir du mal à faire pipi, les méthodes de diagnostic utilisées et les solutions disponibles pour y remédier.
Comprendre le fonctionnement de la miction
Le cycle vésical se compose de deux phases : la continence et la miction. Pendant la phase de continence, la vessie se remplit et se distend à basse pression. La miction, quant à elle, est le résultat de la contraction du détrusor (le muscle de la vessie) et du relâchement des sphincters. Chez le nourrisson, la miction est automatique. L'acquisition de la propreté est un processus graduel qui dépend de la maturation du système nerveux, de la maturation affective de l'enfant et des relations parents-enfant. Les mictions peuvent être retardées par la contraction sphinctérienne qui va inhiber la contraction du détrusor (réflexe périnéo-détrusorien inhibiteur).
L'apprentissage de la continence est un long processus. Les muscles internes (sphincters) qui contrôlent l’évacuation des urines et des selles fonctionnent de manière « automatique » chez le nourrisson. L’acquisition de la propreté diurne se situe vers l’âge de trois ans. Les enfants apprennent d’abord à contrôler les muscles de l’anus et du rectum, puis à retenir leurs urines.
Les causes possibles de difficultés à uriner chez l'enfant
Plusieurs facteurs peuvent expliquer pourquoi un enfant a du mal à faire pipi. Il est important de distinguer les causes fonctionnelles des causes organiques.
Causes comportementales et fonctionnelles
- Rétention volontaire: Certains enfants retardent volontairement la miction, souvent parce qu'ils sont trop absorbés par leurs activités ou parce qu'ils n'aiment pas utiliser les toilettes publiques. Imaginez la situation suivante : votre enfant saute de haut en bas, les jambes croisées comme un bretzel, et a manifestement besoin d'aller aux toilettes. Vous lui demandez : « Est-ce que tu as envie d'y aller ? » et il secoue obstinément la tête. Quelques instants plus tard, il court vers les toilettes, ou pire, il y a un accident. Avez-vous déjà vécu ce moment où vous avez vraiment envie d'aller aux toilettes, mais votre vessie vous dit : « Non, ça va » ?
- Constipation: Un intestin bouché peut exercer une pression sur la vessie, ce qui rend la miction difficile. Très volumineuse quantité de selles dures dans le colon et le rectum, difficile à évacuer.
- Anxiété: L'anxiété peut également jouer un rôle dans les problèmes de miction. Si l'anxiété est la cause de votre mal-être, créez l'ambiance ! Apportez votre livre préféré, jouez des airs relaxants ou utilisez un système de récompense amusant .
- Mauvaises habitudes: Si votre enfant boit peu, son urine devient plus concentrée, ce qui peut provoquer une irritation et un sérieux cas de « Je ne veux pas y aller !
- Dyssynergie vésico-sphinctérienne fonctionnelle: Il s’agit d’un obstacle fonctionnel par absence de relaxation sphinctérienne au cours de la miction (peur des microbes des toilettes publiques, traumatisme, abus sexuel…). Elle est cliniquement caractérisée par une dysurie et éventuellement des fuites, des infections urinaires.
Causes médicales et organiques
- Infection urinaire: Une infection urinaire peut rendre la miction douloureuse, et les enfants peuvent donc essayer d'éviter complètement de faire pipi. Une infection urinaire peut rendre la miction un peu ardente , et les enfants peuvent donc essayer d'éviter complètement de faire pipi. Si les plaintes du type « ça fait mal !
- Anomalies anatomiques: Dans de rares cas, des anomalies congénitales des voies urinaires peuvent être à l'origine de difficultés à uriner.
- Troubles neurologiques: Certaines pathologies neurologiques, comme le spina bifida ou la paralysie cérébrale, peuvent compliquer le contrôle de la vessie. Certaines pathologies neurologiques, comme le spina bifida ou la paralysie cérébrale, peuvent compliquer le contrôle de la vessie. Le spina bifida avec myélo-méningocèle correspond à une absence de soudure de la partie postérieure de certaines vertèbres, avec une saillie de la moelle épinière et des méninges à travers le défect osseux ainsi formé, vers l'extérieure de la colonne vertébrale. Vient du latin « épine bifide ». Malformation congénitale due à l'absence de soudure d'une ou plusieurs vertèbres. Au travers de ce défect osseux, les méninges et une partie de la moelle épinière peuvent faire hernie. Cette malformation d'une gravité variable peut entrainer une paralysie des membres inférieurs et des troubles sphinctériens.
