L'échec d'implantation embryonnaire après décongélation est un sujet complexe et délicat qui touche de nombreuses femmes suivant un parcours de procréation médicalement assistée (PMA). Cet article vise à explorer les causes potentielles de ces échecs, les solutions envisageables et les perspectives d'avenir dans ce domaine.
Introduction
La quête de la parentalité peut être semée d'embûches, et les échecs répétés d'implantation embryonnaire (ERIE) représentent une source de déception et de frustration pour les couples engagés dans un parcours de PMA. Il est essentiel de comprendre les facteurs qui peuvent influencer la réussite de l'implantation afin d'optimiser les chances de succès.
Qu'est-ce qu'un échec d'implantation ?
La pathologie des échecs répétés d’implantation embryonnaire est diagnostiquée chez une femme prise en charge en PMA lorsque celle-ci présente plusieurs échecs d’implantation inexpliqués. Cependant, il n’existe pas de définition claire et officielle de cette pathologie. Chaque centre détermine un stade à partir duquel il est jugé anormal qu’aucun des embryons transférés ne se soit implanté. L’implantation d’embryon est diagnostiquée une dizaine de jours suivant le transfert par le dosage d’une hormone : la β-hCG.
On parle d'échec d'implantation lorsqu'une patiente n'arrive pas à tomber enceinte après 3 cycles de FIV avec ses propres ovules, ou après 2 cycles avec don d'ovules si:
- La qualité des embryons est suffisante.
- Aucun problème technique ne survient pendant le transfert.
- Aucun problème évident d'utérus n'apparaît.
La patiente devra donc envisager d'entreprendre un traitement plus spécialisé afin d'augmenter ses chances de réussite.
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Le processus d'implantation embryonnaire
La nidation
La nidation est l'adhésion de l'embryon à la paroi utérine pendant la période de la fenêtre implantatoire, qui a lieu de 6 à 7 jours après la fécondation, ce qui produit la grossesse.
La fenêtre implantatoire
La fenêtre implantatoire est une période d'entre 2 et 6 jours où l'emdomètre est réceptif, et où il présente les conditions nécessaires pour l'accueil des embryons et leur implantation. Les caractéristiques idéales de l'endomètre pour favoriser l'implantation de l'embryon sont une épaisseur de 7 à 9 mm et un aspect trilaminaire.
Les étapes de la nidation
Le processus de nidation est divisé en deux périodes:
- Période pré-implantatoire: elle est constituée de la préparation de l'endomètre, la division précoce de l'embryon et l'apposition.
- Période implantatoire: l'embryon au stade de blastocyste est fixé à l'endomètre.
Ce processus n'est ni facile ni simple, et requiert un embryon sain et un endomètre réceptif, ainsi qu'un dialogue et une synchronisation des deux.
Les causes des échecs d'implantation
Les échecs répétés d’implantation d'embryons peuvent avoir de nombreuses origines. De plus en plus, la qualité des embryons elle-même est mise en cause par le corps médical. Lors d’un protocole de PMA, le potentiel d’implantation des embryons est estimé par une analyse morphologique.
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Il existe différents problèmes en rapport avec l'échec d'implantation, soit de l'embryon, soit de l'utérus maternel soit d'autres maladies.
Causes embryonnaires
Les anomalies génétiques de l’embryon sont pourtant la cause principale d’un échec d’implantation. Différents facteurs peuvent influencer la qualité des gamètes (ovocytes et spermatozoïdes). Il peut s’agir de facteurs endogènes comme l’âge ou l’indice de masse corporel, par exemple. En effet, un âge élevé, un surpoids voire une obésité sont responsables d’anomalies ovocytaires et spermatiques. Ainsi, un embryon peut être jugé de bonne qualité « morphologiquement » alors qu’il ne le sera pas « génétiquement ». Seul un diagnostic pré-implantatoire de l’embryon permet de mettre en évidence les potentielles anomalies génétiques embryonnaires.
