Enbrel est un médicament utilisé pour traiter diverses affections inflammatoires chez les enfants et les adultes. Cet article se concentre sur les indications et les considérations spécifiques à l'utilisation d'Enbrel en pédiatrie.
Qu'est-ce qu'Enbrel ?
Enbrel est une protéine de fusion comprenant le récepteur p75 du TNF couplé au domaine Fc d'une IgG1 humaine. Son code ATC est L04AB01. Il cible le TNF (tumor necrosis factor) soluble et membranaire. Produit par génie génétique, il est exprimé dans des cellules ovariennes de hamster chinois (CHO).
Formes Galéniques et Administration
Enbrel est disponible sous plusieurs formes galéniques, notamment :
- Poudre à diluer pour solution injectable en perfusion (aussi en usage pédiatrique)
- Seringue pré-remplie et stylos pré-remplis
- Solution injectable en cartouche distributrice de doses, administrables à l'aide du dispositif d'auto-injection SC Enbrel SMARTCLIC (nouveauté juin 2023). Ce dispositif permet d'injecter 25 mg ou 50 mg d'Enbrel et dispose d'un écran numérique pour choisir la vitesse d'injection et mettre en place des alarmes.
Enbrel est administré par voie sous-cutanée (SC).
Conservation
Le médicament doit être conservé entre +2 et +8°C (au réfrigérateur). Si nécessaire, il peut être conservé à température ambiante (sans dépasser 25°C) pendant 4 semaines. Passé ce délai, le produit doit être jeté. Il ne doit pas être congelé. Après reconstitution, les solutions doivent être utilisées immédiatement, sans jamais dépasser 6h à température ambiante.
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Indications Pédiatriques d'Enbrel
En pédiatrie, Enbrel est principalement indiqué pour le traitement de :
- Arthrite juvénile idiopathique polyarticulaire : Traitement de la polyarthrite (facteur rhumatoïde positif ou négatif) et de l'oligoarthrite étendue chez l'enfant et l'adolescent à partir de l'âge de 2 ans qui ont eu une réponse inadéquate ou qui se sont révélés intolérants au méthotrexate.
- Rhumatisme psoriasique : Traitement du rhumatisme psoriasique chez les adolescents à partir de l'âge de 12 ans qui ont eu une réponse inadéquate à la méthotrexate ou qui se sont avérés intolérants à celle-ci.
- Arthrite liée à l'enthésite : Traitement de l'arthrite liée à l'enthésite chez les adolescents à partir de 12 ans qui ont eu une réponse inadéquate ou qui se sont avérés intolérants au méthotrexate.
- Psoriasis en plaques : Traitement du psoriasis en plaques sévère chronique chez les enfants et les adolescents à partir de l'âge de 6 ans qui sont insuffisamment contrôlés par d'autres thérapies systémiques ou photothérapies, ou ne les tolèrent pas.
Enbrel est le premier anti-TNF indiqué dans le psoriasis de l'enfant.
Posologie et Administration en Pédiatrie
Le traitement par Enbrel doit être initié et surveillé par un médecin spécialiste ayant l'expérience du diagnostic et du traitement de l'arthrite juvénile idiopathique ou du psoriasis en plaques pédiatrique.
- Arthrite juvénile idiopathique : La dose recommandée est de 0,4 mg/kg (au maximum 25 mg par injection), administrée 2 fois par semaine en injection SC, avec un intervalle de 3-4 jours entre 2 injections ou de 0,8 mg/kg (au maximum 50 mg par injection) administrée une fois par semaine. Le flacon dosé à 10 mg est destiné aux enfants auxquels il a été prescrit une dose de 10 mg ou moins.
- Psoriasis en plaques : La dose recommandée est de 0,8 mg/kg (au maximum 50 mg par injection) une fois par semaine jusqu'à 24 semaines. Si la reprise du traitement par Enbrel est indiquée, le schéma de durée du traitement décrit ci-dessus doit être suivi.
