La trisomie 21, également connue sous le nom de syndrome de Down, est une anomalie génétique qui touche environ 1 naissance sur 700 en France. Elle est causée par la présence d'un chromosome 21 supplémentaire dans les cellules d'un individu. Cet article explore en profondeur les aspects liés à la trisomie 21, depuis le dépistage prénatal jusqu'à la vie quotidienne des personnes atteintes, en passant par les innovations thérapeutiques récentes.
Introduction à la Trisomie 21
La trisomie 21 est une pathologie génétique causée par la présence d'un chromosome 21 supplémentaire dans les cellules. Au lieu d'avoir deux copies de ce chromosome, les personnes atteintes en possèdent trois. Cette anomalie chromosomique survient généralement de manière spontanée lors de la formation des gamètes et affecte le développement physique et intellectuel de la personne dès la conception. Contrairement à certaines idées reçues, la trisomie 21 n'est pas une maladie héréditaire dans 95% des cas.
Il existe trois formes principales de cette pathologie :
- Trisomie 21 libre : Elle représente 95% des cas et résulte d'une non-disjonction chromosomique.
- Trisomie par translocation : Elle concerne 3 à 4% des situations.
- Trisomie en mosaïque : C'est la forme la plus rare avec moins de 2% des cas.
Chaque forme présente des caractéristiques spécifiques, mais toutes partagent certains signes cliniques communs.
Épidémiologie de la Trisomie 21
En France, la prévalence de la trisomie 21 s'établit à environ 1 naissance sur 700, soit près de 1 100 nouveaux cas chaque année. Ces chiffres montrent une stabilité relative sur les dix dernières années. L'âge maternel constitue le principal facteur de risque identifié. Avant 30 ans, le risque reste faible avec 1 cas sur 1 500 naissances, mais il augmente significativement après 35 ans pour atteindre 1 cas sur 300 naissances à 35 ans, puis 1 cas sur 100 à 40 ans.
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Au niveau européen, la France se situe dans la moyenne avec des taux similaires à l'Allemagne et au Royaume-Uni. Les pays nordiques affichent des prévalences légèrement inférieures, probablement liées à des politiques de dépistage différentes. Malgré l'augmentation de l'âge maternel moyen, la prévalence reste stable grâce à l'amélioration du dépistage prénatal et aux choix des familles.
Causes et Facteurs de Risque
La cause principale de la trisomie 21 est une erreur de division cellulaire appelée non-disjonction. Cette anomalie survient lors de la formation des ovules ou, plus rarement, des spermatozoïdes. L'âge maternel représente le facteur de risque le plus documenté. Après 35 ans, le risque augmente de façon exponentielle. À 40 ans, il atteint 1 sur 100, contre 1 sur 1 500 avant 30 ans. Cette corrélation s'explique par le vieillissement des ovocytes, bloqués en division depuis la vie fœtale.
D'autres facteurs peuvent jouer un rôle, bien que leur impact reste débattu. Certaines études évoquent l'influence de l'âge paternel avancé, particulièrement après 50 ans, et l'exposition à certains toxiques environnementaux. Il est important de souligner que dans 95% des cas, la trisomie 21 survient de manière totalement imprévisible. Aucun comportement des parents n'est responsable de cette anomalie génétique.
Reconnaître les Symptômes
Les signes de la trisomie 21 sont généralement visibles dès la naissance. Le faciès caractéristique constitue souvent le premier élément d'orientation diagnostique. Au niveau du visage, on observe typiquement des yeux en amande avec un épicanthus (pli cutané à l'angle interne). Le nez apparaît petit avec un pont nasal aplati. La langue peut sembler proéminente dans une bouche de petite taille.
Les caractéristiques physiques incluent également une hypotonie musculaire généralisée, donnant un aspect « mou » au nouveau-né. Les mains présentent souvent un pli palmaire unique et des doigts courts. La taille reste généralement inférieure à la moyenne. Le retard de développement se manifeste progressivement. Les acquisitions motrices (marche, préhension) et langagières surviennent plus tardivement que chez les autres enfants. Cependant, chaque enfant évolue à son rythme et les capacités varient considérablement d'une personne à l'autre.
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Certains signes peuvent passer inaperçus initialement. C'est pourquoi un examen médical approfondi reste indispensable pour confirmer le diagnostic et rechercher d'éventuelles complications associées.
