L'exposition aux rayonnements ionisants pendant la grossesse est une source d'inquiétude légitime pour les futurs parents et les professionnels de la santé. Cet article vise à fournir une information claire et structurée sur les risques potentiels pour l'embryon et le fœtus, les précautions à prendre lors d'examens médicaux, et les alternatives d'imagerie disponibles.
Risques des Rayonnements Ionisants pendant la Grossesse
Sensibilité de l'Embryon et du Fœtus
L'embryon et le fœtus sont particulièrement sensibles aux rayonnements ionisants en raison du renouvellement rapide des cellules et des mécanismes complexes de développement de l’organisme. Les effets de l’irradiation peuvent être plus variés, plus prononcés et survenir pour des doses plus faibles que chez l'adulte.
Périodes de Vulnérabilité
La sensibilité aux rayonnements varie selon le stade de la grossesse. L’Agence fédérale de contrôle nucléaire belge explique que lors des premières semaines de grossesse, les cellules fœtales sont en pleine division et donc très sensibles aux rayonnements. La sensibilité de I'embryon est maximale durant le premier trimestre, période de formation des organes (l'organogenèse). Elle l'est un peu moins au cours du 2ème trimestre et encore moins au cours du 3ème trimestre.
- Pendant les dix premiers jours après la fécondation: Une irradiation importante peut entraîner la mort in utero de l'embryon.
- De la semaine 3 à la semaine 10 (organogenèse): L'irradiation peut perturber la prolifération et la migration cellulaire, entraînant des retards de croissance et des malformations congénitales, surtout au niveau du système nerveux central. Ceci a pu être constaté sur certaines grossesses de survivantes d’Hiroshima.
- Après la 8e semaine et avant la 25e semaine de grossesse: Les études chez l’homme n’ont pas fait apparaître de risque radiologique pour le développement cérébral du fœtus.
Types de Risques
Les radiographies sont généralement contre-indiquées pendant la grossesse en raison du risque de malformations chez l'enfant à naître et, à long terme, de l'induction de cancer.
- Effets tératogènes: Les effets malformatifs dépendent du moment de l'exposition durant la grossesse et de la dose absorbée par le bébé.
- Risque de cancer: Les études épidémiologiques indiquent que le risque de cancer après une exposition fœtale aux rayonnements est similaire à celui résultant d’une exposition pendant la petite enfance.
Précautions et Alternatives
Nécessité Médicale et Protection
Seul votre médecin peut décider de la pertinence d'un examen radiologique durant votre grossesse. Certains examens diagnostics sont en effet justifiés médicalement. Le risque induit par l'absence de diagnostic est alors supérieur au risque induit par l'exposition aux rayonnements ionisants.
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- Examens à faible risque: Les examens où le fœtus est à distance de la région explorée (crâne, thorax, extrémités) peuvent être réalisés sans risque. C’est ce que souligne notamment une publication du Centre intégré de santé et de services sociaux de Chaudière-Appalaches au Québec : « L’utilisation des rayons X pendant la grossesse peut comporter certains risques lorsque le rayonnement est dirigé entre le diaphragme (muscle entre le poumon et l’abdomen) et les genoux. Pour tous les autres examens situés en dehors de cette zone, il n’y a aucun risque. »
- Protection: Il est possible d'utiliser un tablier de plomb pour protéger le thorax et le ventre.
Alternatives à la Radiographie
L’imagerie anténatale a bénéficié des progrès réalisés dans les autres domaines de l’imagerie.
- Échographie: L’échographie reste la technique de référence pour les examens de dépistage.
- IRM (Imagerie par Résonance Magnétique): L’IRM s’est imposée comme examen complémentaire dans le diagnostic des malformations cérébrales et extra-cérébrales. L'IRM peut être utilisée pour limiter les effets de l'irradiation sur le fœtus en cas de pathologie maternelle nécessitant un acte de radiologie. Celle-ci est jugée sans risque pour le fœtus surtout au 2e et 3e trimestre de grossesse.