Elles sont principalement dues à des malformations génétiques de l'embryon ou des gamètes, à savoir l'ovule ou le spermatozoïde.
Certains embryons présentent des anomalies de la zone pellucide, ce qui les empêchent de réaliser l'éclosion pour s'en libérer lors de la nidation.
La zone pellucide (ZP) est une membrane composée de glycoprotéines (assemblage de protéines et de corps glucidiques) qui entoure l'ovocyte et l'embryon après la fécondation.
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Qualité des gamètes et âge maternel
Le potentiel diminué d’un embryon peut être lié à plusieurs facteurs, mais, la plupart du temps, il s’agit d’une mauvaise qualité des gamètes dont dérive l’embryon. On parle surtout d’une mauvaise qualité des ovocytes, les 1res divisions se faisant grâce aux ressources énergétiques de l’ovocyte. Ici, l’âge est le facteur majoritaire de succès. À partir de 35 ans, on observe une réelle dégradation de la qualité des ovocytes, mais attention le temps n’épargne pas non plus les hommes !
Causes utérines
L’embryon n’est pas la seule cause d’un échec d’implantation lors d’une PMA. En effet, un embryon ayant un fort potentiel implantatoire d’un point de vue morphologique et génétique ne pourra pas s’implanter si l’endomètre ne lui est pas réceptif.
Certains facteurs réduisent la réceptivité endométriale, comme les facteurs suivants:
- Infections chroniques asymptomatiques de l'endomètre.
- Anomalies endocavitaires comme des polypes, ou des adhérences.
- Anomalies de la fenêtre implantatoire, comme un déplacement avant ou après 6 jours après la fécondation.
Certaines anomalies peuvent être traitées avec des médicaments ou des techniques comme l'hystéroscopie.
Anomalies du cycle menstruel et malformations utérines
Lors du cycle menstruel, l’endomètre subit une phase de régression suivie d’une régénération et d’une maturation. Un endomètre mature sera réceptif à l’embryon au cours d’une courte période appelée « fenêtre d’implantation ». Des anomalies du cycle menstruel peuvent être responsables d’un défaut de régénération et/ou de maturation endométriale.
Lors de la période fœtale et la mise en place de l’appareil reproducteur féminin, des anomalies développementales peuvent être à l'origine de malformations utérines.
Causes systémiques
Parfois les problèmes proviennent de troubles du fonctionnement de systèmes qui ne sont pas en rapport avec l'appareil reproducteur, comme par exemple:
- Thrombophilies: troubles du processus de coagulation. Bien qu'ils soient une cause d'échec de l'implantation, les problèmes de coagulation peuvent également entraîner des fausse-couche à répétition.
- Anomalies du système immunologique: rejet de l'embryon en l'identifiant comme un corps étranger. Un exemple serait le syndrome des antiphospholipides, car le système immunitaire de la femme est très actif et endommage les cellules embryonnaires. Cela entraîne le rejet de l'implantation de l'embryon dans l'utérus de la femme.
On ignore pourquoi ces causes affectent l'implantation embryonnaire, mais les chercheurs tentent de trouver de nouveaux examens qui débouchent sur un traitement.
Rôle du système immunitaire maternel
Au cours de l’implantation embryonnaire, le système immunitaire maternel joue un rôle fondamental. Les échecs d’implantation peuvent s’expliquer par une réponse immunitaire trop agressive qui induit la mort de l’embryon reconnu comme un corps étranger.
Facteurs liés à la décongélation
Il est important de noter que des pertes fréquentes d'embryon peuvent survenir lors de l'étape de décongélation. Cependant, il est essentiel de ne pas généraliser cette information, car de nombreuses femmes n'ont jamais perdu d'embryons lors de leurs transferts d'embryons congelés (TEC).