Parcours Diagnostic
Le diagnostic de trisomie 21 peut s'effectuer à différents moments : pendant la grossesse ou après la naissance. Le dépistage prénatal s'est considérablement amélioré ces dernières années.
Dépistage Prénatal
Pendant la grossesse, le dépistage combine plusieurs approches. Les marqueurs sériques maternels (dosage de protéines dans le sang) et l'échographie du premier trimestre permettent d'évaluer le risque. Si celui-ci s'avère élevé, des examens complémentaires sont proposés.
L'innovation majeure récente concerne les tests ADN libre circulant (DPNI). Ces examens, remboursés depuis 2019, analysent l'ADN fœtal présent dans le sang maternel. Leur fiabilité dépasse 99% pour la trisomie 21. En cas de suspicion, le diagnostic définitif nécessite un caryotype réalisé sur liquide amniotique (amniocentèse) ou villosités choriales. Ces examens invasifs comportent un risque minime de fausse couche, estimé à moins de 0,1%.
Diagnostic Postnatal
Après la naissance, le diagnostic repose sur l'examen clinique et la confirmation par caryotype. L'analyse chromosomique permet également de déterminer le type exact de trisomie 21, information importante pour le conseil génétique.
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Traitements et Prise en Charge
Il n'existe pas de traitement curatif de la trisomie 21, mais une prise en charge multidisciplinaire permet d'optimiser le développement et la qualité de vie.
Stimulation Précoce
La stimulation précoce constitue un pilier fondamental. Dès les premiers mois, la kinésithérapie aide à lutter contre l'hypotonie musculaire. L'orthophonie favorise le développement du langage, souvent retardé chez ces enfants. L'accompagnement éducatif adapté joue un rôle crucial. De nombreux enfants peuvent suivre une scolarité en milieu ordinaire avec des aménagements. D'autres bénéficient d'établissements spécialisés selon leurs besoins spécifiques.
Suivi Médical
Sur le plan médical, la surveillance porte sur les complications fréquemment associées. Les cardiopathies congénitales touchent 40 à 50% des personnes avec trisomie 21 et nécessitent parfois une chirurgie. Les troubles thyroïdiens, l'apnée du sommeil et les problèmes auditifs font l'objet d'un suivi régulier. L'approche thérapeutique évolue vers une médecine plus personnalisée. Chaque personne bénéficie d'un projet de soins individualisé, tenant compte de ses capacités et de ses difficultés spécifiques.
Innovations Thérapeutiques
L'année marque un tournant dans la recherche sur la trisomie 21 avec des avancées prometteuses. La société française Aelis Farma a annoncé des résultats positifs pour son traitement expérimental AEF0217. Cette molécule innovante cible les récepteurs cannabinoïdes CB1 du cerveau. Les premiers essais cliniques de phase 1-2 chez de jeunes adultes avec trisomie 21 montrent une amélioration des fonctions cognitives et de l'adaptation sociale.
Parallèlement, des recherches récentes explorent le lien entre GnRH et cognition dans la trisomie 21. Ces travaux ouvrent de nouvelles pistes thérapeutiques pour améliorer les capacités d'apprentissage. Les thérapies géniques représentent un autre axe de recherche prometteur. Bien qu'encore expérimentales, elles visent à corriger l'expression excessive des gènes du chromosome 21. Ces approches pourraient révolutionner la prise en charge dans les années à venir. La recherche s'intéresse également aux biomarqueurs pour mieux prédire l'évolution individuelle. L'objectif est de personnaliser davantage les traitements selon le profil génétique et clinique de chaque patient.
Vivre au Quotidien avec la Trisomie 21
La vie quotidienne avec la trisomie 21 a considérablement évolué ces dernières décennies. Aujourd'hui, de nombreuses personnes mènent une existence épanouie et autonome. L'autonomie constitue un objectif central de l'accompagnement. Beaucoup de personnes avec trisomie 21 apprennent à gérer leur quotidien : se déplacer, faire leurs courses, utiliser les transports en commun. Cette indépendance progressive renforce leur estime de soi.