La "règle des 10 jours"
La "règle des 10 jours" a été introduite par la CIPR pour les femmes en âge de procréer. Elle stipule que "autant que possible, les examens radiologiques devraient être réalisés dans les 10 premiers jours du cycle". Initialement cette règle était fixée à 14 jours, mais elle a été réduite à 10 afin de tenir compte de la variabilité de la durée du cycle chez la femme.
La "règle des 28 jours"
Il a été suggéré d'abandonner la "règle des 10 jours" au profit d'une "règle des 28 jours". Cela signifie qu'un examen radiologique, dès lors qu'il est justifié, peut être réalisé à n'importe quel moment du cycle en l'absence de retard menstruel. L'attention est alors reportée sur ce retard et l'éventualité d'une grossesse, la femme étant considérée comme enceinte en l'absence de preuve du contraire.
Interruption de grossesse
Selon la CIPR 84, le risque induit par une dose fœtale inférieure à 100 mGy ne justifie pas une interruption de grossesse. La question de l'interruption de grossesse est indubitablement traitée différemment selon le pays concerné. L'éthique personnelle, la morale et les croyances religieuses, voire la soumission à des lois ou des règles au niveau local ou national, compliquent d'autant la prise de décision.
Grossesse et Travail en Milieu Radiologique
Législation et Recommandations
Le travail des femmes enceintes soumises à des travaux exposant à des rayonnements ionisants relève de certaines dispositions du code du travail art. D.4152-4 à D.4152-6). De plus, l’exposition au fœtus entre la déclaration de grossesse et l’accouchement doit être inférieure à 1 mGy. Cette valeur correspond à la limite annuelle pour le public auquel le fœtus est assimilé.
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Options pour la Travailleuse Enceinte
Quand la grossesse d'une travailleuse est connue, 3 options sont communément appliquées en milieu médical :
1) pas de modifications des attributions ;2) modification du poste vers un lieu où le niveau d'exposition est plus faible ;3) affectation à un emploi où le risque d'exposition est nul.
La limite de dose au fœtus recommandée n'est pas directement comparable à la dose mesurée par le dosimètre personnel. En radiologie, celui-ci surestime la dose fœtale d'un facteur 10 ou plus.
Examens de Médecine Nucléaire et Grossesse
Risques et Précautions
Les examens de médecine nucléaire sont-ils autorisés durant la grossesse ? Oui. La présence de radionucléides dans le corps de la mère participe à l'exposition du fœtus. L'irradiation du fœtus provient de l'irradiation externe du fait de la présence de radioactivité dans les tissus et organes de la mère ainsi que, parfois, du passage du médicament radiopharmaceutique à travers la barrière placentaire et de sa distribution dans le corps du fœtus.
L'utilisation d'activités administrées plus faibles et de temps d'acquisition plus longs permet de réduire la dose au fœtus. Ceci est possible si la patiente n'est pas trop nauséeuse et peut rester immobile. Dans le cas des médicaments radiopharmaceutiques rapidement éliminés par les reins de la mère, la vessie représente un réservoir qui va être la principale source d'irradiation externe du fœtus. Après administration de ce type de produits, une hydratation importante et des mictions fréquentes de la mère doivent être recommandées.
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Contre-indications et Alternatives
Par principe, une femme enceinte ne doit pas être traitée avec des produits radioactifs sauf si cette thérapie peut lui sauver la vie : dans des cas extrêmement rares, la dose et le risque potentiels au fœtus doivent être évalués et communiqués à la patiente et à son médecin référent. La thérapie à l'iode est hautement contre-indiquée chez la patiente enceinte.
Allaitement et Médecine Nucléaire
Des interrogations sur l'opportunité d'être enceinte après un examen ou un traitement de médecine nucléaire peuvent survenir. La CIPR recommande de reporter le début de grossesse éventuel jusqu'à ce que la dose résiduelle au fœtus apportée par le médicament radiopharmaceutique soit inférieure à 1 mGy.
Il est fréquemment demandé aux femmes d'indiquer si elles sont en cours d'allaitement, puisque certains médicaments radiopharmaceutiques peuvent être transférés à l'enfant via le lait maternel. L'interruption de l'allaitement pendant une période à définir en fonction du médicament radiopharmaceutique est recommandée pour certains examens de médecine nucléaire.