La réussite de la décongélation des embryons de façon simple, sécurisée ainsi qu'avec de bons résultats permet une grande optimisation des traitements de procréation assistée. La technique de décongélation des embryons dépendra de la technique utilisée dans le processus préalable, à savoir, la congélation. Il existe deux techniques de cryoconservation : congélation lente et vitrification. Dans la première se produit une formation de cristaux de glace d’une façon contrôlée utilisant de faibles concentrations de cryoprotecteurs et une baisse de la température progressive. La vitrification, quant à elle, consiste à éviter la formation de cette glace grâce à une augmentation de la concentration de cryoprotecteurs et de la vitesse de refroidissement. Le processus de dévitrification des embryons est un processus relativement rapide qui dure environ 15 minutes.
La décongélation des embryons est une étape préalable à leur transfert dans l’utérus (TEC). La décongélation des embryons est une technique relativement délicate à opérer. Pour la mener, il faut d’abord sortir la paillette qui contient l’embryon de l’azote liquide. Après avoir effectué la décongélation des embryons, il convient d’attendre plusieurs heures avant de les observer.
Il peut arriver que l’embryon ne survive pas à la décongélation. S’il n’est pas viable, il ne permettra pas une fécondation. On dit alors qu’il est totalement ou partiellement lysé (présence observée de dommages au niveau cellulaire). Le taux de réussite de transfert d’embryon dépend en grande partie du pourcentage de lyse de l’embryon. Dans ce cas, le biologiste fait souvent le choix de ne pas implanter l’embryon. Si d’autres embryons sont disponibles, l’un d’entre eux subira alors le même processus de décongélation.
Amélioration des taux de survie grâce à la vitrification
La technique de vitrification a permis de considérablement améliorer les taux de survie des embryons. Aujourd’hui, ils atteignent plus de 90 %, et ce, quel que soit le stade de congélation de l’embryon. Il peut être à J2, J3, précoce ou au stade de blastocyste. Cette importante différence observée entre les deux méthodes est plus marquante au stade du blastocyste. Les embryons de grande taille contiennent un important volume d’eau. À l’heure actuelle, un nombre conséquent de laboratoires choisissent de ne plus congeler les embryons aux stades J2 ou J3, mais préfèrent prolonger la culture et les congeler lorsqu’ils atteignent le stade de blastocyste.
Solutions et alternatives
Il existe plusieurs solutions à disposition des scientifiques pour éviter les échecs d'implantation.
Culture séquentielle jusqu'au blastocyste
On applique une culture séquentielle aux embryons des patientes sujettes aux échecs d'implantation après la FIV pour observer leur développement jusqu'au blastocyste.
Par conséquent, le transfert embryonnaire sera réalisé le 5e jour et l'embryologiste sera capable de détecter s'il existe une anomalie pendant la croissance en laboratoire.
Diagnostic préimplantatoire (DPI)
Les cas d'échec de nidation augmentent considérablement chez les femmes d'âge avancé en raison de l'augmentation des troubles chromosomiques de l'ovule. Aujourd'hui, il est possible de sélectionner les embryons sains en laboratoire grâce à la technique du DPI.
Ce dernier consiste à réaliser une analyse génétique d'une cellule extraite d'un embryon sans affecter son développement.
Le transfert de blastocystes avec un DPI peut éviter les échecs d’implantation. On parle d'échec d’implantation lorsqu'une patiente n'a pas obtenu la grossesse après 3 cycles de FIV/ICSI avec ses propres ovocytes, ou après 2 cycles de don d’ovocytes, à condition que des embryons de bonne qualité aient été transférés et qu’il n’y ait eu aucun problème technique pendant le transfert embryonnaire, sans aucun problème évident dans l’utérus.
L’un des traitements pour les couples présentant des échecs d'implantation est le diagnostic génétique préimplantatoire (DPI) ou le preimplantation genetic screening (PGS), afin d’éliminer les anomalies chromosomiques. Dans ces cas-là, les embryons transférés dans l’utérus ne présentent aucune anomalie chromosomique pouvant être à l’origine des échecs d’implantation, c’est-à-dire que ce diagnostic permet de réduire les transferts d’embryons présentant des altérations et le nombre de transferts, rendant ainsi le traitement plus supportable sans autant de résultats négatifs, en plus de réduire les taux d'avortement.