Sur le plan professionnel, l'insertion en milieu ordinaire se développe. Les entreprises adaptées et les ESAT (Établissements et Services d'Aide par le Travail) offrent des opportunités d'emploi valorisantes. Certaines personnes travaillent même en entreprise classique avec un accompagnement adapté. La vie sociale et affective prend une importance particulière. Contrairement aux préjugés, les personnes avec trisomie 21 développent des relations amicales et amoureuses. Elles participent à des activités sportives, culturelles et associatives. Cependant, le sentiment de solitude peut parfois survenir, particulièrement à l'âge adulte. C'est pourquoi l'accompagnement psychologique et le maintien du lien social restent essentiels tout au long de la vie.
Complications Possibles
La trisomie 21 s'accompagne fréquemment de complications médicales qui nécessitent une surveillance régulière. Les cardiopathies congénitales représentent la complication la plus fréquente, touchant 40 à 50% des personnes. Les malformations cardiaques les plus courantes incluent la communication inter-auriculaire et la communication inter-ventriculaire. Certaines nécessitent une correction chirurgicale précoce, d'autres peuvent être surveillées. Le pronostic cardiaque s'est considérablement amélioré grâce aux progrès de la chirurgie pédiatrique.
Les troubles thyroïdiens affectent environ 15% des personnes avec trisomie 21. L'hypothyroïdie congénitale ou acquise peut aggraver le retard de développement si elle n'est pas traitée. Un dosage régulier de la TSH permet un dépistage précoce. L'apnée du sommeil constitue une complication sous-estimée mais fréquente. Elle résulte de particularités anatomiques (langue volumineuse, voies aériennes étroites) et peut affecter la qualité de vie et les performances cognitives. Avec l'âge, le risque de maladie d'Alzheimer augmente significativement. Après 40 ans, près de 70% des personnes avec trisomie 21 développent des signes de démence. Cette complication fait l'objet de recherches intensives pour améliorer le diagnostic précoce.
Pronostic
Le pronostic de la trisomie 21 s'est considérablement amélioré au cours des dernières décennies. L'espérance de vie a plus que doublé, passant de 25 ans dans les années 1980 à plus de 60 ans aujourd'hui. Cette amélioration résulte principalement des progrès dans la prise en charge des complications cardiaques. La chirurgie cardiaque pédiatrique permet désormais de corriger la plupart des malformations congénitales avec d'excellents résultats.
Le développement cognitif varie considérablement d'une personne à l'autre. Si un retard mental est constant, son degré peut aller de léger à modéré dans la majorité des cas. Avec un accompagnement adapté, de nombreuses personnes acquièrent une autonomie satisfaisante. L'insertion sociale et professionnelle progresse également. De plus en plus de personnes avec trisomie 21 accèdent à un emploi, même en milieu ordinaire. Cette évolution témoigne d'un changement de regard de la société sur le handicap. Cependant, le vieillissement précoce reste une préoccupation. Les complications liées à l'âge surviennent plus tôt que dans la population générale, nécessitant une adaptation de la prise en charge médicale.
Dépistage Néonatal et Vulnérabilité
Parmi les nouveau-nés, certains sont repérés comme « vulnérables », car ils ont un risque supérieur à la population générale d’être atteint d’un trouble du neurodéveloppement. Il peut s’agir de nouveau-nés prématurés ou ayant eu des signes d’anoxie périnatale, ou bien de bébés exposés pendant la grossesse à un agent infectieux (par exemple cytomégalovirus, toxoplasmose) ou à un toxique (par exemple alcool, antiépileptique), et plus rarement d’enfants pour lesquels une anomalie cérébrale de pronostic incertain a été découverte sur les échographies prénatales avec poursuite de la grossesse. Les enfants nés prématurés (< 37 SA), et plus particulièrement les grands prématurés (< 33 SA), sont à risque de développer des troubles neurodéveloppementaux (moteur, cognitif, sensoriel). De nombreux réseaux périnataux de suivi d’enfants grands prématurés se sont progressivement mis en place en France, dans toutes les régions, impliquant les néonatologues, les pédiatres libéraux, et les CAMSP (Centre d’action médico-sociale précoce).
L’exposition à un agent infectieux pendant la grossesse fait l’objet de mesures de prévention telles que la vaccination (rubéole), des sérologies mensuelles avec précautions hygiéno-diététiques (toxoplasmose), mais ne peuvent pas toujours être évitées (cytomégalovirus). Concernant les expositions toxiques maternelles, l’alcoolisation fœtale représente un problème de santé publique encore sous-estimé en France. L’impact des médicaments antiépileptiques reste un enjeu non résolu, à évaluer au cas par cas avec le neurologue ou le psychiatre de la mère, idéalement en anticipant sur les éventuelles grossesses.
