Introduction
Le retard de croissance intra-utérin (RCIU), également appelé hypotrophie fœtale, est une complication relativement fréquente de la grossesse. Il se caractérise par une croissance fœtale ralentie, aboutissant à un poids de naissance inférieur au 10e percentile pour l'âge gestationnel. Bien que l'incidence du RCIU varie, il touche environ une grossesse sur dix dans les pays développés, et davantage encore dans les pays émergents. Cette pathologie peut avoir des conséquences significatives sur la santé du nouveau-né, allant de problèmes métaboliques à des troubles neurologiques à long terme. Le RCIU est une des principales causes de mortalité périnatale.
Définition et Diagnostic du RCIU
Le RCIU est défini comme un poids fœtal estimé inférieur au 10e percentile pour l'âge gestationnel. Un RCIU sévère correspond à des mensurations en deçà du 3e percentile. Le diagnostic repose sur une combinaison de mesures cliniques et échographiques.
Le diagnostic de RCIU est difficile en raison de la faible performance de l'échographie fœtale et de l'absence de frontière précise entre le RCIU vrai et les causes physiologiques d'un poids de naissance petit pour l'âge gestationnel (PAG). Le dépistage échographique des enfants PAG a une sensibilité de 20 à 30 % et une valeur prédictive positive inférieure à 50 %. Son diagnostic est suspecté devant un PAG sévère (<3e centile), ou associé à un contexte étiologique évocateur ou à des signes d'altération de la vitalité fœtale, ou devant une cassure de la courbe de croissance sur deux examens espacés d'au moins trois semaines. Il impose une enquête étiologique dominée par le diagnostic différentiel entre les RCIU vasculaires (35 à 50 % des RCIU) et les causes fœtales (10-20 %).
Examens et suivi
Plusieurs outils diagnostiques sont utilisés pour diagnostiquer le RCIU pendant la grossesse. Tout d’abord, la hauteur utérine est mesurée. Cette méthode non invasive est rapide et efficace pour le dépistage d’un éventuel retard de croissance et de l'insuffisance pondérale. Cette mesure est couplée à des examens de suivis échographiques pendant lesquels plusieurs paramètres biométriques vont être exploités. La mesure du périmètre abdominal, la longueur du fémur, mais aussi l’estimation du poids du foetus donnent de précieuses indications pour établir un diagnostic en cas de suspicion de retard de croissance intra-utérin du foetus. Le poids, la taille et le périmètre crânien sont comparés à des courbes de référence en fonction de l’âge gestationnel.
Un poids fœtal inférieur au 10e percentile (ou écart-type) suggère un petit poids. Le retard de croissance est jugé sévère quand le poids est inférieur au 3e percentile. Si un retard de croissance est observé lors d’un examen échographique, un deuxième examen à distance (d’environ 15 jours à 3 semaines) est réalisé pour confirmer ou non le diagnostic.
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Types de RCIU
On distingue deux principaux types de RCIU :
- RCIU harmonieux (ou symétrique): lorsque tous les paramètres, y compris le périmètre crânien, sont diminués de façon identique. Dans ce cas, on estime que, malgré le retard de croissance, le fœtus se développe de façon régulière. Dans 20 % des cas, il est dit harmonieux ou symétrique et concerne tous les paramètres de croissance (tête, abdomen et fémur).
- RCIU disharmonieux (ou asymétrique): lorsque le périmètre crânien est normal, mais que le poids et/ou le périmètre abdominal et/ou la taille sont diminués. Dans 80 % des cas, le retard de croissance apparaît tardivement, au 3e trimestre de grossesse, et ne touche que l’abdomen. On parle alors de retard de croissance dysharmonieux.
Causes du RCIU
Les causes du RCIU sont multifactorielles et peuvent être classées en trois catégories principales : maternelles, fœtales et placentaires.
En pratique, près de 80 à 90 % des cas de RCIU sont liés à une insuffisance d’apport de nutriments et d’oxygène au fœtus à travers le placenta, et la reconnaissance du RCIU d’origine placentaire est essentielle. Les défauts de perfusion placentaire compliquent environ 4 à 7% des grossesses chez l’Homme. Ils peuvent se compliquer d’une pré-éclampsie, complication responsable d’une grande partie de la morbidité et de la mortalité pré et périnatale.
Causes maternelles
Plusieurs facteurs liés à la mère peuvent contribuer au RCIU, notamment :
- un poids de naissance faible d’un parent ou des deux. Dans ce cas, il n’y a pas à s’inquiéter : le RCIU est dit « constitutionnel ».
- Maladies chroniques: hypertension artérielle, diabète sévère, lupus, maladie rénale, anémie sévère.