Radiologie Dentaire et Grossesse
Risques et Précautions
En réalité, l’exposition du fœtus serait de 0,004 rads pour une radiographie du crâne est de 0,00001 rads pour un bilan dentaire rétro-alvéolaire réalisé sous protection par un tablier plombé. Pour un cliché rétroalvéolaire la dose délivrée (50 mgrays) serait 500 fois inférieure à la dose limite et la dose pour une radiographie panoramique serait 50 fois inférieure (1).
Toutefois, par mesure de sécurité, la prise de clichés radiographiques n’est justifiée chez la femme enceinte que lorsqu’elle est absolument nécessaire au diagnostic ou au traitement notamment en cas d’urgence (pulpite dentaire aigue, parodontite apicale aigue débutante, installée, abcédée, cellulite). De plus, les clichés sont obligatoirement réalisés sous protection par un tablier plombé.
Anesthésie et Grossesse
Bien que l’on n’ait décrit aucun effet tératogène des anesthésiques et que la dose toxique d’analgésique soit nettement supérieure aux doses administrées lors des traitements dentaires, le choix se portera sur les molécules les moins toxiques. L'articaine est la molécule la moins toxique pour le foetus, en raison de son faible taux de passage placentaire (< 25 %) ; ce qui en fait la molécule de choix chez la femme enceinte.
Les vasoconstricteurs sont autorisés chez la femme enceinte, pour diminuer la quantité de solution injectée et réduire la toxicité des molécules anesthésiques. Toutefois, l’emploi de vasoconstricteur, pourrait s’accompagner d’une réduction du flux sanguin utérin déclenchant des contractions utérines qui restent, cependant, proches des contractions utérines physiologiques.
Traitements Dentaires et Trimestres de Grossesse
Durant les 3 premiers mois (période d’organogenèse), la susceptibilité de l’embryon est accrue aux influences tératogènes et au risque d’avortement (1 grossesse sur 5 se termine en avortement spontané). Il est donc préférable de limiter toute intervention à ce stade, d’autant plus que la femme enceinte est sujette aux nausées, malaises et présente souvent une fatigue intense.
Cette période est la plus appropriée pour réaliser les soins car le fœtus s’est développé et la patiente est en meilleure condition. Il en est de même pour les traitements endodontiques qui ne seront envisagés que s’il s’agit d’urgences.
Dans la 1ère partie de ce dernier trimestre, les soins dentaires essentiellement restaurateurs peuvent encore être envisagés. Toutefois, le risque d’accouchement prématuré devient élevé au cours des 2 derniers mois de la grossesse (13). On évitera donc d’intervenir passé 7 mois et demi sauf en cas d’urgence, d’autant plus qu’à partir de ce stade il y a des risques de compression de la veine cave inférieure par l’utérus gravide.
Médicaments et Grossesse
Les médications employées durant la grossesse ont été classées, en 5 catégories, par FDA (Food and Drug Administration en 2001)(21) selon leur risque tératogène :
- Catégorie A: comprend les médications et substances testées à travers des études controlées sur les femmes enceintes ayant démontré l’absence de risque pour le foetus.
- Catégorie B: comprend les médications et substances testées à travers : - des études réalisées sur des animaux ayant démontré l’absence de risque pour le foetus animal avec absence d’études sur les humains pour le confirmer ; - ou bien des produits associés à un risque pour le foetus animal alors que des études controlées sur les femmes enceintes ont démontré l’absence de risque pour le foetus humain.
- Catégorie C: comprend les médications et substances associées à un risque tératogène ou toxique pour le foetus démontré à travers des études réalisées sur des animaux sans études controlées sur les femmes enceintes ; - ou bien des produits pour lesquels il n’existe pas d’études ni sur les femmes enceintes ni sur les animaux.
- Catégorie D: substances associées à un risque pour le foetus, mais qui constituent le seul traitement possible dans certaines situations cliniques qui peuvent justifier leur emploi durant la grossesse.
- Catégorie X: comprend les médications et substances associées à un risque d’altérations pour le foetus démontré à travers des études réalisées sur des animaux ou les humains ; ce risque étant supérieur à n’importe quel bénéfice ce qui contre-indique leur emploi quelle que soit la situation clinique.
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