- Médicaments: Certains médicaments, comme les antihistaminiques et les décongestionnants, peuvent mettre la vessie en pause. Certains médicaments, comme les antihistaminiques et les décongestionnants, peuvent mettre la vessie en pause.
Anurie
L'anurie se traduit par une absence d'émission d'urine : la diurèse (ou émission d'urine) est inférieure à 500 mL/24h. Attention, l'insuffisance rénale aiguë (IRA) n'est pas toujours anurique. L’anurie sécrétoire (ou anurie vraie) est lié à un dysfonctionnement des reins qui ne fabriquent plus d'urine. L'anurie excrétoire (ou fausse anurie) est due à un obstacle qui empêche l'évacuation de l'urine par les reins. "L'anurie provoque une accumulation de déchets dans l’organisme, ordinairement éliminés par les urines, ce qui est toxique pour l'organisme. L'absence d'urine pendant plus de.24 heures doit alerter le patient", souligne le docteur Thomas Serrato. Une élévation des chiffres de l’urée sanguine (urémie) apparaît alors, suivie de signes d’intoxication (nausées, anorexie, troubles visuels ou de la conscience…). Le taux de potassium augmente aussi, d’où un risque d’arrêt cardiaque. L'anurie peut résulter d'un dysfonctionnement des reins qui ne produisent plus d'urine. Un rhabdomyolyse (effet toxique causé aux reins par une dégradation musculaire excessive. Les fibres musculaires sont endommagées par une maladie, un traumatisme, des substances toxiques ou un effort musculaire démesuré. "L'anurie est elle-même un symptôme d'insuffisance rénale aiguë. Elle se traduit par une réduction des émissions d'urine et s'accompagne des autres signes de l'insuffisance rénale aiguë. des urines de couleur sombre ou "cola". " Généralement, l'anurie s'installe progressivement. La phase oligurique est généralement est bien supportée. À ce stade, l’urée sanguine dépasse déjà les chiffres normaux. Après quelques jours, l’insuffisance rénale est installée. L’asthénie devient plus intense, le malade est prostré, amaigri et a les yeux creusés. Le pronostic de l'insuffisance rénale aiguë non oligurique ou non anurique (débit urinaire > 500 mL/jour) est meilleur que celui de l'insuffisance rénale aiguë oligurique ou anurique. Le rétablissement après une insuffisance rénale aiguë est néanmoins un facteur de risque d'évolution vers l'insuffisance rénale chronique et l'insuffisance rénale terminale. Quels que soient les symptômes associés, le fait de ne pas uriner est une urgence médicale. La prévention de l’anurie repose sur la surveillance des maladies rénales ou des atteintes urologiques (des voies urinaires) connues qui peuvent être à l’origine d’un arrêt de production des urines. Le diagnostic est posé lorsque la diurèse (ou émission d'urine) est inférieure à 500 mL/24h. En cas de signe d'anurie et d'insuffisance rénale aiguë (IRA), il convient de consulter rapidement un médecin. taux plasmatiques de créatinine et d’azote uréique : une augmentation quotidienne progressive du taux de créatinine est le signe d’une lésion rénale aiguë. Le taux de créatinine est également le meilleur indice du degré ou de la gravité de la détérioration de la fonction rénale. "Le traitement de l'anurie passe d'abord par celui de la cause de l'insuffisance rénale. L'ajustement des traitements pour stabiliser l'atteinte rénale est d'abord indispensable. Certaines complications de l'insuffisance rénale aiguë sont graves et peuvent même être fatales. Toute cause de l'IRA fait l'objet d'une prise en charge. Parfois la fonction rénale peut se rétablir spontanément (en particulier si l'IRA est récente et s’il n’a pas été observé de complications telles qu’une infection). Dans tous les cas, des mesures sont prises pour empêcher que la détérioration de la fonction rénale ne soit pas irréversible. Attention, la prise de liquides n’est pas limitée en phase de rétablissement d’une insuffisance rénale aiguë provoquée par une obstruction des voies urinaires. Au cours de la phase de rétablissement, les reins ne sont pas en état de réabsorber normalement le sodium et l’eau et une importante quantité d’urine peut être produite pendant un certain temps après l’élimination de l’obstruction. Dans les cas plus avancés, une dialyse peut s'avérer nécessaire. Les déchets peuvent être éliminés par dialyse, en général par la technique de l'hémodialyse. La dialyse aide à contrôler les complications de la l'insuffisance rénale aiguë. Elle peut n’être nécessaire que temporairement, jusqu’au rétablissement de la fonction rénale qui survient en général sous quelques jours ou quelques semaines, parfois après la sortie de l’hôpital.