Avec l’affinement des techniques d’imagerie prénatale, de plus en plus d’anomalies morphologiques de pronostic incertain sont découvertes. Si le pronostic de certaines malformations peut être facilement établi (de bon pronostic ou responsables d’un handicap sévère), la plupart confrontent le couple à un risque de handicap mental, dont la probabilité et la sévérité sont impossibles à préciser.
Dépistage et Questions Éthiques
Le calcul du risque de trisomie 21 a fait l’objet de nombreuses évolutions. Le dépistage combiné est actuellement basé sur les marqueurs sériques du premier trimestre (sur sang maternel), la mesure de la clarté nucale et longueur cranio-caudale du fœtus au 1er trimestre (12 SA) et l’âge maternel. Si le risque calculé est supérieur à 1/250, une étude du caryotype fœtal est proposée.
Les questions éthiques soulevées par ce dépistage sont nombreuses. Le Comité Consultatif National d’Éthique (CCNE), interrogé sur la diffusion des tests de dépistage et leur remboursement, considérait que l’autonomie de la femme était respectée à condition que le consentement individuel éclairé soit précédé d’une information. Deux associations nationales représentant les personnes avec DI, consultées à l’occasion d’un rapport ministériel, émettaient des réserves sur la généralisation du dépistage et recommandaient l’accès aux tests dans une démarche individuelle volontaire ou devant un signe d’appel médical.
Diagnostic Prénatal et Postnatal
Une grande enquête épidémiologique (Eurocat), réalisée dans 21 pays européens, précisait que 62 % des cas de trisomie 21 étaient diagnostiqués en prénatal en 2009, allant de 9 % en Irlande à plus de 80 % en France, Espagne et Suisse, avec un taux d’interruption de grossesse de 83 % en moyenne. Malgré le grand nombre de grossesses interrompues, le nombre de nouveau-nés porteurs de trisomie 21 n’a pas diminué de manière significative en Europe entre 1990 et 2009 du fait de l’augmentation parallèle du nombre de fœtus atteints de trisomie 21, en lien avec l’augmentation de l’âge maternel.
On assiste actuellement à une stabilisation du nombre de nouveau-nés atteints de trisomie 21. En France en 2011, sur 535 nouveau-nés porteurs de trisomie 21, seuls 73 (14 %) ont été diagnostiqués en prénatal. Par conséquent, chez plus de 85 % des nouveau-nés porteurs de trisomie 21, le diagnostic est posé dans les premiers jours de vie et n’avait pas été suspecté en prénatal. L’acceptation par les parents est d’autant plus difficile qu’il est vécu comme un échec du dépistage. La qualité des conditions de l’annonce du diagnostic est d’autant plus importante.
Dépistage Néonatal et Autres Pathologies
Suite aux travaux de Guthrie dans les années 1960, un dépistage néonatal systématique de la phénylcétonurie a été généralisé dans les pays développés. L’hypothyroïdie congénitale est la deuxième pathologie responsable de DI dépistée systématiquement (dosage de TSH néonatale) et curable à condition d’une supplémentation précoce en hormones thyroïdiennes. L’extension d’un dépistage néonatal systématique à d’autres pathologies fait aujourd’hui débat.
Signes Cliniques et Annonce du Diagnostic
Le nouveau-né peut présenter un signe morphologique (par exemple : malformation d’un organe, morphologie inhabituelle du visage ou des membres) ou un signe neurologique (par exemple : hypotonie, convulsions, microcéphalie, macrocéphalie, trouble de succion déglutition). Ces signes sont possiblement associés à un retard de développement et nécessitent des investigations. Les signes cliniques peuvent être caractéristiques d’un syndrome connu (par exemple : trisomie 21, Williams-Beuren, Prader-Willi). La qualité de l’annonce du diagnostic est essentielle, avec un impact sur l’acceptation par les parents et la mise en œuvre d’un accompagnement adapté.
Des recommandations sur les conditions de l’annonce d’un diagnostic de trisomie 21 ont été proposées par l’Académie américaine de pédiatrie après analyse de quarante ans de littérature médicale et associative : une consultation d’annonce implique si possible conjointement l’obstétricien et le pédiatre, en présence des deux parents, dans une pièce dédiée, rapidement après la suspicion diagnostique clinique. Le contenu de l’annonce doit être juste, mis à jour, et inclure des informations sur les associations de soutien et les professionnels à contacter pour l’accompagnement précoce.