- Facteurs liés au style de vie: tabagisme, consommation d'alcool ou de drogues pendant la grossesse. L’exposition à des toxines (notamment la consommation de tabac ou d’alcool pendant la grossesse) est une cause fréquente de retard de croissance in utero.
- Malnutrition: carence sévère en vitamines et minéraux.
- Âge maternel: les femmes très jeunes ou plus âgées ont un risque accru.
- Notches de grossesses : quelles sont les causes du retard de croissance intra-utérin (RCIU) ?Le RCIU est défini comme un poids inférieur à la normale pour l’âge gestationnel, associé à des signes en faveur d’une croissance pathologique. Il existe différentes causes pouvant expliquer un retard de croissance utérin du fœtus. Tout d’abord, un cas de retard de croissance utérin pendant la grossesse peut être lié à une diminution du flux sanguin. Ce problème est parfois visible à l’échographie sous forme de notch au niveau des artères utérines. Si les échanges fœto-maternels sont diminués, le fœtus n’a plus accès à suffisamment de nutriments pour sa croissance, entraînant donc une insuffisance pondérale à long terme.
Causes fœtales
- Anomalies génétiques ou chromosomiques: comme le nanisme, le syndrome de Turner, la trisomie 13 ou 18. une anomalie génétique ou chromosomique comme le nanisme.
- Infections congénitales: rubéole, cytomégalovirus (CMV), toxoplasmose.
- Grossesse multiple: jumeaux ou plus. Certains contextes augmentent le risque de cas de RCIU, comme les grossesses gémellaires, la consommation de drogue ou des antécédents de retard de croissance intra-utérin lors d’une précédente grossesse. Toutefois, un antécédent de RCIU pendant la grossesse n’entraîne pas systématiquement une récidive lors d’une nouvelle grossesse.
Causes placentaires
- Insuffisance placentaire: caractérisée par un flux sanguin insuffisant vers le placenta pendant la grossesse, à l’origine d’un approvisionnement réduit en oxygène et en nutriments du fœtus. Cette anomalie explique 5 % des RCIU. une insuffisance placentaire caractérisée par un flux sanguin insuffisant vers le placenta pendant la grossesse, à l’origine d’un approvisionnement réduit en oxygène et en nutriments du fœtus.
- Anomalies placentaires: placenta praevia, décollement placentaire, infarctus placentaire.
- Mauvaise implantation placentaire: défaut d’invasion trophoblastique. Une des causes principales du retard de croissance est un défaut de fonctionnement placentaire, lié en particulier à un défaut d’invasion trophoblastique (étape qui permet la constitution du placenta lors de la nidation de l’embryon) au premier trimestre de la grossesse. Ce type de retard de croissance est appelé « retard de croissance vasculaire ».
Physiopathologie du RCIU
Le RCIU est souvent lié à une diminution du flux sanguin utéro-placentaire, ce qui entraîne une réduction de l'apport d'oxygène et de nutriments au fœtus. Cela peut être dû à des anomalies vasculaires maternelles (hypertension, pré-éclampsie), à des problèmes placentaires (insuffisance placentaire, anomalies d'implantation) ou à des facteurs fœtaux (anomalies chromosomiques).
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Lorsque le fœtus ne reçoit pas suffisamment de nutriments, il met en place des mécanismes d'adaptation pour survivre. Ces mécanismes peuvent inclure une redistribution du flux sanguin vers les organes vitaux (cerveau, cœur) au détriment d'autres organes (abdomen, membres). Cela peut entraîner un RCIU disharmonieux, où le périmètre crânien est relativement préservé par rapport au périmètre abdominal.
Conséquences du RCIU
Le RCIU peut avoir des conséquences à court et à long terme pour le nouveau-né.
Conséquences immédiates
- Prématurité: le RCIU est l’une des principales causes de prématurité. Un retard de croissance intra-utérin nécessite parfois de faire naître prématurément l’enfant, afin d’éviter les complications dues au retard.
- Hypoglycémie: faible taux de sucre dans le sang.
- Hypothermie: difficulté à maintenir une température corporelle normale.
- Infections: risque accru d'infections néonatales.
- Mortalité périnatale: risque accru de décès avant, pendant ou peu après la naissance. Outre une mortalité périnatale accrue, le RCIU peut se traduire par une paralysie cérébrale, un défaut d’attention ou des difficultés d’apprentissage, de mémorisation ou d’exécution de tâches cognitives.
Conséquences à long terme
- Troubles du développement neurologique: paralysie cérébrale, troubles d'apprentissage, difficultés d'attention.
- Maladies cardiovasculaires: risque accru de maladies cardiaques à l'âge adulte.
- Diabète de type 2: risque accru de développer un diabète à l'âge adulte.
- Obésité: risque accru d'obésité à l'âge adulte.