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Diagnostic des difficultés à uriner
Un médecin peut faire un travail de détective (analyses d'urine, échographies et autres techniques médicales intéressantes) pour découvrir ce qui se passe réellement. Le diagnostic des troubles mictionnels de l’enfant repose sur une approche méthodique, comprenant l’interrogatoire, l’examen clinique et des examens complémentaires.
Interrogatoire
L’interrogatoire de l’enfant, mené avec des termes appropriés, et celui des parents sont essentiels pour recueillir des informations précises sur les symptômes, leur fréquence, leur durée et les facteurs associés. Il caractérise les troubles mictionnels et oriente le diagnostic. Les informations sont obtenues par l’interrogatoire de l’enfant, qui doit être conduit avec des termes appropriés. L’interrogatoire des parents est lui aussi informatif, mais il faut être prudent car les parents peuvent interpréter ou taire les troubles, surtout pour un premier enfant.
Les questions porteront sur:
- Antécédents: personnels (malformations, pathologies responsables d’une hyperdiurèse, infections urinaires, altération de la fonction rénale) et familiaux (âge tardif d’acquisition de la continence nocturne).AntécédentsPersonnels : ce sont :malformations à risque : anomalie de l’appareil urinaire dont la dilatation du haut appareil urinaire diagnostiquée parfois en anténatal, anomalie de la moelle épinière découverte sur les échographies prénatales ou suspectées sur l’examen du nouveau-né ;pathologies responsables d’une hyperdiurèse dont nocturne : diabète, syndrome d’apnées du sommeil ;signes d’alerte/de gravité : antécédent d’infection urinaire fébrile (pyélonéphrite aiguë) ou non ; altération de la fonction rénale.Familiaux : âge tardif d’acquisition de la continence nocturne (énurésie nocturne) chez les parents et dans la fratrie.
- Développement de l’enfant: âge, sexe, scolarisation, développement psychomoteur (âge d’acquisition de la marche, âge d’acquisition de la continence diurne et nocturne).Données relatives au développement de l’enfant : âge, sexe, scolarisation, développement psychomoteur (âge d’acquisition de la marche, âge d’acquisition de la continence diurne et nocturne).
- Troubles mictionnels: fréquence mictionnelle, incontinence (énurésie primaire ou secondaire), urgenturie, nycturie, jet hésitant, miction par poussées, jet faible, jet interrompu, dysurie, sensation de vidange incomplète, gouttes retardataires.Chez l’enfant, il existe une définition précise des symptômes du bas appareil urinaire d’après l’International Children’s ContinenceSociety (ICCS) pour les enfants de plus de 5 ans ou dès l’acquisition de la propreté. Comme chez l’adulte, on classe les symptômes en symptômes de la phase de remplissage et symptômes de la phase mictionnelle.Symptômes de la phase de remplissage : ce sont :fréquence mictionnelle : normale entre 4 et 7/j ; pollakiurie diurne si ≥ 8/j ; fréquence mictionnelle réduite si ≤ 3/j ;incontinence : perte involontaire d’urine (fig. 1). L’énurésie (incontinence nocturne) est dite primaire ou secondaire s’il y a déjà eu une période d’au moins 6 mois de continence ;urgenturie : désir soudain, impérieux et fréquemment irrépressible d’uriner. Le délai de sécurité peut être réduit ;nycturie : besoin d’uriner réveillant le patient.Symptômes de la phase mictionnelle : ce sont :jet hésitant : retard à l’initiation de la miction ; miction par poussées : l’enfant doit faire un effort pour initier et maintenir la miction (vu par les parents, à demander à l’enfant qui ne s’en plaindra pas spontanément) ;jet faible ;jet interrompu : miction hachée, non continue ;dysurie : difficulté à évacuer les urines.Symptômes post-mictionnels : ce sont :sensation de vidange incomplète, avec éventuellement nécessité de retourner aux toilettes pour uriner à nouveau (miction en deux temps) ; gouttes retardataires : incontinence juste après la miction pouvant être en relation avec une miction vaginale chez la fille.Autres : ce sont :évaluation des apports hydriques et de leur répartition au cours de la journée ;manœuvre pour se retenir lors d’urgenturie : jambes croisées, pression sur les organes génitaux ou l’abdomen (par exemple, accroupi avec le talon enfoncé dans le périnée ou assis sur le bord d’une chaise reproduisant le réflexe périnéo-détrusorien pour inhiber une contraction vésicale).