Traitement par héparine
L'héparine est utilisée pour agir sur les thromboses (agrégation de sang obturant un vaisseau sanguin). En injection, elle sert à éviter les accidents thrombotiques, les troubles liés à une coagulation excessive (ou en prévention d'une coagulation trop importante).
Elle évite aussi les embolies artérielles pulmonaires (dues à la migration d'un caillot de sang qui va boucher une artère) ou cérébrales (AVC).
Elle est également utilisée dans la prise en charge des phlébites. Le traitement doit être pris avant la grossesse et continuer après la naissance du bébé.
Test de réceptivité endométriale ou test ERA
Le test ERA (Endometrial Receptivity Array) est une méthode de diagnostic moléculaire qui permet d'étudier l'expression d'un ensemble de gènes en étroite relation avec l'état de l'endomètre. Par conséquent, il informe de la réceptivité de ce dernier lors de la biopsie endométriale.
- Endomètre non réceptif : la possibilité de vitrifier les embryons et de les transférer lorsque l'endomètre est plus réceptif doit être envisagée.
- Endomètre réceptif : le moment idéal pour le transfert d'embryons.
Éclosion assistée
L'éclosion assistée ou assisted hatching consiste à réaliser un petit orifice dans la zone pellucide de l'embryon pour faciliter son expulsion lorsqu'il s'est élargi.
Ce résultat est efficace pour permettre l'implantation des embryons dans une zone pellucide trop épaisse ou allongée (la ZP s'allonge provoquant l'aplatissement de l'ovule).
Don d'ovocytes
Le don d'ovocytes reste la meilleure option face à des échecs d'implantation répétés lorsque les embryons sont transférés dans un utérus et un endomètre normaux.
On a observé une augmentation du taux d'implantation chez le type de patientes qui ont recours au don d'ovocytes pour obtenir des embryons de meilleure qualité.
Les embryons produits en laboratoire à partir d'ovules de jeunes donneuses saines sont généralement de bonne qualité. C'est pourquoi la FIV avec des ovules de donneurs a un taux de réussite élevé, bien qu'il soit également important de tenir compte des caractéristiques de l'endomètre de la femme réceptrice au moment du transfert d'embryon.
D'autre part, si un facteur masculin grave est diagnostiqué chez l'homme, cela peut également influencer l'implantation de l'embryon. Par conséquent, dans ces cas, il serait nécessaire de recourir à une FIV avec don de sperme.
Gestation pour autrui (GPA)
Après plusieurs échecs de FIV sans aucune raison apparente, la dernière option est d'avoir recours à la gestation pour autrui. La patiente peut employer ses propres ovules, si les embryons lors des FIV antérieures étaient de bonne qualité.
Cependant, la maternité de substitution n'est pas autorisée en France. Il sera donc nécessaire pour les patients qui le souhaitent de se rendre dans les pays où la maternité de substitution est prévue par leur législation.
Facteurs liés au mode de vie
L’environnement, l’hygiène de vie et les modes de consommation viennent aussi impacter la qualité des gamètes des femmes ET des hommes. Le tabagisme actif est un des facteurs majeurs de mauvais développement embryonnaire, tout comme la mauvaise hygiène de vie générale. La bonne nouvelle, ici, c’est que ces atteintes de votre mode de vie sont réversibles !
Importance du soutien psychologique
Beaucoup de patientes ressentent une tentative ratée de transfert comme une fausse couche, et ressentent une perte et du chagrin. Il est important de prendre du temps pour soi, et pour assimiler cet échec.
L'expérience vécue n'est en aucun cas une perte de temps car elle sert à faire des ajustements pour le prochain cycle de FIV et à comprendre pourquoi elle a échoué.
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