Suivi et Prise en Charge Précoce
Les parents, un proche ou un professionnel de la petite enfance sont souvent les premiers à repérer un signe de décalage du développement psychomoteur avant deux ans.
Manifestations et Prise en Charge Spécifiques
La trisomie 21 se traduit par une déficience intellectuelle et peut s'associer à des malformations. Un dépistage prénatal de la trisomie 21 est systématiquement proposé aux femmes enceintes au cours de la première consultation du 1ᵉʳ trimestre. Ce dépistage est pris en charge par l'Assurance maladie, mais il n'est pas obligatoire.
L'échographie réalisée au cours du 1ᵉʳ trimestre peut mettre en évidence une nuque épaisse chez le fœtus (on appelle cela la "clarté nucale"). C'est l'un des signes qui laissent à penser que le fœtus présente une trisomie 21. Par ailleurs, le risque de trisomie 21 est plus élevé si la mère est âgée, et si une prise de sang révèle l'augmentation de marqueurs sériques (protéines du sang).
Étapes du Dépistage de la Trisomie 21
Pour schématiser, le processus de dépistage de la trisomie 21 se déroule comme suit :
- Proposition par le médecin ou la sage-femme d'effectuer un dépistage de la trisomie 21 au cours du diagnostic prénatal du 1ᵉʳ trimestre.
- Si la femme enceinte souhaite faire ce dépistage : le calcul du risque de la trisomie 21 résultera de la mesure de la clarté nucale, du dosage des marqueurs sériques et de la prise en compte de l'âge de la mère.
- Si le risque n'est pas élevé, aucun suivi spécifique.
- Si le risque est moyennement élevé, réalisation du dépistage prénatal non invasif (DPNI), c'est-à-dire analyse de l'ADN des chromosomes 21 dans le sang maternel : si la probabilité n'est pas élevée, pas de suivi spécifique. Si la probabilité est élevée, réalisation d'un caryotype fœtal par choriocentèse ou amniocentèse.
- Si le risque est très élevé, réalisation immédiate d'un caryotype fœtal par choriocentèse ou amniocentèse.
Il est possible de réaliser un dépistage de la trisomie 21 après le 1ᵉʳ trimestre, compte tenu de l'âge de la mère, si les marqueurs protéiques sont différents de ceux du 1ᵉʳ trimestre.
Prise en Charge et Accompagnement
Si on découvre que le bébé est trisomique, la décision de le garder ou non appartient aux parents. Ils peuvent rencontrer des professionnels de santé et des associations spécialisées dans l'accompagnement des patients trisomiques pour les aider.
Le diagnostic de trisomie 21 se fait en général à la naissance à l’examen clinique du nouveau-né. Les conséquences de ce surnombre de chromosomes 21 sont connues. Cela explique l’importance de faire le point complet des difficultés existantes à la naissance, de les prendre en charge, de les traiter si possible et dans tous les cas de suivre régulièrement l’enfant. L’anomalie chromosomique doit toujours être confirmée en réalisant un caryotype. L’examen révèle les caractéristiques générales : une hypotonie, des difficultés à s’alimenter et l’aspect morphologique du visage qui fait envisager le diagnostic en général dès la naissance.
Des malformations cardiaques sont présentes chez 40 à 80% des enfants. Les principales malformations cardiaques sont les communications interventriculaires, les communications interauriculaires, le canal atrioventriculaire. Les anomalies digestives peuvent être repérées parfois très tôt, voire in utéro, comme l’atrésie duodénale. L’examen clinique doit rechercher une cataracte congénitale présente chez 15% des enfants trisomiques. 75 % des enfants trisomiques ont un risque d’avoir une audition moins bonne du fait des particularités anatomiques de leurs oreilles et de possibles malformations de l’oreille interne. Les otites séromuqueuses sont très fréquentes surtout en période hivernale. Le dépistage des troubles auditifs à la naissance est donc obligatoire. L’hypothyroïdie congénitale sera détectée par le dépistage néonatal fait chez tous les nouveaux-nés.
Avec le temps, des problèmes divers et des difficultés apparaîtront (retard des acquisitions psychomotrices) ou pourront apparaître qu’il faudra prendre en charge le plus précocement possible.