- Signes associés: troubles anorectaux (constipation, douleurs défécatoires, encoprésie, dyschésie anorectale).Signes associésDes troubles anorectaux sont très fréquemment associés dans le cadre d’une constipation fonctionnelle elle-même très fréquente en pédiatrie : constipation ;douleurs défécatoires ;encoprésie (incontinence anale) ;dyschésie anorectale (difficulté à évacuer les selles).
Examens complémentaires
- Examen cytobactériologique des urines (ECBU): pour rechercher une infection urinaire. Une infection urinaire provoque des symptômes urinaires, qui sont à réévaluer après traitement. Dans le cas d’une vessie neurologique, la bactériurie est très fréquente, on ne parle d’infection urinaire qu’en cas de symptômes urinaires associés.
- Catalogue mictionnel (ou calendrier mictionnel): pour caractériser les troubles et évaluer la diurèse, la capacité vésicale et la fréquence des mictions.C’est un prolongement de l’examen clinique, il est indispensable pour caractériser les troubles (fig. 2). Pendant 2 jours, l’heure des mictions est notée avec le volume uriné. Pour les fuites, on note l’heure, les circonstances (sport, besoin urgent) et leur abondance (quelques gouttes, culotte mouillée, voire pantalon). Pour évaluer l’énurésie, il faut faire un calendrier sur 7 jours avec épisodes d’incontinence urinaire nocturne et volumes. Le calendrier mictionnel permet une évaluation objective des symptômes. La diurèse des 24 heures permet d’éliminer une polyurie. La capacité vésicale maximale peut être comparée à la capacité vésicale théorique, qui se calcule selon l’âge : 30 × (âge + 1), en mL entre 4 et 12 ans. La capacité vésicale est normale entre 65 et 150 % de la capacité vésicale théorique.
- Débitmétrie: pour mesurer le débit urinaire et évaluer la coordination entre la vessie et les muscles périnéaux.La débitmétrie constitue également un prolongement de l’examen clinique. C’est un examen simple : il suffit de demander à l’enfant d’uriner sur le siège des toilettes au-dessous duquel se trouve un débitmètre. La débitmétrie permet de mesurer le débit maximal, le volume uriné, le temps pour arriver au débit maximal, le temps de miction total. L’analyse de la forme de la courbe permet d’affiner l’orientation diagnostique.Pour que la débitmétrie soit interprétable, il faut que le remplissage vésical initial soit supérieur à 50 % de la capacité vésicale théorique.L’association d’un enregistrement électromyographique des muscles périnéaux (par électrodes de surface) à la débitmétrie classique permet d’apprécier la synergie entre la vessie et les muscles périnéaux.Concernant les normes, le débit maximal est normal si (débit maximal)2 > volume uriné.La forme de la courbe de débitmétrie est déterminée par la contraction du détrusor et elle est influencée par la contraction abdominale, la coordination avec la musculature sous-vésicale et l’obstruction anatomique sous-vésicale (fig. 3).