Le traitement doit être interrompu chez les patients ne présentant pas de réponse après 12 semaines de traitement. Si la reprise du traitement par ENBREL est indiquée, le schéma de durée du traitement décrit ci-dessus doit être suivi.
Études Cliniques en Pédiatrie
La sécurité et l'efficacité d'Enbrel ont été évaluées au cours d'une étude en deux parties, de 69 enfants présentant une arthrite juvénile idiopathique d'évolution polyarticulaire avec différentes formes de début de la maladie (polyarthrite, pauciarthrite, origine systémique). Les patients inclus dans l'étude étaient âgés de 4 à 17 ans avec une arthrite juvénile idiopathique d'évolution polyarticulaire d'intensité modérée à sévère, réfractaires ou intolérants au méthotrexate.
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Dans la première partie de l'étude, tous les patients ont reçu 0,4 mg/kg (maximum 25 mg par injection) d'Enbrel administré par voie sous-cutanée deux fois par semaine. Dans la deuxième partie de l'étude, les patients avec une réponse clinique à 90 jours ont été randomisés pour soit rester sous Enbrel, soit recevoir un placebo pendant quatre mois avec évaluation de la rechute clinique.
Dans la première partie de l'étude, 51 des 69 patients (74 %) ont bénéficié d'une réponse clinique et ont été inclus dans la deuxième partie de l'étude. Dans la deuxième partie de l'étude, 6 des 25 patients (24 %) maintenus sous Enbrel ont eu une rechute clinique en comparaison à 20 sur 26 patients (77 %) sous placebo (p=0,007).
Dans une étude d'extension de sécurité, en ouvert, 58 patients pédiatriques de l'étude mentionnée ci-dessus (à partir de l'âge de 4 ans au moment du recrutement) ont continué à recevoir Enbrel pour une durée allant jusqu'à 10 ans.
L'efficacité d'Enbrel a également été évaluée au cours d'une étude randomisée, en double aveugle, contrôlée contre placebo réalisée chez 211 patients pédiatriques âgés de 4 à 17 ans atteints de psoriasis en plaques modéré à sévère. Les patients ont reçu soit Enbrel 0,8 mg/kg (jusqu'à 50 mg) soit le placebo une fois par semaine pendant 12 semaines. Après la période de traitement en double aveugle de 12 semaines, tous les patients ont reçu Enbrel 0,8 mg/kg (jusqu'à 50 mg) une fois par semaine pendant 24 semaines supplémentaires.
Suivi à Long Terme
Dans une autre étude en ouvert à bras unique (n=127), 60 patients atteints d'une oligoarthrite extensive (OE) (15 patients âgés de 2 à 4 ans, 23 patients âgés de 5 à 11 ans et 22 patients âgés de 12 à 17 ans), 38 patients atteints d'une arthrite liée à l'enthésite (âgés de 12 à 17 ans), et 29 patients atteints d'une arthrite psoriasique (âgés de 12 à 17 ans) ont été traités par Enbrel à une dose de 0,8 mg/kg (50 mgmaximum par injection) administrée une fois par semaine pendant 12 semaines. Dans chaque sous-type d'AJI, la majorité des patients a répondu aux critères de l'ACR Pedi 30 et a montré une amélioration clinique des critères d'évaluation secondaires tels que le nombre d'articulations douloureuses et l'évaluation globale du médecin.
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Sur les 127 patients de l'étude mère, 109 ont participé à l'étude d'extension en ouvert et ont fait l'objet d'un suivi pendant 8 années supplémentaires, soit une durée totale allant jusqu'à 10 ans. À la fin de l'étude d'extension, 84/109 (77 %) patients avaient terminé l'étude ; 27 (25 %) prenaient activement Enbrel, 7 (6 %) avaient arrêté le traitement en raison d'une maladie faible/inactive ; 5 (5 %) avaient repris Enbrel après un arrêt antérieur du traitement ; et 45 (41 %) avaient arrêté Enbrel (mais restaient en observation) ; 25/109 (23 %) patients ont définitivement quitté l'étude. Les améliorations de l'état clinique obtenues dans l'étude mère ont été généralement maintenues pour tous les critères d'efficacité pendant toute la période de suivi.