Prise en Charge du RCIU
La prise en charge du RCIU dépend de plusieurs facteurs, notamment la cause sous-jacente, la sévérité du retard de croissance et l'âge gestationnel. La prise en charge d’un RCIU varie en fonction de sa cause, de sa sévérité et du stade de la grossesse. Néanmoins, les moyens de traitement sont limités.
- « La prise en charge se fait au cas par cas. En cas d’anomalie génétique ou de cause infectieuse, les risques de handicap, de malformation ou de retard mental sont importants. Il est donc possible de demander une interruption médicale de grossesse (IMG) quel que soit le stade de la grossesse. L’IMG est réalisée en établissement de santé ou à l’hôpital. En cas d’insuffisance placentaire ou de notch utérin : une surveillance monitoring du rythme cardiaque du fœtus peut être mise en place dès le 6e mois de grossesse pour déceler des signes de souffrance.
Surveillance fœtale
Une surveillance étroite du bien-être fœtal est essentielle. Cela peut inclure :
- Échographies régulières: pour surveiller la croissance fœtale et le flux sanguin utéro-placentaire.
- Doppler ombilical: pour évaluer la résistance vasculaire dans le cordon ombilical. Le Doppler ombilical est central dans l'évaluation du bien-être des fœtus présentant un RCIU vasculaire. Une diastole nulle ou négative à l'artère ombilicale impose une surveillance intensive fondée sur les Doppler cérébral et veineux et le rythme cardiaque fœtal (RCF).
- Cardiotocographie (CTG): pour surveiller le rythme cardiaque fœtal et détecter les signes de souffrance fœtale.
Interventions
Dans certains cas, des interventions peuvent être nécessaires pour améliorer la croissance fœtale ou pour prévenir les complications. Cela peut inclure :
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- Repos maternel: le repos, en particulier en position latérale gauche, favorise le débit sanguin utéro-placentaire.
- Nutrition maternelle: une alimentation équilibrée, riche en protéines, en vitamines et en minéraux, est essentielle.
- Oxygénothérapie: dans certains cas, l'administration d'oxygène à la mère peut améliorer l'oxygénation fœtale.
- Accouchement prématuré: si le fœtus présente des signes de souffrance ou si la croissance est sévèrement compromise, un accouchement prématuré peut être nécessaire. Un RCIU peut être causé par un manque d’apport en oxygène du placenta, impacter le fonctionnement des organes vitaux du bébé (notamment en fin de grossesse) et donc augmenter les risques de mort fœtale in utero. Pour limiter ce risque, on a souvent besoin de faire naître le bébé prématurément : soit un déclenchement ou soit une césarienne. On place alors la maman sous surveillance intensive afin de déterminer le meilleur moment pour déclencher l’accouchement : pas trop tôt pour limiter les risques liés à la prématurité, mais pas trop tard non plus pour limiter ceux liés au RCIU.
Prévention
Bien qu'il ne soit pas toujours possible de prévenir le RCIU, certaines mesures peuvent réduire le risque :
- Soins prénataux réguliers: un suivi prénatal attentif permet de détecter précocement les problèmes potentiels.
- Alimentation saine: une alimentation équilibrée pendant la grossesse est essentielle.
- Arrêt du tabac et de l'alcool: le tabagisme et la consommation d'alcool pendant la grossesse sont fortement déconseillés.
- Gestion des maladies chroniques: les femmes atteintes de maladies chroniques doivent être étroitement surveillées pendant la grossesse.
- L'aspirine, débutée avant 16 semaines, diminue l'incidence du RCIU et de la prééclampsie d'environ 40 à 50 % chez les femmes ayant déjà un antécédent de ce type lors d'une précédente grossesse.
Recherche Actuelle
La recherche sur le RCIU est en cours pour mieux comprendre les mécanismes sous-jacents à cette pathologie et pour développer de nouvelles stratégies de prévention et de traitement. Une équipe de l’Inserm vient de dévoiler un mécanisme mettant en cause une activation excessive des cellules microgliales.
La radiomique est une technique qui permet d’extraire à partir des images médicales échographiques et/ou IRM (numériques par définition) un très grand nombre d’informations qualitatives et quantitatives non visibles par l’œil humain et qui rendent notamment compte de la texture du tissu étudié. Concrètement, et dans un premier temps, l’équipe va alors étudier après la naissance s’il est possible de différencier la texture des placentas sains de celle des placentas malades. « Nous observons déjà des différences en histologie (analyse des tissus au microscope), explique Joana de Jesus Neves. Ce sera une première étape. « Si nous arrivons à démontrer qu’il existe un lien, notre objectif sera ensuite d’analyser les placentas en imagerie de plus en plus tôt pendant la grossesse pour tenter de diagnostiquer voire de prédire les retards de croissance intra-utérin le plus précocement possible. »
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