- Échographie vésico-rénale: pour rechercher des anomalies rénales ou vésicales et mesurer le résidu post-mictionnel.Échographie vésico-rénale et des voies urinaires vessie pleine avec mesure du résidu post-mictionnel (RPM)Il s’agit d’un outil clé dans l’évaluation des troubles mictionnels de l’enfant et de leurs retentissements. Elle permet d’apprécier :une anomalie du parenchyme rénal : malformation, cicatrices de pyélonéphrites ;une dilatation des cavités pyélocalicielles en faveur d’un reflux vésico-urétéral ;des signes de lutte vésicale (paroi vésicale épaissie, diverticules) ;la mesure du volume pré-mictionnel et du résidu post-mictionnel ;la présence de calculs vésicaux et/ou rénaux.En physiologie, il n’y a pas de résidu post-mictionnel.
- Cystomanométrie: pour analyser les pressions vésicales et abdominales pendant le remplissage et la miction.CystomanométrieCet examen fait partie du bilan urodynamique. Réalisation et objectifs : elle doit être réalisée avec un ECBU stérile ou après une stérilisation des urines par une antibiothérapie adaptée.Elle consiste en l’analyse des pressions vésicales (sonde vésicale) et abdominales (sonde rectale) au cours de la phase de remplissage et au cours de la miction (où une débitmétrie concomitante peut être réalisée). La phase de continence est étudiée après vidange totale de la vessie, puis instillation de liquide stérile dans la vessie à une vitesse se rapprochant de la vitesse physiologique. Elle permet de décrire la sensation vésicale, l’activité du détrusor, la compliance vésicale et la capacité cystomanométrique maximale. Physiologiquement, au cours du remplissage, il n’y a ni augmentation de la pression vésicale ni contraction du détrusor. Chez l’enfant, toute activité contractile du détrusor observée avant la miction est considérée comme pathologique : il s’agit d’une hyperactivité détrusorienne. La capacité vésicale cystomanométrique est le volume vésical à la fin du remplissage avant que soit donnée l’autorisation d’uriner. La compliance vésicale (C= ΔV/ΔP [mL/cm d'eau]) reflète la capacité de la vessie à se laisser distendre sans augmentation de pression. Indication : troubles urinaires incompris, suspicion de vessie neurologique, ou en cas d'échec de prise en charge.
- Urétrocystographie rétrograde et per-mictionnelle (UCRM): pour visualiser la morphologie de l’appareil urinaire et rechercher un reflux vésico-rénal.Urétrocystographie rétrograde et per-mictionnelle (UCRM)Comme la cystomanométrie, elle doit être réalisée avec un ECBU (examen cytobactériologique des urines) stérile ou après une stérilisation des urines par une antibiothérapie adaptée.Elle consiste en l'analyse de la morphologie de l'appareil urinaire grâce à des radiographies pendant le remplissage vésical (par une sonde vésicale, avec du produit de contraste) et pendant la miction (après ablation de la sonde).Elle permet de : visualiser l’existence d’un reflux vésico-rénal. Le reflux est dit passif s’il survient pendant le remplissage vésical ou actif s’il survient pendant la miction.
- Évaluation de la fonction rénale: par la mesure de la créatininémie et de la clairance de la créatinine.Évaluation de la fonction rénaleSa mesure est nécessaire afin d’évaluer le retentissement des troubles vésico-sphinctériens sur la fonction rénale. La fonction rénale est évaluée à l’aide de la créatininémie enzymatique, au mieux avec la clairance de la créatinine mesurée sur les urines des 24 heures.
Solutions et traitements
La prise en charge des difficultés à uriner chez l'enfant dépend de la cause sous-jacente.
- Modifications comportementales: Réglez un minuteur, créez un tableau d'autocollants ou faites de la miction une « mission » toutes les 2 à 3 heures (musique d'espionnage facultative).
- Traitement de la constipation: Un ventre heureux = une vessie heureuse !
- Relaxation: Apportez votre livre préféré, jouez des airs relaxants ou utilisez un système de récompense amusant .
- Médicaments: Si une infection urinaire, un problème nerveux ou un effet secondaire d'un médicament pourrait jouer des tours à votre vessie, il est temps d'en parler avec votre médecin.
- Biofeedback: Si l’enfant a atteint la maturité psychologique nécessaire, il peut bénéficier de techniques de rééducation, également appelées « biofeedback », conçues pour l’aider à mieux contrôler ses sphincters et sa musculature abdominale.
