La grossesse est une période de transformation physiologique importante pour la femme. Si la plupart des grossesses se déroulent sans complications, certaines pathologies spécifiques peuvent survenir, nécessitant une attention médicale particulière. Parmi celles-ci, la prééclampsie est une complication obstétricale fréquente qui peut engager le pronostic vital de la mère et du fœtus. Une manifestation particulière de cette pathologie est la douleur épigastrique intense, souvent décrite comme une "barre" douloureuse, qui peut être un signe avant-coureur de complications graves. Cet article vise à explorer les causes de ces douleurs, en particulier dans le contexte de la prééclampsie et de l'éclampsie, et à fournir des informations essentielles pour une prise en charge rapide et efficace.
Introduction à la Prééclampsie et à l'Éclampsie
La prééclampsie, autrefois appelée toxémie gravidique, est une pathologie exclusivement obstétricale qui touche environ 5 % des grossesses. Elle se caractérise par une hypertension artérielle (tension artérielle supérieure à 140/90 mmHg après la 20e semaine d'aménorrhée) et la présence de protéines dans les urines (protéinurie). L'élément déclencheur de la prééclampsie est un dysfonctionnement du placenta, l'organe qui assure les échanges entre la mère et le fœtus. En cas de prééclampsie, le placenta se développe anormalement et fonctionne mal, notamment en raison d'une mauvaise vascularisation.
L'éclampsie est une complication grave de la prééclampsie, caractérisée par des crises convulsives généralisées chez la mère, en dehors de tout contexte d'épilepsie. Elle peut survenir pendant la grossesse, en fin de grossesse ou même après l'accouchement.
Physiopathologie de la Prééclampsie et Douleurs Épigastriques
La physiopathologie de la prééclampsie est complexe et multifactorielle. Elle implique une dysfonction endothéliale, c'est-à-dire une atteinte de la couche interne des vaisseaux sanguins maternels, limitant l'adaptation vasculaire du placenta au cours de la grossesse. Cette dysfonction endothéliale peut évoluer vers une microangiopathie thrombotique (MAT), le plus souvent dans le territoire vasculaire hépatique.
La douleur épigastrique en barre, souvent décrite par les patientes, est une conséquence de la mise en tension de la capsule de Glisson, l'enveloppe fibreuse du foie. Cette tension est due à la dysfonction endothéliale et à la microangiopathie thrombotique qui affectent le foie.
Lire aussi: Solutions pour les douleurs ligamentaires
D'autres mécanismes peuvent également contribuer aux douleurs épigastriques pendant la grossesse, notamment :
- La prise de poids excessive et l'apparition d'œdèmes : Ces phénomènes sont liés à une baisse de la pression oncotique plasmatique secondaire à la protéinurie et à une augmentation de la perméabilité vasculaire.
- La pression de l'utérus gravide sur les organes abdominaux : Au fur et à mesure que l'utérus grandit, il exerce une pression sur l'estomac, l'intestin et le diaphragme, ce qui peut provoquer des douleurs et des gênes.
- Les troubles digestifs : La grossesse peut entraîner des ballonnements, des gaz, une constipation et une digestion plus lente, ce qui peut également causer des douleurs abdominales supérieures.
Diagnostic Différentiel des Douleurs Épigastriques
Il est important de distinguer les douleurs épigastriques liées à la prééclampsie et à l'éclampsie des autres causes possibles de douleurs abdominales supérieures pendant la grossesse. Parmi les diagnostics différentiels à considérer, on peut citer :
- Les causes digestives : Reflux gastro-œsophagien, gastrite, ulcère, colique hépatique.
- Les causes musculaires et ligamentaires : Douleurs liées à l'étirement des ligaments qui soutiennent l'utérus.
- Les causes obstétricales : Contractions utérines précoces, hématome rétroplacentaire.
- Les causes infectieuses : Infection urinaire, pyélonéphrite, hépatite.
Signes d'Alerte et Critères de Gravité
Certains signes cliniques doivent alerter et faire suspecter une prééclampsie sévère ou une éclampsie. Ces signes incluent :
- Hypertension artérielle sévère : Pression artérielle ≥ 160/110 mmHg.
- Douleurs épigastriques intenses en barre ou en hypochondre droit.
- Céphalées persistantes.
- Troubles visuels : Phosphènes, acouphènes, vision floue.
- Réflexes ostéotendineux vifs, polycinétiques et/ou diffusés.
- Oligurie : Diminution de la quantité d'urine.
- Œdème pulmonaire.
- Thrombocytopénie : Baisse du nombre de plaquettes sanguines.
- Atteinte hépatique : Élévation des enzymes hépatiques.
- Insuffisance rénale : Élévation de la créatininémie.
- Crise d'éclampsie : Crise convulsive généralisée.
Complications de la Prééclampsie et de l'Éclampsie
La prééclampsie et l'éclampsie peuvent entraîner de nombreuses complications graves pour la mère et le fœtus.
Complications Maternelles
- Eclampsie : Crises convulsives généralisées pouvant entraîner des lésions cérébrales, un coma et même le décès.
- Syndrome HELLP : Hémolyse, élévation des enzymes hépatiques et thrombocytopénie. Ce syndrome peut provoquer un hématome autour du foie, faisant ressentir des douleurs à l'abdomen, sous les côtes droites.