Suivi Médical et Thérapeutique
- Examen neurologique
- Consultations ORL
- Consultations d’Ophtalmologie (myopie, strabisme, hypermétropie)
- Surveillance clinique : alimentation, troubles du transit (constipation, diarrhée), hypotonie, développement psychomoteur, langage, anomalies cardiaques, ophtalmologie (cataracte, strabisme,…), audition, infections ORL et respiratoires, développement des organes génitaux (cryptorchidie,…), apnées du sommeil, hypothyroïdie, instabilité cervicale atlas-axis.
- Des séances de kinésithérapie dès le premier trimestre de vie pour améliorer le développement neuromoteur en prenant en charge l’hypotonie du tronc et des membres et l’hyperlaxité.
- Les séances d’orthophonie peuvent commencer entre le 6ème mois de vie, avant la fin de la première année pour la prise en charge pré-langagière et lutter contre l’hypotonie bucco linguale habituelle.
- Une aide en psychomotricité permettra à l’enfant d’améliorer la motricité globale et fine et à mieux construire son schéma corporel.
- Des aides en ergothérapie peuvent être nécessaires.
Les CAMSP, les SESSAD sont des structures tout à fait adaptées pour initier, organiser, coordonner ces prises en charge multiples dans les premières années de vie. La prise en charge est pluridisciplinaire, elle doit être poursuivie pendant l’enfance et l’adolescence.
Scolarisation et Vie Quotidienne
En général les élèves porteurs de Trisomie 21 peuvent fréquenter des classes ordinaires (le plus souvent en maternelle). Par la suite, des centres scolaires avec des structures de type ULIS sont possibles.
- Une lenteur particulière à traiter une information et à produire une réponse à un stimulus, à une question, à une action.
- Il est donc en difficulté devant des consignes complexes, d'autant que certaines composantes de la mémoire sont altérées.
- Les niveaux de déficience mentale variables entraînent de grandes différences dans l'âge d'apprentissage de la lecture et cet apprentissage devrait être poursuivi à des âges avancés.
- La scolarisation d'un enfant présentant un handicap est en général source d'enrichissement et d'ouverture pour les autres élèves de la classe.
- La piscine peut momentanément être contre-indiquée en cas de perforation du tympan.
- Il est souvent dit à tort que la personne porteuse de Trisomie 21 ne souffre pas. L'expression de la douleur est en fait diminuée.
- L'enfant trisomique a conscience de son handicap très tôt. Il peut ne pas montrer ses compétences par crainte de l'échec.
- Dans la cour de récréation où les repères sont moins explicites, l'enfant trisomique peut avoir besoin de l'aide d'un adulte ou d'autres élèves pour identifier les lieux, les règles de fonctionnement, les codes de relation.
- À la cantine l'enfant trisomique peut avoir besoin d'aide plus longtemps que les autres pour le maniement du couteau.
- Certains enfants ont plus de difficultés de motricité globale qui devront être prises en compte dans la vie de la classe.
- Les jeunes enfants trisomiques peuvent être fatigables avec parfois la nécessité de leur aménager un temps de pause.
- Toutefois une trop grande fatigabilité (ou un trouble du comportement) doit attirer l'attention et doit faire suspecter un problème de sommeil entre autres.
- L'adolescence et la puberté, vont entraîner comme chez les autres jeunes, des comportements sexuels et affectifs qui demanderont à être accompagnés, expliqués par les adultes.
- Il est nécessaire pour ces enfants de concevoir un Projet personnalisé de scolarisation (PPS).
Les rééducations sont souvent conduites pendant le temps scolaire. L'enfant trisomique va souvent se servir du contexte pour la compréhension de consignes. Les fonctionnements ritualisés dans la classe peuvent le rassurer. Les difficultés de motricité fine sont présentes et peuvent être prises en charge lors des rééducations. Pour la lecture et l'écriture, des méthodes gestuées ou utilisant des pictogrammes peuvent faciliter l'apprentissage.
Un enfant porteur d'une Trisomie 21, comme tout autre enfant a un avenir qui ne peut être prédéterminé. Parmi les choix possibles à l'issue de la scolarité, citons : l'accès à des formations professionnelles de droit commun ou adaptées, l'accès à l'apprentissage et au travail en milieu ordinaire ou protégé (CAT).
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