- Intervention chirurgicale: Les enfants atteints d’une malformation congénitale ou des anomalies anatomiques pourront éventuellement se voir proposer une intervention chirurgicale.
Enurésie
Qu’est-ce que l’énurésie infantile ? Les fuites urinaires involontaires chez l'enfant sont prises en charge à partir de l'âge de 5 à 6 ans. Avant cet âge, elles sont considérées comme normales. L’incontinence urinaire infantile est définie comme la perte involontaire d’urine au moins deux fois par mois quand l’enfant est déjà censé être propre. L’incontinence peut survenir : la journée (incontinence ou énurésie diurne); la nuit (incontinence ou énurésie nocturne). Les garçons sont davantage concernés par cette forme d’énurésie; les deux (incontinence combinée). L’énurésie diurne se caractérise par des besoins pressants et des fuites : la vessie de l’enfant se contracte trop fréquemment et de manière incontrôlée. On distingue également l’énurésie primaire et l’énurésie secondaire. L’énurésie est dite primaire si l’enfant n’a jamais connu de période de continence. En revanche, l’énurésie est qualifiée de secondaire si l’enfant se remet à faire pipi au lit ou à mouiller ses vêtements en journée, alors qu’il était propre.
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Le traitement de première intention, tant pour l'incontinence diurne que pour l'énurésie nocturne, est comportemental (apprendre à l’enfant à réguler ses mictions, adapter la quantité de boisson, changer les habitudes alimentaires, etc.). Si l’enfant a atteint la maturité psychologique nécessaire, il peut bénéficier de techniques de rééducation, également appelées « biofeedback », conçues pour l’aider à mieux contrôler ses sphincters et sa musculature abdominale. Les solutions médicales Dans certains cas, le médecin optera pour un traitement médicamenteux. Une infection urinaire sera en général traitée avec des antibiotiques, une vessie hyperactive par un anticholinergique (antispasmodique). Les enfants atteints d’une malformation congénitale ou des anomalies anatomiques pourront éventuellement se voir proposer une intervention chirurgicale. L’accompagnement psychologique La bienveillance des parents et des adultes entourant l’enfant constitue un soutien précieux pour l’enfant. Essayez de dédramatiser la situation. Évitez aussi de faire des reproches à votre enfant, le sentiment de culpabilité ne ferait qu’aggraver le problème. Les protections En attendant que votre enfant apprenne a maitriser sa continence, il existe des solutions de protection, notamment les alèses.
Infections urinaires
La majorité des infections urinaires chez l’enfant sont causées par des bactéries issues du tube digestif. La plus fréquente, Escherichia coli (E. coli), est en cause dans environ 85 à 90% des cas. Cette bactérie peut facilement migrer de la zone anale vers l’urètre, surtout si l’hygiène périnéale est inadaptée. Le RVU, ou reflux vésico-urétéral, correspond à un reflux anormal de l’urine de la vessie vers les uretères, voire jusqu’aux reins. Ce mécanisme favorise la remontée des bactéries vers les reins, augmentant le risque de pyélonéphrite. Il est identifié chez environ 30 à 40% des enfants souffrant d’infections urinaires récidivantes.
L’infection urinaire n’est pas une maladie grave mais elle doit être traitée rapidement pour éviter les complications. Elle sera généralement traitée via antibiotiques. Si l’enfant n’est encore qu’un nourrisson (moins de 3 mois), il pourra être hospitalisé quelques jours pour rester sous surveillance et recevoir un traitement par perfusion. Il n’existe pas de traitement naturel à l’infection urinaire chez le bébé, une consultation chez le médecin est nécessaire pour soulager rapidement les inconforts de votre enfant.
Importance de la consultation médicale
Bien sûr, certains enfants considèrent les pauses toilettes comme une activité facultative, mais si la vessie de votre enfant est constamment en grève, ce n'est pas quelque chose à négliger. Il est crucial de consulter un médecin si les difficultés à uriner persistent, s'accompagnent de douleurs, de fièvre ou d'autres symptômes inquiétants. Un diagnostic précis permettra de mettre en place un traitement adapté et d'éviter d'éventuelles complications.
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