- Hématome sous-capsulaire du foie : Complication rare mais potentiellement mortelle, caractérisée par une hémorragie dans le foie.
- Hématome rétroplacentaire (HRP) : Décollement prématuré du placenta, entraînant une interruption des échanges materno-fœtaux et pouvant provoquer une mort fœtale in utero et une coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) chez la mère.
- Œdème aigu pulmonaire : Accumulation de liquide dans les poumons, entraînant une insuffisance respiratoire.
- Insuffisance rénale aiguë.
- Accident vasculaire cérébral (AVC).
- Décès maternel.
Complications Fœtales
- Retard de croissance intra-utérin (RCIU) : Le fœtus ne grandit pas normalement à l'intérieur de l'utérus.
- Prématurité : Accouchement avant 37 semaines d'aménorrhée.
- Souffrance fœtale aiguë.
- Mort fœtale in utero.
- Infirmité motrice cérébrale (paralysie cérébrale) : Séquelles neurologiques liées à une asphyxie fœtale.
Prise en Charge et Traitement
La prise en charge de la prééclampsie et de l'éclampsie est une urgence obstétricale qui nécessite une hospitalisation immédiate dans une maternité dotée d'un équipement permettant la prise en charge de la mère et de l'enfant. L'objectif principal est de stabiliser l'état de la mère, de surveiller attentivement le fœtus et de prolonger la grossesse le plus longtemps possible, tout en minimisant les risques pour la mère et l'enfant.
Lire aussi: Douleurs et FIV : Que faire ?
Mesures Générales
- Surveillance maternelle continue : Mesure de la pression artérielle, du pouls, de la fréquence respiratoire, de la diurèse et recherche de signes de complications.
- Surveillance fœtale continue : Monitoring du rythme cardiaque fœtal, échographies de croissance et doppler ombilical et cérébral.
- Repos : Le repos est un élément très important dans la prise en charge.
- Corticothérapie : Administration de corticostéroïdes pour accélérer la maturation pulmonaire fœtale si le terme est inférieur à 34 semaines d'aménorrhée.
Traitement Médicamenteux
- Antihypertenseurs : Administration d'antihypertenseurs pour contrôler la pression artérielle maternelle. Les antihypertenseurs recommandés en cas de prééclampsie et utilisables par voie veineuse sont le labétalol (alpha/bêtabloquant), la nicardipine (inhibiteur calcique de type dihydropyridine) et l'urapidil (alphabloquant).
- Sulfate de magnésium : Administration de sulfate de magnésium par voie intraveineuse pour prévenir la survenue d'une éclampsie (prévention primaire) et pour prévenir les récidives en cas de crise d'éclampsie (prévention secondaire).
Accouchement
L'accouchement est le seul traitement curatif de la prééclampsie et de l'éclampsie. La décision du moment et du mode d'accouchement dépend de la sévérité de la prééclampsie, de l'âge gestationnel et de l'état de la mère et du fœtus.
- Prééclampsie non sévère : En l'absence de signes de gravité, une attitude expectative est indiquée jusqu'à 37 semaines d'aménorrhée.
- Prééclampsie sévère après 34 semaines d'aménorrhée : Il est recommandé de provoquer la naissance par déclenchement ou césarienne selon le score de Bishop et l'urgence.
- Prééclampsie sévère entre 24 et 34 semaines d'aménorrhée : Le plus souvent, la poursuite de la grossesse est justifiée sous surveillance médicale pendant 36 à 48 heures afin de permettre la maturation pulmonaire fœtale par corticothérapie, le but étant d'atteindre le terme de 34 semaines.
- Urgence majeure : En cas d'urgence majeure (anomalies sévères du rythme cardiaque fœtal, hématome rétroplacentaire, syndrome HELLP avec thrombopénie, troubles de coagulation, crise d'éclampsie ou hypertension artérielle sévère ne pouvant pas être contrôlée par un traitement intraveineux), il faut effectuer une extraction fœtale sans délai, mais seulement après stabilisation de la patiente.
Suivi Post-Partum
Le risque de complication de la prééclampsie persiste en post-partum et impose la poursuite du traitement antihypertenseur ainsi qu'une surveillance en hospitalisation. La prééclampsie augmente le risque thromboembolique en post-partum. Une consultation post-partum est systématiquement proposée pour toute grossesse, entre 6 et 8 semaines. En raison du risque élevé de développer une hypertension artérielle chronique à moyen terme et du risque accru de complications cardiovasculaires à long terme, il est recommandé d'informer les femmes ayant présenté une prééclampsie de la nécessité d'un suivi médical pour surveiller la pression artérielle et prendre en charge de possibles autres facteurs de risque cardiovasculaire.
Prévention de la Prééclampsie
Chez les femmes avec un antécédent de prééclampsie, il est recommandé d'initier un traitement par aspirine à faible dose (100 à 160 mg/j, le soir) en début de grossesse (avant 20 SA) et de l'arrêter à partir de 36 SA.
Lire aussi: Guide complet : arrêt de l'allaitement et soulagement de la douleur
tags: #douleurs #épigastriques #intenses #dite #barre #éclampsique