Considerations Importantes
Contre-indications
Les contre-indications à l'utilisation d'Enbrel comprennent :
- Hypersensibilité au médicament
- Septicémie
- Infections (tuberculose, etc.)
Effets Indésirables
Les effets indésirables les plus fréquents incluent :
- Réactions au site d'injection (saignement, ecchymose, rougeur, démangeaison, douleur et gonflement) : ces effets indésirables sont fréquents, mais disparaissent généralement après quelques jours.
- Infections cutanées, respiratoires, urinaires (cystites).
Interactions Médicamenteuses et Précautions
- Interventions chirurgicales ou dentaires : Les professionnels de santé (anesthésistes et chirurgiens) doivent être avertis du traitement par ENBREL®. Dans le cas d’une extraction dentaire : l'avis du médecin spécialiste prescripteur de ENBREL® est requis. Un arrêt du traitement est à prévoir et une antibiothérapie préventive peut être instaurée.
Grossesse et Allaitement
- Grossesse : Concernant l'aspect malformatif, les données publiées chez les femmes enceintes exposées à l’étanercept au 1er trimestre de la grossesse sont très nombreuses et rassurantes (pas de lien établi par le CRAT entre l'aspect malformatif et l'exposition). Le passage placentaire de l'étanercept est faible. L'étanercept peut être poursuivi pendant la grossesse en tenant compte du risque de l'immunosuppression du traitement.
- Allaitement : La concentration de l'étanercept dans le lait est très faible. Il est indétectable dans le sang des enfants ayant été allaités par une mère traitée.
Manipulation et Elimination
- Injection du médicament : ENBREL® est à administrer en injection sous la peau (voie sous-cutanée).
- Elimination : Après utilisation, placer la seringue ou le stylo prérempli dans un collecteur adapté et à ramener à la pharmacie. Ne jetez aucun médicament au tout-à-l’égout ou avec les ordures ménagères. Demandez à votre pharmacien d’éliminer les médicaments que vous n’utilisez plus.
Voyage
- Si le voyage dure plus de 15 jours : ENBREL® doit être transporté dans un coffret isotherme fourni gratuitement par le laboratoire (sur demande du pharmacien).
Informations Administratives
- Médicament d'exception : Prescription réservée à certains spécialistes. Substitution autorisée dans le groupe biologique similaire sauf mention expresse et justifiée du prescripteur tenant à la situation médicale du patient.
- Prix indicatif : En 2022, le prix est de 149,40 euros pour 4 flacons de poudre à usage pédiatrique de 10 mg.
- Usage : Prescription initiale hospitalière annuelle. Prescription initiale et renouvellement réservés aux spécialistes en rhumatologie, en pédiatrie, en médecine interne ou en dermatologie. Disponible à l'officine pour les stylos/seringues pré-remplis.
Conservation de l'ordonnance
Conservation conseillée pendant 3 ans du 4ème volet de l'ordonnance d'exception au regard des délais admis de présentation des demandes de remboursement par les assurés ou les pharmacies. Si renouvellement de la prescription, conservation conseillée pendant 3 ans du 4ème volet de l'ordonnance.
Mécanisme d'Action
Le facteur nécrosant des tumeurs (TNF) est une cytokine dominante dans le processus inflammatoire de la polyarthrite rhumatoïde. Des taux élevés de TNF sont également retrouvés dans les membranes synoviales et les plaques de psoriasis des patients atteints de rhumatisme psoriasique, et dans le sérum et le tissu synovial des patients atteints de spondylarthrite ankylosante.
Le mécanisme d'action supposé d'etanercept consiste en une inhibition compétitive de la liaison du TNF aux TNFR de la surface cellulaire : les réponses cellulaires médiées par le TNF sont bloquées en rendant le TNF biologiquement inactif.
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